头晕的诊断流程建议.ppt

头晕的诊断流程建议头晕诊断流程建议专家组中华内科杂志2009(第5期),背景,欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕人群中前庭性眩晕的患病率为5-10%，年患病率为5.2%，年发病率为1.5%我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少,NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.徐霞，行宽，邢光前等.江苏省10岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.,眩晕为当前临床上的常见症状,国内:占神经科门诊病人的5%10%，住院病人的6.7%；占耳鼻咽喉科门诊病人的7%。（由1998由上海医科大学史玉泉教授提供）法国:每7个法国人中就有1位在他一生之中至少有过1次眩晕发作,眩晕居该国病人就诊原因中的第三位（仅次于发热和头痛）。（2000年由法国巴黎神经耳科诊治中心Toupet教授提供）,眩晕的诊疗和预防值得进一步关注,眩晕发作常呈反复突发性，给病人的日常生活、学习、就业、工作和社交活动带来较大影响；所致的人身或工作事故亦间有所闻；眩晕的病情多较复杂，可由多学科、多系统疾病所引起，且较多临床医生对其诊治尚存在一定困难；眩晕也可为某些颅脑重病（如出血、肿瘤）的临床症状之一，稍有不慎又易导致误诊；大多数眩晕是可以防治的。,眩晕的发病率估计还会上升,由于：一、先天性原因，二、后天性原因：1、病源性原因，2、医源性原因，3、声源性原因，眩晕的发病率估计还会上升。,头晕的概念,眩晕特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4.晕厥前（presyncope）一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323334,头晕的诊断,病史最重要结构性问询适当引导区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询眩晕病史要点症状特点耳科症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况,正确引导和问询症状,“你觉得好像就要晕倒吗?”晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗?”失衡“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”精神性“你觉得周围在转吗?”眩晕,诊断：病史要点,患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗发病形式病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）,头晕/眩晕检查：体检和辅助检查,检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功能神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）大量错误诊断的源头！,LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478,诊断与鉴别诊断要点,全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费,头晕的主要病因,了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的45倍。,LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251HalmagyiGM,CremerPD.Assessmentandtreatmentofdizziness.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129134,头晕的主要病因,前庭周围性眩晕：BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。前庭中枢性眩晕：多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现,SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.后循环梗死的临床表现分析.中华内科杂志，2008，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinarydizzyclinic.AmJOtol，2000，21：92-97.KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.Howcommonarevariouscausesofdizziness?Acriticalreview.SouthMedJ,2000,93：160,1989年125例急诊头晕患者的病因诊断分析,神经科头晕门诊200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:436,5353例神经科头晕门诊患者的病因分析Brandt2005,加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验,812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁病因:周围性64.7%,中枢性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%,812例患者的病因分析,前庭周围,前庭中枢,上海仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析,%,BPPV,精神,系统疾病,VBI,MD,不明原因,VN,HowCommonAreVariousCausesofDizziness?ACriticalReview,Background虽然头晕是全科和专科中常见的症状,但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究.Methods在MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研究人群来自全科门诊(n=2),急诊(n=4)和专科门诊(n=6).用9个标准评估研究的质量.Results周围性占44%，中枢性11%、精神性16%、其他26%，不明13%.严重病因相对少见，如脑卒中6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%.Conclusions70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查.,SouthMedJ2000，93(2),病因范围%平均%前庭周围性BPPV4-4416前庭神经元炎3-239美尼埃病0-104其他0-3012前庭中枢性卒中0-206肿瘤0-61其他0-123精神精神障碍2-2616过度换气0-244非前庭非精神性晕厥前0-166失衡0-154其他0-5316不明0-3714,头晕病因概念与诊断的演变,增加BPPV：第一位偏头痛:儿童，老人等位症，常见减少VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识,偏头痛与眩晕,200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛,NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevernM,etal.Neurology2001;56:43641.,血流速度快=VBI？,TCD,头晕/眩晕,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生=颈椎病？,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.Age15,57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,颈椎骨质增生不是PCI的主要原因以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉，导致PCI，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。这是典型的以假设或经验代替证据的传统医学的模式，也是导致当前VBI诊断混乱的重要原因。而大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素。,因为：PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。,病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。有研究证明：在203例连续的椎动脉动态造影中，仅2例有因骨赘引起的动脉侧方移位。,对1018例有各种血管危险因素的患者进行转颈后的多普勒超声检查，发现5%有颅外段椎动脉受压；其中136例有后循环症状者中也仅9%有受压；这136例中，28例转头时出现症状，受压也只4例；882例没有症状者与108例没有转头时出现症状的有后循环症状者间的受压比率无差异。(4.3%对7.4%),对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:只有5%有ECVA受压；其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压；28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%),颈椎病不是VBI的主要病因,Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847,颈椎病与PCI的关系：不大,1.颈椎段并非动脉硬化的主要部位;2.骨赘增生不易压迫到椎动脉;3.未见有/无PCI者的颈椎骨质增生程度的差别;4.许多报道PCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化;5.转颈后头晕/眩晕并非PCI;绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的;,目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷：（1）无法证实诊断（2）缺乏特异性实验检查方法（3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。,半规管/耳石,前庭核,深感觉,视觉,动眼神经核小脑,前庭眼反射眼震,脊髓,姿势稳定失衡、前庭性共济失调,前庭丘脑/皮质,运动感知空间定向眩晕,眩晕的症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）,延髓网状结构,自主神经症状,头晕诊断流程,不是分类不同方法：按照时间：秒，分，小时，天，周/月按照发作频度：单次，反复按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照诱因：自发，体位诱发推荐诊断流程按照主诉和主要症状适合非专科医师,区分前庭周围性和中枢性,周围性“一致性”前庭综合症Romberg阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒眼震方向不受凝视方向影响眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震发生有潜伏期严重旋转性眼震头位活动加重症状严重自主神经症状严重者有濒死感病侧冷热反应下降,中枢性“不一致性”Romberg阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒眼震方向可以变化垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性眩晕多没有强烈旋转感自主神经症状少或无伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调,区分前庭周围性和中枢性,眩晕常见病因,周围性生理性（晕动症)BPPV前庭神经元炎迷路炎Menire病迷路瘘中枢性脑干TIA/梗死肿瘤MS空洞症Arnold-Chiari畸形颞叶癫痫偏头痛其他心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压,眩晕时程,区别中枢性或周围性：SPINNED,周围性,中枢性,Carvalhoetal.CTU,Oct,2004,不同原因眩晕的诱因,诱发因素头部位置变动自发性发作近期上呼吸道感染应激免疫抑制剂使用耳压变化、头外伤、强大噪音,可能的诊断急性迷路炎、桥小脑角肿瘤、良性发作性位置性眩晕、多发性硬化、外淋巴瘘急性前庭神经元炎、脑血管病、美尼尔病、MS、偏头痛前庭神经元炎精神或心理因素耳部带状疱疹外淋巴瘘,不同原因眩晕的伴发症状,重要经验,症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病,头晕评估路径,完成病史采集和体检（I）,眩晕,其他头晕,伴神经症状和体征,耳科检查,N,头外伤,Y,盯聆/鼓膜,正常听觉症状,美尼尔病迷路炎迷路瘘管突聋伴晕,Y,Hallpike（II）,N,BPPV,Epley复位（II）,+,前庭神经炎,-,发热,N,CT/MRI（III）,CT/LP（I）,Y,N,基底偏头痛TIA,其他,肿瘤卒中脱鞘其他,-,+,CT（I）,骨折出血颅高压其他,迷路震荡,+,-,Y,感染、其他,头晕评估路径,完成病史采集和体检（I）,眩晕,其他头晕,异常生命体征,脱水低血容量心律失常感染高血压,Y,胸痛，胸闷，起博器，高血压等,EKG（III）,N,站立头晕,Y,N,体位性低血压氧饱和度HB,Y,用药,N,药物血浓度,Y,神经功能缺陷,CT/MRI（III）,Y,精神疾患甲状腺,N,N,陈锡辉（中山大学一院耳科）、戴富春（复旦大学眼耳鼻喉科医院）、丁新生（江苏省医院神经科）、何俐（川大华西医院神经科）、贺茂林（北京世纪坛医院神经科）、胡兴越（浙大邵逸夫医院神经科）、季晓林（福建省级机关医院神经科）、贾月芝（杭州一院耳鼻咽喉科）、李舜伟（北京协和医院神经科）、李晓光（北京协和医院神经科）、李焰生（上海仁济医院神经科）、刘春风（苏大二院神经科）、马鑫（北大人民医院耳鼻咽喉科）、区永康（中山大学二院耳鼻咽喉科）、戚晓昆（海军总医院神经科）、邱建华（四军大西京医院耳鼻咽喉科）、王佳伟（北京友谊医院神经科）、王亮（复旦大学华山医院神经科）、王柠（福建医大协和医院神经科）、王武庆（复旦大学眼耳鼻喉科医院）、吴佩娜（广东省医院耳鼻咽喉科）、吴子明（解放军总院耳鼻咽喉科）、邢光前、徐格林（南京军区总院神经科）、徐进（北京医院耳鼻咽喉科）、徐亚萍（浙大二院耳鼻咽喉科）、杨蓓蓓（浙大二院耳鼻咽喉科）、杨宁（中国医大一院耳鼻咽喉科）、于刚（山东省院耳鼻咽喉科）、曾进胜（中山大学一院神经科）、张梁（浙大二院神经科）、赵钢（四军大西京医院神经科）、赵政凯（辽宁省金秋医院神经科）、郑虹（川大华西医院耳鼻咽喉科）、周慧芳（天津医大总院耳鼻咽喉科）、庄武平（福清市医院神经科）,诊断流程专家组成员,头位变化时发作眩晕：Dix-Hallpike试验诱发发作时间特点:数秒-20s,多在10s以内,很少40s；可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐;位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期眩晕的易疲劳性，自我好转性；无听力障碍、耳鸣及不稳感；无中枢症候；听力检查及温度试验正常；,A.良性发作性位置性眩晕,Dix-Hallpike诱发试验,良性发作性位置性眩晕治疗颗粒复位手法Particlerepositioningmaneuver,位置性眩晕,周围性位置性眩晕中枢性位置性眩晕第四脑室肿瘤第四脑室囊虫(Brun征)脑干、小脑病变,脑囊虫病cysticercosis1、最常见寄生虫感染，猪肉绦虫幼虫寄生于人体。2、脑实质型、脑室型、脑膜型、混合型。3、脑室型可并发脑积水，临床有Brun征表现。,B.前庭神经元炎,1924年Nylen命名，中老年发病较多。病因-病毒感染部位-前庭神经节或神经干前驱-发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在12周减弱，34周缓解。可有自发眼震，多向健侧，不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫,C、梅尼埃病,1861年法国Mnire首先报道病因-迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。表现：反复发作眩晕，每次数小时；波动性听力减退及耳鸣；无中枢症候温度试验：半规管功能低下,Meniere病在MRI上的特征主要表现为1.患侧内淋巴管和内淋巴囊减小2.后半规管和后颅窝之间的骨质厚度变薄,患者男性32岁,眩晕复视1周.查体:有眼震,核间性眼肌麻痹.,Blackhole黑洞形成表明轴索损伤,多发性硬化特点1、20-40岁患者，女性2、6-8%眩晕首发。3、自发性、位置性、核间性眼震,(第二版2004)-偏头痛国际分类沿革-(第一版1988),1.1无先兆性偏头痛1.2先兆性偏头痛1.2.1有偏头痛头痛的典型先兆1.2.2无偏头痛头痛的典型先兆1.2.3无头痛的典型先兆1.2.4家族性偏瘫性偏头痛(FHM)1.2.5散发的偏瘫性偏头痛1.2.6基底型偏头痛1.3通常为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛1.3.3良性儿童发作性眩晕1.4视网膜性偏头痛1.5偏头痛的合并症1.5.1慢性偏头痛1.5.2偏头痛持续状态1.5.3无梗塞性持续先兆1.5.4偏头痛性梗塞1.5.5偏头痛诱发的癫痫发作1.6很可能的偏头痛1.6.1很可能的无先兆性偏头痛1.6.2很可能的先兆性偏头痛1.6.5很可能的慢性偏头痛,1.1没有先兆的偏头痛1.2有先兆的偏头痛1.2.1有典型先兆的偏头痛1.2.2有持续性先兆的偏头痛1.2.3家族性偏瘫性偏头痛1.2.4基底动脉型偏头痛1.2.5有偏头痛先兆但无头痛1.2.6有急性先兆的偏头痛1.3眼肌麻痹性偏头痛1.4视网膜性偏头痛1.5可能为偏头痛先驱或与偏头痛有关的儿童期周期性综合征1.5.1良性儿童期发