大小肠疾病影像诊断.ppt

肠结核（Tuberculosisofthesmallintestine）,结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染，常继发于肺结核，常与腹膜结核、肠系膜淋巴结结核并存。多见于青少年，40岁以下者占90，女多于男。好发回盲部，占胃肠道的6080，其次是十二指肠、回肠、空肠。钡餐检查为重要诊断方法。,概述,感染途径,经口摄入血行播散直接侵犯,病理改变,1、溃疡型：机体过敏反应强，出现干酪性坏死，形成溃疡，病变易侵及浆膜而导致粘连、瘘管、穿孔及脓肿形成。纤维组织增生可出现肠腔变形、狭窄。2、增殖型：反应弱，首先累及盲肠。以肉芽组织增生为主。肠壁增厚、肠管狭窄、变形，局部形成肿块。如有腹膜、肠系膜受累，可出现腹膜炎、肠粘连、腹水。,临床表现,起病缓慢，病程较长，常伴全身其他器官结核。常出现右下腹痛（隐痛、钝痛）；如发生梗阻可出现绞痛、腹胀、肠蠕动亢进。排便习惯改变（腹泻与便秘交替）。查体：右下腹肿块-固定、境界不清。并发症：腹膜结核，肺结核，生殖器结核，肠梗阻，肠漏。,X线表现,溃疡型粘膜紊乱、破坏。肠管边缘不规则，有小刺状或锯齿状龛影。管壁增厚，管腔不规则狭窄、变形，形态固定，近端肠管淤积、扩张。肠道动力加快，服钡后25h钡头达乙状结肠，24h完全排空。跳跃征（skipsign）：病变段肠管痉挛、激惹，钡剂充盈不良，呈细线状，其上、下肠管充盈正常。,增殖型,盲肠和升结肠肠腔不规则狭窄、缩短、僵硬。粘膜皱襞粗乱。多发小息肉状或较大的充盈缺损。肠腔狭窄，近端扩张，激惹轻。纤维增生、局部粘连、肠道动力减弱，表现为蠕动减弱，排空延迟，回肠呈郁积现象。如结肠系膜受累，纤维挛缩，可出现盲肠及末端回肠牵拉上移。,肠结核,增殖型肠结核,末段回肠肠结核,肠结核,末段回肠肠结核,CT表现,限局性狭窄，肠壁轻度增厚，轮廓锯齿状，肠袋、皱襞消失、肠腔狭窄、肠袢僵直及肠管缩短，较对称，常引起小肠不全梗阻。病变以回盲部为中心，肠壁轻度增厚，累及范围较长。回盲部及盲升结肠变形较明显，肠管缩短、回盲部明显上移。回盲瓣明显缩窄或增宽。口服造影剂CT扫描，回盲部常不能获得很好充盈，盲升结肠可呈细线状，而横结肠和小肠却能很好充盈，此征象类似钡剂造影检查时的“跳跃征”。,肠腔轮廓不规则，肠腔变窄，肠壁增厚。结肠系膜内散在淋巴结影，无明显融合。,结肠癌(colorectalcarcinoma),结直肠癌为最常见的恶性肿瘤之一，在欧美发病率相当高，在美国，居恶性肿瘤第二位，每年新发病例数为16万例，死亡数为6万例。近年我国有上升趋势。病因不明，与饮食、遗传有关。常继发于肠血吸虫病、息肉和溃疡性结肠炎。50岁以后发病率升高。发病部位：直肠乙状结肠盲肠升、横、降结肠。,概述,临床表现,常见为胃肠道功能不良，如消化不良、胃纳不佳、腹胀和恶心呕吐等。常有贫血、乏力、消瘦，以及便血或腹泻、便秘交替史，肿瘤增生较大时，可扪及腹块。肠管狭窄的浸润型结肠癌易发生肠梗阻。,病理改变,早期结肠癌：癌肿侵及粘膜或粘膜下层，尚未侵及肌层。分三型：隆起型、表浅型、凹陷型、混合型。典型的早期结肠癌为扁平、无蒂的类圆形隆起病灶。结肠双对比造影检查是检测早期结肠癌的关键。,进展期结肠癌：癌组织侵犯超过粘膜下层。大体病理分三型：增生型、浸润型、溃疡型。组织学分类：腺癌（80、粘液癌、胶样癌、乳头状腺癌、类癌、腺鳞癌。,X线表现,早期结肠癌；典型征象为扁平、无蒂、类圆形隆起病灶，基底部可见回缩和结肠腔壁线的缺损和不规则、或呈浅切迹。,进展期结肠癌增生型：向腔内生长的菜花状或息肉状充盈缺损，外缘不规整，境界清楚，局部粘膜皱襞破坏消失。肿块较大引起钡剂通过受阻，可扪及肿块。浸润型：多呈向心性环形狭窄，僵硬，边缘光滑，病变区与正常肠管分界清楚，粘膜皱襞破坏消失，结肠袋消失，常伴有梗阻。,溃疡型：肿瘤生长如扁平碟状，主要表现为腔内不规则龛影，在肠壁一侧可出现半月征，龛影周围有宽狭不一的环堤，有指压迹。,结肠癌,结肠癌,回盲部溃疡型癌,结肠肝曲癌（浸润型）：“果核征”,口服法结肠造影：浸润型（苹果核征）病理：横结肠高分化腺癌,M72Y直肠癌肺转移,CT表现,浆膜与周围脏器受侵：浆膜面模糊、毛糙,肠周脂肪密度增高,其内见索条、小斑片影。肿块累及周围器官：肿块与周围脏器间脂肪间隙模糊或消失,邻近器官浆膜面毛糙、结节状,肿块与之完全融合,致邻近器官或组织内部出现异常肿块,或体积显著增大和密度改变。输尿管受侵时常出现一侧肾盂、输尿管积水。,淋巴结转移：肠上和肠旁淋巴结,肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。肠上淋巴结转移常与原发灶融合。结肠旁淋巴结转移表现为孤立或多发的小结节影，孤立者直径多大于10。淋巴结强化,较大的中心低密度区。肠系膜及系膜根的增大的淋巴结可出现融合。腹膜转移：网膜、系膜脂肪密度增高、模糊,其内可见小结节斑片影,沿两侧结肠旁沟种植最常见。壁层腹膜结节状增厚。晚期病变发展形成网膜饼,出现腹水。,肠梗阻：肠管扩张,管径显著增大,其内可见气液平面,也可完全为液体所充盈,梗阻远端肠管明显塌陷。梗阻段可见以肠管为中心的软组织肿块,增强后肿块有不均匀强化。肠套叠：套叠肠段可表现为分层结构,与其它疾病引起的肠套叠相比,癌肿引起套叠段相对较短,局部轮廓欠规则。,横结肠癌,浸润型,增强扫描,增厚的肠壁强化均匀,肠腔狭窄,环堤与周围肠壁呈斜坡状过渡。,升结肠癌引起肠梗阻,升结肠原发肿块强化较均匀。,升结肠癌,肠腔明显狭窄,肠壁增厚,浆膜面毛糙并见索条影,肿块已穿透浆膜。,升结肠增生型癌。肿块突入肠腔内,与周围肠壁分界清楚,浆膜面光滑。,升结肠癌,累及右肾前筋膜,肠旁淋巴结转移。,结肠容积重建和仿真内窥镜,直肠癌,直肠癌浸润型,直肠癌,T1WI,T2WI,结肠息肉（Polypofcolon）,病因病理,结肠息肉是最常见的良性肿瘤，好发于直肠和乙状结肠。多见于儿童，以2-7岁为最多见。大多属单发，也可多发，息肉广泛累及结肠和小肠称为息肉病，有家族遗传因素，恶变率高。息肉病理上可以是炎性增生，也可以是良性腺瘤。,发现息肉的重要性,息肉增大，其恶变的可能性也增大。2130mm的息肉有半数为恶性。除儿童外，息肉发病率随年龄的增长而增高。60岁以上息肉发病率为1520%。,临床表现,无痛性慢性便血为结肠息肉的特征。便血发生在排便将终了时，量少、色鲜红，覆盖在粪便上，不与其混合。如并发肠套叠出现急腹症表现如果酱样大便。,影像学表现,钡灌肠可见肠腔内轮廓光整的充盈缺损，多发性息肉表现为多个大小不等充盈缺损，带蒂的息肉可显示其长蒂，有一定的活动度。息肉病表现为直肠、乙状结肠及结肠其他部位有大大小小的充盈缺损，在粘膜相上出现无数轮廓光整葡萄状的块影，充满肠腔。,结肠息肉,乙状结肠多发腺瘤性息肉,急腹症,概述急腹症是腹部急性疾患的总称。常见病有：急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染、胆结石、急性胰腺炎、腹部外伤、全腹膜炎、腹腔脓肿、腹主动脉瘤破裂、泌尿系结石、子宫外孕破裂等。某些全身性疾病或其他系统疾病，如血紫质病、低血钾、败血症、脊柱外伤或脊髓疾病也可出现类似急腹症的表现。,检查方法,普通X线检查：透视（胸腹联透）、平片（立卧位双片）主要观察游离气体、胃肠道积气积液。造影检查：可疑胃肠道穿孔，禁用钡剂，可用有机碘水溶液（泛影葡胺）；小肠慢性不全梗阻可用稀钡餐造影。血管造影：血管本身疾病，A-V瘘，血管阻塞、扩张、移位、外溢等。,急腹症影像检查的优选,对于消化道穿孔、肠梗阻等主要用腹部平片检查。近来也主张运用CT进一步进行精细检查，对于显示病因及病变范围更有利。对于腹部脏器炎症、腹部脓肿及实质脏器闭合性损伤主要运用CT检查及超声检查。,腹部异常X线表现,异常液体：升降结肠内移、小肠间隔增宽、肝三角消失、肾脏及腰大肌轮廓消失。肿块：肿瘤、假性囊肿、假肿瘤征与急腹症有关的钙化（1）右上腹钙化灶：胆囊阳性结石、钙胆汁、胆管结石、肝吸虫及肝包虫钙化；（2）右下腹钙化：阑尾结石；（3）左上腹钙化：脾脏脓肿、血肿、动脉瘤（4）其它：肾结石、胰腺结石、椎旁脓肿、腹主动脉钙化。,大量腹水,单侧膈下游离气体,气液腹,膈下游离气体应与膈下含气的透明结构，如间位结肠、胃泡鉴别。膈下游离气体的出现不一定都是胃肠道穿孔，如人工气腹、腹部手术后7天以内、腹部产气杆菌感染、输卵管通气术后、肠气囊肿破裂等可出现膈下游离气体。,间位结肠,肠梗阻,肠梗阻是指肠内容物不能正常运行或通过发生障碍。,肠梗阻的分类-1,一般分为机械性、动力性、血运性三类：机械性肠梗阻：最常见（占80%）动力性肠梗阻：神经反射引起肠壁肌肉功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛。如腹部手术引起的麻痹性肠梗阻或肠郁张。血运性肠梗阻：较少见，为肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹使肠内容物不运行。,肠梗阻的分类-2,按肠壁有无血运障碍可分为：单纯性肠梗阻：只有肠内容物通过受阻，而没有肠管血运障碍。绞窄性肠梗阻：肠管高度膨胀，小血管受压，严重时可导致肠壁坏死、穿孔。,按梗阻部位可分为高位梗阻：空肠上段梗阻低位梗阻：回肠末段和结肠梗阻。按梗阻程度分为完全性和不完全性梗阻。按发展分为急性、慢性梗阻。,肠梗阻X线诊断概述,急性小肠梗阻的原因：肠粘连最为常见。有无肠梗阻：胀气肠袢（卧位片）和气液平面（立位片）。梗阻部位：高位左上腹部；低位胀气肠袢范围增大，阶梯状气液平面数量多，遍布全腹。类型：单纯、绞窄；完全、不完全。,病因：腹部术后粘连；蛔虫团、肠套叠等造影检查可以诊断；CT检查对于显示病因意义较大，尤其是发现胆石、肿瘤；绞窄性肠梗阻可以显示肠系膜血管情况。,单纯性小肠梗阻,病因病理小肠阻塞，梗阻平面以上的小肠扩张而梗阻平面以下的肠腔空虚萎陷。肠腔扩张以邻近梗阻部近段开始并较重，越向上端扩大就越轻。气体和液体潴积在梗阻以上的扩张的肠腔内。梗阻程度严重或梗阻时间长，肠腔内压力大及肠腔扩大明显，则容易使肠壁内的血管受压而造成血供障碍及形成肠壁坏死穿孔。,临床表现,腹部绞痛、呕吐、腹胀、便秘与肛门排气停止。脐周或下腹阵发性或波浪式绞痛，肠蠕动增加。常见腹部膨胀及肠蠕动所致的肠型。一般无腹膜炎症的压痛。肠鸣音明显亢进。,影像学表现：梗阻的确定,肠腔扩张、积气积液，立位片可见高低不平的气液平面呈不连续的阶梯状排列。卧位片可见连续扩张的肠腔，此时能较清晰地观察扩张肠腔的程度及肠腔的粘膜结构，空肠的粘膜皱壁显示为横贯肠腔环状或弹簧状的粘膜皱襞，而回肠相对光滑且往往弯曲聚拢。,影像学表现：梗阻部位的判断,十二指肠梗阻：双泡征。空肠梗阻：扩张肠腔可见环状皱襞，扩张的肠腔位于左中上腹部。立位片只见到较少量的液平面在中腹部范围，而以下未见到充气的肠曲或液平面。回肠中下段的梗阻：立位片上见到高低不等的液平面，骼嵴连线以下亦有液平面存在，透视下常见上下移动的液平面。卧位片可见连续性扩张的空回肠充满腹腔且呈大跨度排列。,影像学表现,单纯性小肠梗阻分为完全性或不完全性。小肠梗阻的远侧肠腔萎陷无气，如果在短时间内复查中均不见结肠有气体存在时，则可诊断是完全性单纯性小肠梗阻。在扩张充气的小肠同时见到结肠有气体存在，且在短时间内复查中结肠气体仍存在，则一般可诊断为不完全性单纯性小肠梗阻。,高位小肠不全梗阻,低位小肠梗阻,低位小肠完全梗阻,腹股沟疝导致的肠梗阻,小肠梗阻（手术病史）,绞窄性小肠梗阻,病因病理一段小肠及系膜受到钳闭、压迫、扭转及牵引造成这段小肠有2个梗阻点，形成闭袢，血运供应障碍使肠壁缺血缺氧，进一步导致瘀血、水肿、渗出及坏死。肠壁的水肿出血造成血液渗入肠腔，排空障碍使肠内容物（包括液体及气体）的积蓄，使近端小肠扩大。狭窄段肠壁的血供障碍使肠肌受累致肠蠕动功能减低或消失，而肠壁及系膜的瘀血外渗会导致腹腔积液。,临床表现,急而剧烈的腹痛呈持续性阵发性加剧。呕吐出现早且为持续性，甚至呕吐或自肛门排出血性液体。腹部有明显压痛、反跳痛，呈局部膨隆状。临床处理后症状体征无改善。,影像学表现,假肿瘤征：闭袢积液。空回肠转位。显著扩大的肠管与长的液气平面。胀气肠袢分布：同心圆状、咖啡豆征、花瓣状、一串香蕉状或梳状排列等。位置固定的肠曲。梗阻近端积气积液：肠胀气及气液平面。结肠直肠无气。短期内（24h）出现腹腔大量积液。,肠梗阻,咖啡豆征,肠梗阻,腹壁疝绞窄性肠梗阻,肠梗阻,麻痹性肠梗阻,常见于腹部术后、腹部炎症、胸腹外伤及感染。大小肠均积气扩张，气液平面。,麻痹性肠梗阻伴游离气腹,肠梗阻,乙状结肠扭转,病因病理,是结肠绞窄性梗阻较为多见的一种患者年龄多见于中老年人主要原因是乙状结肠冗长而系膜相对较短，或炎症粘连引起病理上一般分为非闭袢性及闭袢性,临床表现,常有进食过量或饱食后身体强烈前屈、后倾突然直立或服用大量泻剂等诱因。突发性全腹或脐周的剧烈疼痛伴腹胀、呕吐、便秘及排气停止，有压痛及反跳痛，有时全身情况迅速恶化甚至出现休克。,影像学表现非闭袢性乙状结肠扭转,只有一个梗阻点，与单纯性结肠梗阻表现相同，即梗阻以上结肠肠管扩大，透视或平片中一般难以鉴别。为了明确结肠梗阻的性质行钡灌肠检查，扭转梗阻处显示螺旋状变细肠管或在变