成都锦江区人民医院四川大三阳医院.ppt

详细解读甲亢性肝病,成都锦江区人民医院肝病中心张勇,甲状腺机能亢进是内分泌系统的常见病，多发病，可累及全身多个器官，以心血管及神经系统多见，亦可累及肝脏引起肝损害，肝肿大，甚至肝硬化（甲亢性肝病）甲亢性肝病临床发病率一般文献报道为20%25%，肝功能指标中以ALP（谷丙转氨酶）升高为主，肝功能损害的程度和发生率与甲亢严重程度，病程长短，是否合并并发症密切相关。研究表明，甲亢合并肝功能异常患者的血清甲状腺激素水平(FF3、FF3)显著高于无肝功能异常患者,甲亢性肝病发病机理1、甲状腺激素直接损害：长期过多的甲状腺素在肝脏的代谢必然增加肝脏的负担。同时，肝细胞的损害使体内甲状腺素的转化代谢受到抑制，血循环中过多的甲状腺激素直接对肝脏产生毒性作用，增加肝脏对缺氧、感染的敏感性，进一步加重肝损害2、甲状腺激素间接损害：过多的甲状腺素使机体代谢加快、耗氧量增加，但内脏动脉血流并不增加，因而导致肝细胞相对缺血、缺氧。此外甲亢时分解代谢亢进而使肝糖原消耗过多，体内必需氨基酸和维生素需求增加，导致负氮平衡，营养不足，加重肝损害,甲亢性肝病发病机理3、肝脏血流动力学改变：甲亢时体内血流速度加快，使肝动脉和门静脉之间的正常压力不易维持，肝小叶周围血窦充血、扩张，继而出血，压迫肝细胞，造成压迫性萎缩及纤维化4、肝细胞缺血及缺氧：甲亢时心搏量不增加或增加甚少，但机体各器官代谢率和耗氧量增加明显，氧的供给不足，造成肝细胞缺氧。肝小叶中央区对缺氧尤为敏感，由于各种原因如：感染、发热、循环衰竭，使氧的供应更加缺乏时则首先出现肝小叶中央区坏死，肝细胞氧和营养素供给不足，使线粒体供能发生障碍，更加重了肝细胞损害,甲亢性肝病发病机理5、各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的损害6、甲亢性心脏病患者发生充血性心力衰竭时肝静脉淤血，致肝小叶中央坏死7、免疫功能紊乱8、甲亢合并感染，休克9、甲亢危象时，由于机体代谢的急剧增强，甲状腺激素对肝的影响更加明显，有20%30%的甲亢危象患者可出现黄疸,临床表现甲亢合并肝脏损害一般无明显肝脏病临床症状，但肝排泄功能延缓，严重者可出现黄疸,甲亢性肝病诊断标准具备以下四项者甲亢性肝病诊断成立（1）甲亢诊断成立（2）肝功能检查具备下列一项或以上者谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）升高碱性磷酸酶（ALP）升高谷氨酰转移酶（GGT）升高总胆红素（TB）或直接胆红素（DB）升高总蛋白(TP)或白蛋白(ALB)下降白蛋白/球蛋白(A/G)小于1.15肝肿大（3）除外其他原因所致的肝病（肝功损害及肿大）（4）甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复正常,重度20倍以上,甲亢性肝病转氨酶升高程度分度轻度2-3倍正常值高限中度320倍重度20倍以上,鉴别诊断（1）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有肝炎病史及表现，肝功能损害反复出现，合并甲亢后肝损害更加严重（如果患乙型肝炎时HBsAg和抗-HBs阳性）,鉴别诊断（2）抗甲状腺药所致的肝病：抗甲状腺药的毒性作用可致肝损害，引起局灶性肝细胞变性、坏死或胆汁淤积性肝炎，但肝功能损害多发生于用药后，停用或药量减小后肝损害可恢复,鉴别诊断（3）肝胆疾病所致肝病：患甲亢前或病程中多有肝胆疾病史，食欲不振、厌油，腹胀等消化道症状较显，多有肝区疼痛，可有相应体征，肝损害较重，肝功能异常反复出现，且甲亢控制后肝损仍不能恢复正常，预后较差，并可有相应的实验室检查结果异常,甲亢性肝病治疗一、首先护肝降酶1、充分休息、加强营养、精神放松2、护肝药物使用1）肝太乐2）门冬氨酸钾镁3040ml/日3）ATP（三磷酸腺甘）4）白蛋白5）肝氨注射液6）肌甘7）适当选用维生素8）甘利欣静滴30ml/日9）水林佳（水蓟宾胶囊）10）联苯双酯滴丸10粒tid（降转氨酶较快）,甲亢性肝病治疗二、甲亢治疗本病的治疗首先针对甲亢进行治疗，治疗甲亢常用的三大方法对甲亢合并肝损害仍适应抗甲状腺药物治疗可能加重肝损害，有报道他巴唑本身可引起胆汁郁积性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝细胞坏死和胆汁郁积，但对多数病人仍可使用，不过剂量要偏小，采用小剂量他巴唑5mg，tid对适应手术者，在肝损好转及甲亢控制后可行手术治疗放射性碘疗法，多数人认为甲亢合并一般肝损适用碘治疗，既使是严重肝损亦可考虑，甲亢并重症肝炎只能选择131I治疗,甲亢并发肝损害的护理1、一般护理创造安静、安全、整洁、合适的休息环境，保持病室空气新鲜，避免噪声、强光等刺激，尽量避免与危重患者同病房。患者以卧床休息为主，避免剧烈活动，合理集中安排、护理操作。保证充足的睡眠，限制探视时间。加强基础护理，保持口腔及皮肤清洁，出汗多时更换衣裤及床单,甲亢并发肝损害的护理2、治疗前护理患者对131碘治疗知识了解甚少，护士可对患者和家属进行相关知识宣教，使患者及家属有足够的心理接受治疗；治疗前禁食含碘丰富的海产品食物及药物，因含碘食物及药物会加重甲亢病情,禁食刺激性食物，禁烟、酒、浓茶、咖啡，适当限制脂肪，选择高热量优质蛋白饮食，适当补充维生素，多食用新鲜蔬菜、水果、豆类、奶类、蛋等；服131碘当日禁食（可喝糖水）,甲亢并发肝损害的护理3、治疗后护理患者住单人间，要求安静、通风、无强光刺激，病房温度适宜。治疗后二周内尽可能减少与家人及其他人近距离接触，不能擅自离开病室,以避免受到射线的影响。服131碘2小时后方可进餐，以保证131碘完全吸收，治疗后三天忌食海产品，半年内少食海产品。服药当天多饮水，有利于131碘尽快排出。131碘治疗后二周内，大小便后请多用水冲洗厕所。服药后可有颈部不适,甲状腺局部胀痛,切忌挤压甲状腺。一般患者禁服他巴唑、丙基硫氧嘧啶等抗甲状腺药物，个别甲亢病情严重者可于服131碘23天后短程使用抗甲状腺药物，以减轻症状。女性患者6个月内不宜妊娠。应保证充足的休息时间，一周内尽量卧床休息，勿剧烈活动，以免代谢增高，服131碘后1个月内不参加体力劳动,甲亢并发肝损害的护理4、突眼护理嘱患者戴有色眼镜，防止强光的刺激，睡眠可涂抗生素眼药，纱布覆盖，防止结膜炎发生，用0.5%氢化可的松眼药水滴眼，可减轻眼部刺激症状5、心理护理甲亢患者性情急躁、易激动，加上皮肤巩膜黄染、消化道反应等肝损害表现，使患者往往存在焦虑心理，担心预后。在护理工作中应关心体贴患者，主动了解患者的心理感受，耐心解释说明病情与精神因素的关系，指导患者学习焦虑的应对技巧，必要是对肝脏无损害的镇静药。同时，让家属或同事参与解释安慰工作，给予心理支持使患者解除思想顾虑，积极配合治疗及护理,甲亢并发肝损害的护理6、并发症的观察甲状腺功能减退：服药后予生命体征监测，注意观察有无心律过缓、血压升高、体温过低、食欲欠佳、疲乏、面部表情淡漠、面颊及眼睑虚肿、下肢浮肿,甲亢并发肝损害的护理7、出院指导帮助患者了解使甲亢发生、加重以及肝功能损害的因素，嘱其避免精神刺激，建立良好的人际关系，并提供良好的社会支持系统，保持身心愉快；注意休息，生活有律，保证足的睡眠时间，避免过度劳累，以免加重病