急脑卒中急诊救治.ppt

急性脑卒中急诊救治,中国缺血性脑血管病防治指南2010AHA心肺复苏与心血管急救指南2005AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南2007AHA和ASA成人自发性脑内出血治疗指南2007ASA短暂性脑缺血发作治疗指南2006ESO缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南2008英国急性卒中和短暂性脑缺血发作诊断与初始治疗指南2008首都医科大学宣武医院急诊科秦俭,急性脑卒中的急诊救治,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南脑卒中生存链,迅速的EMS急救服务派遣,迅速的EMS系统转运，并事先通知接诊医院,迅速的院内诊断和治疗,迅速识别脑卒中警报征象，及时作出反应(译者：呼叫),卒中急救流程,NINDS时段目标：急救到达0分钟急救到达10分钟急救到达25分钟45分钟60分钟,2.EMS评估和及时反应,4.卒中小组或会诊评估(完成CT扫描),1.院前-确认可能脑卒中的体征,5.确认是否有脑出血（CT读片）,3.急诊科-即刻总体评估和急救,6.无出血-可能为缺血卒中,7.有出血，专科会诊，手术？,8.是否可以溶栓？,10.是！溶栓知情交待-溶栓,9.否，给阿司匹林,11.开始卒中常规治疗,急性脑卒中的急诊救治2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,1.确认可能脑卒中的体征-院前,现场或电话通讯会诊注意:脑卒中的体征和症状可以很轻微的脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状一旦认为可能脑卒中,立即呼救,突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧；突然意识混淆，说话或理解困难，突然单眼或双眼视物模糊，突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失，原因不明的突然剧烈头痛,0分钟,急性脑卒中的急诊救治2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,2.严格的EMS评估和及时作出反应*第1，2步应在10分钟内完成,开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧进行院前脑卒中评估(推荐2种量表)确认患者尚属正常的最后时间运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单元的中心，带目击者，家属或保姆随行预先通知接诊医院在可能的情况下检测血糖,关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,表1Cincinnati院前脑卒中计分说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72,面瘫(请病人呲牙或微笑)正常两侧面部运动对称异常一侧面部运动不如对侧好上肢下垂(患者闭眼后向前伸直10秒)正常双上肢运动等同或双上肢平举完全不动(其他体征，如旋前肌下垂也有助判断)异常一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂言语异常(请患者说“你不能教一只老狗新戏法”)正常患者言语流利而且用词准确异常患者吐词不清，用词错误，或不能言语,关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,表2LOSANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS)用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病。若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病人。若各项为“否”，按常规治疗流程进行。说明：93脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93)，97LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性97)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。,项目是未知否1年龄45岁2无癫痫发作或癫痫意识不清病史?3发病时间120mmHg时,应给予降压治疗;一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在180/110mmHg以下,但不应低于160/100mmHg。,中国缺血性卒中指南（2010）,准备溶栓者，血压控制在180/100mmHg以下。缺血性脑卒中后24小时内血压升高患者应谨慎处理。先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐等情况如血压持续升高200mmHg/110mmHg或伴有心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物，缓慢降压正在服用降压药者病情平稳，可于卒中24小时后开始恢复用降压药物。,急性缺血性卒中高血压的处理办法2007年成人缺血性卒中早期治疗指南,患者适于静脉r-tPA或其他急性再灌注治疗的指征血压水平收缩压185mmHg或舒张压110mmHg拉贝洛尔1020mg，IV，12min注完，可以重复一次；或硝酸甘油贴膜12英寸；或尼卡地平静脉滴注，5mg/h，滴速每隔515min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h；当达到目标血压值，减少到3mg/h如果血压没有下降并且仍然185/110mmHg，不要给予r-tPA。r-tPA或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理；治疗中每15min测一次血压，治疗后继续如此监测2h，再按照每30min测一次监测6h，然后按照每小时测一次监测16h血压水平收缩压180230mmHg或舒张压105120mmHg拉贝洛尔10mg，IV，12min注完，可以每1020min重复一次，最大剂量300mg；或拉贝洛尔10mg，IV，继以静脉滴注28mg/min收缩压230mmHg或舒张压121140mmHg拉贝洛尔10mg，IV，12min注完，可以每1020min重复一次，最大剂量300mg；或拉贝洛尔10mg，IV，继以静脉滴注28mg/min；或尼卡地平静脉滴注，5mg/h，滴速每隔5min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h，直到达到目标效果；如果血压得不到控制，考虑硝普钠,自发性脑内出血血压升高时的治疗建议2007年成人自发性脑内出血治疗指南,（1）如果收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降压，血压的监测频率为每5分钟一次（2）如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压6080mmHg（3）如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），每隔15min做一次临床复查,自发性脑内出血血压升高时的治疗建议2007年成人自发性脑内出血治疗指南,脑内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药注：NA：不适用；*：因为有可能突然血压降低，依那普利的首次剂量应为0.625mg,降低血压的顾虑,组织供血不足（灌注不足！）药物作用的“窃血现象”扩血管药加重颅内压增高心率加快，氧耗增加降压药物的其他副作用主要的顾虑是：脑、心、肾加重神经功能损伤！,理想的降压药,降压作用快速而稳定容易调节用量个体差异小不增高颅内压不加快心率不增加心脏和机体氧消耗量不抑制心脏增加（至少不降低）脏器供血不引起体位性低血压容易过渡到口服降压药治疗没有额外的副作用,常用静脉降压药物的特点,CHEST.118.1;July,2000,降低颅压,保持良好的体位以避免静脉压迫；头抬高20-30；避免静脉内输入低渗溶液；维持正常体温；维持正常血容量，（以上对于降低颅压都是有利的）对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分钟静脉点滴，每日4-6次。也可以使用强利尿剂，如速尿40-60mg/次；对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低颅压。,血糖控制,有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖。,体温控制,体温37.5应予治疗。（382010）高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率。诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用。目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中。,其他支持治疗,病人的监护包括生命体征监护、气道支持、给氧、通气及营养支持。一般卒中病人需要每小时给75100ml生理盐水以维持正常血容量。对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物治疗，如安定5mg静脉注射，应注意其呼吸抑制作用；不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽搐后给抗惊厥药物防止复发。,急诊处理流程,疑似脑卒中,生命体征评估,抢救,生命体征不稳,生命体征平稳,脑CT/MRI扫描,确诊脑卒中,缺血性卒中发病1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg。妊娠。不合作。,脑梗死的治疗-溶栓治疗,溶栓药物治疗方法尿激酶：100万IU-150万IU，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min。r-tPA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。,脑梗死的治疗-溶栓治疗,溶栓治疗时的注意事项将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。,脑梗死的治疗-溶栓治疗,溶栓治疗时的注意事项血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻滞剂如拉贝洛尔、-受体阻滞剂如压宁定等。如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。,脑梗死的治疗-溶栓治疗,溶栓治疗时的注意事项静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75100mg/d。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。,2005中国脑血管病防治指南脑梗死的治疗-溶栓治疗,建议：对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可考虑进行动脉内溶栓治疗研究。基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。,中国缺血性脑血管病防治指南2010关于溶栓治疗的推荐意见,推荐意见：1）发病3h内（，A）和34.5h（，B）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注th，用药24h内应严密监护（，A）。2）发病6h内，如不能使用rtPA可考虑尿激酶，应根据适应证严格选择。方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护（，B）。3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐研究以外使用（，C）。4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者，经严格选择可在有条件的医院进行动脉溶栓（，B）。5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者，经严格选择可在有条件的单位进行动脉溶栓（，C）。6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（，B）。,2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南早期诊断:脑及血管影像,一级建议:在开始任何特殊治疗前行脑部影像学检查;建议对多数患者行CT检查以利于急诊治疗的决策;脑CT或MRI等影像应由专业医师进行解读;动脉高密度征等CT征象与卒中预后较差相关;多模式CT和MRI可提供额外信息帮助诊断。二级建议:无足够证据表明,除出血外的CT征象(包括缺血范围超过1/3半球面积)可妨碍发病3小时内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗;动脉内药物溶栓、手术治疗或血管内介入治疗前必须先行血管影像学检测。三级建议:不能因多模式影像学检查而延误卒中的急诊治疗;不能因血管影像学检查延误3小时时间窗内急性缺血性卒中的治疗。,2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南整体支持治疗和急性并发症的处理,一级建议:对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻者应给予气道支持和辅助通气;缺氧者应吸氧;发热者应明确原因并给予降温,乙酰氨基酚类药物具有温和降温作用,但能否改善神经系统预后还未知;至少在卒中后24h内进行心电监护,及时发现房颤及其他严重的心律失常,以便及时干预;卒中早期对高血压的控制尚存争议,很多患者在24小时内有血压自发性下降的趋势,在确凿证据出现前,应小心控制动脉高血压。对有其他治疗适应证的高血压患者,应严格控制血压;,2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南整体支持治疗和急性并发症的处理,一级建议:对适合溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使血压控制在185mmHg/110mmHg,并在溶栓后至少24小时内将血压平稳控制在180mmHg/105mmHg水平以下。由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血压的患者不宜进行静脉rtPA溶栓;在新证据出现前,目前一致认为,血管再通治疗后应遵循以前的指南对血压进行管理;对血压急剧升高者应积极治疗,目标为24小时内血压降低15%,一般认为,当收缩压220mmHg或平均血压120mmHg时,应给予降压治疗;低血压者应积极寻找病因,可给予NS纠正低血容量、纠正心律失常以提高心脏输出量;合并低血糖时应纠正至正常水平,同时避免血糖水平过高。,2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南整体支持治疗和急性并发症的处理,二级建议:降压治疗中对药物的选择尚无相关证据,指南中建议的药物和剂量是基于专家共识制定的;一项临床研究显示卒中24小时内开始降压治疗是相对安全的,故对于无禁忌证、既往患有高血压且神经系统稳定的患者可在卒中后24小时开始降压治疗;有证据显示卒中后24小时内持续高血糖(140mg/dl)者预后较差,应严格降糖,当血糖140185mg/dl时,即应开始胰岛素治疗;三级建议:无低氧血症者不需给氧;除继发于空气栓塞的卒中外,不建议高压氧治疗;诱导性低温治疗缺血性卒中的作用尚证据不足。,2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南静脉内溶栓,一级建议:对适宜接受静脉内rtPA治疗者于起病3小时内给予rtPA0.9mg/kg,最大剂量90mg;除出血并发症外,应意识到血管性水肿可导致部分性气道阻塞。二级建议:开始rtPA治疗前评价血压的稳定性;同时发生癫痫者,只要医师确信神经功能障碍继发于卒中,仍可能适合rtPA治疗。三级建议:不建议静脉内给予链激酶进行溶栓;不建议在临床试验之外的场所进行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他静脉溶栓药物的治疗。,2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南动脉内溶栓,一级建议:大脑中动脉闭塞70mmHg（a类，证据水平B）。（2）有证据表明，卒中后最初24h内持续高血糖（140mg/dl）预示结局不良。因此人们普遍认同，急性卒中的高血糖应当治疗。缺血性卒中指南中建议血糖浓度高时（185mg/dl并可能在140mg/dl时）,可开始胰岛素治疗，与其他急性疾病伴随的高血糖治疗方法相似。在脑内出血中使用这些指南也是合理的。目前进行的研究将阐明卒中后高血糖治疗的准则（a类，证据水平C）。,2007年成人自发性脑内出血治疗指南,初期内科治疗的建议II类（3）在正在进行的脑内出血血压干预的临床试验完成前，医师必须根据目前不完整的证据控制血压。（a，C）。（4）一项II期试验显示，有望在起病后最初34h内使用rFVIIa延缓出血进展。不过，在推荐将其用于临床试验之外的脑内出血患者之前，其有效性和安全性有待III期试验的证实（b，B）。（5）脑叶出血者在发病后立即短期预防性应用抗癫药，可能降低其早期痫性发作的风险（b，C）。,2007成人自发性脑内出血治疗指南手术方法的建议,类（1）小脑出血3cm者，如神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除出血（,B）。类（1）虽然在发病后72h内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能明显减小血块和减少死亡风险，但是再出血更为常见，功能结局没有改善；因此，它的有用性还不能确定（b，B）。（2）尽管理论上吸引人，但用各种机械装置和/或内镜进行的微创血凝块抽吸仍然有待临床试验的进一步检验；所以，目前其有用性还不能确定（b，B）。（3）脑叶血块距离脑表面1cm者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑内出血（b，B）。类（1）不建议在发病96h内用标准开颅术常规清除幕上脑内出血（，A）。,2007成人自发性脑内出血治疗指南,手术时机的建议类目前没有明确的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率。12h内手术清除，特别是用创伤小的方法时，有更多的支持证据。但是在这个时间窗内接受治疗的患者数目太少（b，B）。超早期开颅术可能使再出血的风险加大（b，B）。类用开颅术延期清除出血的作用非常有限。深部出血的昏迷患者，用开颅术清除脑内出血可能使结局更差，不建议采用（，A）。减压性开颅术的建议类由于数据太少，目前还不能评价减压性开颅术在改善脑内出血结局方面的作用（b，C）。,2007成人自发性脑内出血治疗指南,撤离技术支持的建议类在ICH发病24h内，要认真考虑积极全面的治疗，推迟新的DNR医嘱（b，B）。患者发病前有DNR医嘱的，不包含在此建议之内。患者在DNR状态下时，医师和护士仍然要给予患者适当的内外科治疗，只有当患者心肺功能停止时才能执行DNR医嘱。,2007成人自发性脑内出血治疗指南,预防复发性脑内出血的建议类（1）在非急性期内治疗高血压是减少ICH风险最重要的措施，可能对于复发性ICH也是如此（类，证据水平A）。（2）吸烟、过度饮酒和可卡因滥用是脑内出血的危险因素。为预防脑内出血复发，建议停止这些行为（类，证据水平B）,蛛网膜下腔出血,原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言；年发病率为520/10万；常见病因为颅内动脉瘤,其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。,蛛网膜下腔出血,建议：（1）有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。（2）SAH的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等。（3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。,蛛网膜下腔出血,建议：（4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。（5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。（6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。,SummaryofIndicationsandRecommendationsforEndovascularProcedures,SAH.subarachnoidhemorrhage;LOE,levelofevidence;AVM,arteriovenousmalformation.,SummaryofIndicationsandRecommendationsforEndovascularProcedures,辛辛那提院前卒中量表,洛杉矶院前卒中筛查,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS),美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS),美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS),美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS),美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS),美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS),