痛风的诊治进展.ppt

痛风的诊治进展,姜波2019年11月,30年痛风史的80岁男性-NENGLJMED，2019,中华风湿病学2019年版蒋明主编,痛风临床表现,无症状性高尿酸血症急性痛风性关节炎痛风石及慢性痛风性关节炎痛风性肾病：尿酸钠盐肾病：慢性进行性间质性肾炎，晚期肾衰尿酸结石：40%尿路结石急性尿酸性肾病：血尿酸突然升高，尿酸结晶沉积在肾小管严重阻塞尿路，导致急性肾衰,痛风诊断1981年ACR标准,1关节液中有特征性尿酸盐结晶，或2偏振光显微镜有尿酸盐痛风石，或3符合12条中6条：急性关节炎发作1次以上；1天内炎症反应达到高峰；单关节炎发作；关节发红；单侧第一跖趾关节肿胀或疼痛；,痛风诊断1981年ACR标准,单侧跗骨关节炎发作；可疑或证实的痛风石；高尿酸血症；影像学证实的不对称关节内肿胀；影像学证实的不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；关节炎发作时关节液微生物培养阴性,痛风诊断1985年Holmes标准,具备以下1条者：滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者,痛风治疗,一般治疗：避免高嘌呤饮食，严格戒酒，多饮水2000ml急性期：秋水仙碱：较小剂量+NSAID非甾体抗炎药：消炎痛应用最广，保泰松、激素或ACTH间歇期和慢性期：排尿酸药：丙磺舒、苯磺唑酮、痛风利仙抑制尿酸生成药：仅有别嘌呤醇，100mgbid-tid，600mg无症状高尿酸血症：一般不需治疗需使用降尿酸药：有症状、家族史；尿酸排泄量高；食物控制无效,2019年6月EULAR痛风指南,2019年6月发表于AnnRheumDisEULAR：欧洲13个国家的20位专家提出以偱证医学为基础检索数据库：Medline、EMBASE、CINAHL、SCI等近50多年来的文献,2019年EULAR痛风诊断,1、急性发作时，出现严重疼痛、肿胀、触痛，在612h内迅速进展达高峰，尤其是出现红斑，这些均高度提示有晶体炎症存在，但对痛风诊断不特异2、对于有典型痛风表现的患者，如痛风复发同时出现高尿酸血症，单一的临床诊断可能是相当精确的，但若未检出尿酸盐晶体则不能确诊3、在滑液中检出尿酸单钠（MSU）晶体或结节抽吸物呈现阳性，则可确诊为痛风4、建议对未确诊的炎性关节的所有滑液样本进行常规的MSU晶体检测,2019年EULAR痛风诊断,5、在痛风间歇期，在无症状的关节检测出MSU晶体可确诊痛风6、痛风和败血症可同时存在；若疑有败血症关节炎时，即使检出MSU晶体，也应进行革兰氏染色和滑液培养7、血清尿酸是痛风最重要的危险因素，但血清尿酸水平不能确诊痛风或排除痛风的诊断，正如许多有高尿酸血症的人并未发展为痛风，在急性发作期血清尿酸水平可能正常,2019年EULAR痛风诊断,8、对部分痛风患者应检测其肾尿酸排泄物，尤其是有早发痛风家族史的患者（发病年龄360mmol/l的患者在别嘌呤醇组明显减少(23%vs75%).仅有2名预防性服用秋水仙碱或NSAID结论:慢性痛风的治疗经常不理想，很少与EULAR指南相符，很少患者调整生活方式,仅少数患者服用别嘌呤醇；未使用别嘌呤醇患者常常有持续高尿酸血症，使用者也发现有高尿酸血症，提示其剂量可能需要超过每日300mg.,AnnRheumDis2019,讨论:别嘌呤醇使用患者，痛风控制也不理想，约10年的治疗周期内，1/3的服用别嘌呤醇的患者发作急性痛风未发现患者对别嘌呤醇有明显的高敏反应,2019年5月英国风湿学会（BSR）痛风指南,BritishSocietyforRheumatologyandBritishHealthProfessionalsinRheumatologyGuidelinefortheManagementofGoutRheumatology2019,2019BSR-急性痛风治疗,(1)制动受累关节(C)，即时给予消炎止痛药治疗，持续12周(A）；(2)无禁忌症时，可以选择口服最大剂量的起效迅速的NSAIDs(A)；(3)存在消化道溃疡、出血或穿孔危险的患者，在正规使用NSAIDs和昔布类（如西乐葆）同时，需使用胃保护剂(A)；(4)秋水仙碱可有效地代替NSAIDs，但起效慢于NSAIDs(A)；为减少副反应（特别是腹泻）的发生率，秋水仙碱的治疗剂量为0.5mgbdqds(C)；,2019BSR-急性痛风治疗,(5)别嘌呤醇在急性发作期不应使用(B)，但对于已服用别嘌呤醇的患者,应继续服用，按常规处理急性发作(A)；(6)阿片类镇痛剂可作为辅助用药(C)；(7)关节内注射皮质激素对急性痛风性单关节炎高度有效(B)，对于不能耐受NSAIDs或对其他治疗抵抗的患者，关节内注射、口服、肌注、静脉注射皮质激素是有效的(A)；(8)如果利尿药被用于治疗高血压，应考虑换用其他降压药，但对于心衰患者，不应停用利尿药(C).,2019BSR-饮食、生活方式、非药物治疗,(1)在体重超重患者，应尝试通过饮食控制达到理想体重(B),但应避免crashdieting(B)和高蛋白、低碳水化合物(Atkins-type)饮食(C)；(2)鼓励食用脱脂牛奶和/或低脂酸奶、大豆、植物蛋白和樱桃(B)；(3)应限制高嘌呤饮食和红肉(B)，避免食用肝、肾、贝类、虾蟹和酵母膏(B),限制总蛋白摄入量(C)；(4)痛风患者和有尿路结石病史的患者建议每日饮水大于2L(B)并避免脱水(C)；反复发作结石的患者应考虑使用枸橼酸钾(60毫当量/天)碱化尿液(B)；,2019BSR-饮食、生活方式、非药物治疗,(5)酒精摄入应限制在每周小于21unit(男)和14unit(女)(B),鼓励患者每周至少3天不饮酒(C)，淡啤酒、烈啤酒和高度葡萄酒最好避免(C)；(6)劝说患者不要在无医师指导下使用草药remedies(C)；(7)抬高受累关节，暴露于凉爽的环境中(C)，Bedcages(C)和冰袋(B)可有效辅助治疗；(8)避免关节外伤(B)和激烈的体育锻炼(B)，但鼓励适度的功能锻炼(B).,2019BSR-复发、间歇期和慢性痛风,(1)血尿酸应控制低于300mol/l(C)；(2)在uncomplicated痛风，如果1年内发作第二次或更多次，应开始使用降尿酸药物治疗(B)；(3)痛风石(C)、肾功能不全(B)、尿酸石和痛风(B)、需要使用利尿剂(B)的患者应使用降尿酸药物；(4)炎症控制12周后才能开始使用降尿酸药物(C)；(5)对于复发的uncomplicated痛风的长期治疗正规方案为：别嘌呤醇起始量50100mg/天，每数周增加50100mg，如果必要需根据肾功能结果调整剂量，直到达到治疗目标(血尿酸585mol/l)80mg或120mg/日febuxostat；300mg/日别嘌呤醇持续52周62%120mgfebuxostat,53%80mgfebuxostat,21%别嘌呤醇组患者治疗最后3月的血尿酸小于357mol/l临床表现相似，三组均出现痛风石，每组2/3至少急性发作1次副反应相似，120mgfebuxostat的患者撤出率多于别嘌呤醇组(98/251v66/254,P=0.003），最常见肝损(7/251服用120mgfebuxostat，1/254服用别嘌呤醇）结论：Febuxostat可替代别嘌呤醇，但临床疗效不明显优于后者，远期安全性有待观察,Fenofibrate-Rheumatology2019,Fenofibrate（非诺贝特）enhancesuratereductioninmentreatedwithallopurinolforhyperuricaemiaandgout为降脂药，降低甘油三酯、LDL，升高HDL10个男性患者(3874岁)有慢性痛风石或反复急性发作痛风伴高尿酸血症，治疗前别嘌呤醇每日300900mg至少治疗3月开放性交叉研究，别嘌呤醇在研究中持续服用评价时机：(i)治疗初始；(ii)非诺贝特200mgqd治疗3周；(iii)非诺贝特撤药后3周治疗3周，血尿酸降低19%(0.37vs0.30mM/L)，撤药3周后此疗效消失(0.30vs0.38mM/L)尿酸清除率升高了36%(7.2vs11.4ml/min）,肌酐清除率不变，胆固醇和甘油三酯降低无一患者急性发作痛风结论：在应用别嘌呤醇基础上，非诺贝特对高尿酸血症痛风患者具迅速可逆的降尿酸作用，是治疗高尿酸血症和预防痛风的潜在新药,特别是对伴有高脂血症和常规降尿酸药抵抗的患者,Rasburicase-NephrolDialTransplant，2019,尿酸氧化酶，或尿酸酶是一种peroxisomal肝酶，催化尿酸氧化成水溶性更强（10倍）的尿囊素，从尿中排出是很多哺乳动物的内源酶，但不存在于人类,Rasburicase-NephrolDialTransplant，2019,Rasburicase(SR29142),重组尿酸酶，被随机实验证明在急性肿瘤溶解综合征中的降尿酸作用优于别嘌呤醇但少有报道提到尿酸酶对严重痛风石痛风（tophaceousgout）的治疗作用，有提到尿酸酶使对别嘌呤醇抵抗患者的痛风结节缩小（ArtritisRheumatol2000）此文一例严重痛风石导致肾衰，8年前肾移植的33岁女性患者，肾功能维持正常，肾衰时至今有高尿酸血症，在激素和秋水仙碱作用下每年发作812次痛风，因过敏未用别嘌呤醇过去6年里，痛风石严重沉积在所有指、趾关节，多次外科手术仍反复沉积，因感觉缺失而失去功能,Rasburicase-NephrolDialTransplant，2019,尿酸酶SR29142，0.15mg/kg体重，每两周静脉注射治疗最初6个月，血尿酸在治疗第1周由850mM降低至低于50mM，下一次治疗前逐步升高治疗后3年，每月静注1次，尿酸由850mM降至658mM痛风结节（tophi）显著缩小，功能明显回复血尿酸降低伴随小便尿酸清除的下降，提示与肾脏的尿酸清除无关，可能与尿酸代谢物的清除有关良好耐受，无副反应，仅开始2个月偶有多关节的轻度炎症，当剂量减低和用药间隔延长后炎症消失治疗期间无痛风急性发作结论：尿酸酶可能是治疗严重难控制痛风的