膝关节强直.ppt

膝关节强直,前言,本病可分为伸直型强直和屈曲型强直，其中以伸直型多见。膝关节类风湿性关节炎、创伤性滑膜炎、外伤及长期制动等原因，均可导致膝关节内部粘连，失去主动及被动活动，形成膝关节强直。,膝关节强直病因,单击此处编辑您要的内容，建议您在展示时采用微软雅黑字体，本模版所有图形线条及其相应素材均可自由编辑、改色、替换。更多使用说明和作品请详阅模版最末的使用手册。,单击编辑标题,汇报提纲,一、膝关节解剖,二、临床表现,三、诊断要点,四、针刀治疗,五、其他治疗方法,1,膝关节解剖,病因病理,膝关节的伸直型强直多继发于膝关节内或膝关节附近的骨折出血后过长的制动，或者发生于滑膜切除术后，或半月板切除术后及类风湿关节炎等。由于炎性渗出物的刺激及功能锻炼的缺乏，致使关节囊及关节内粘连、关节囊挛缩、髌上囊消失及股四头肌挛缩，髌上囊的粘连可影响股四头肌腱的滑动，从而使关节屈曲受限;而膝关节长期伸直位固定，可导致髌支持带的纤维化、挛缩及与股骨髁发生粘连，使股骨髁不能转动。膝关节的屈曲型强直主要是由于损伤后呈屈膝位制动过久，引起屈肌痉挛及关节粘连;或由于脂肪垫纤维化，使髌骨上下移动受限所致,不同姿势膝关节压力,临床表现,患者的膝关节活动受限或丧失活动能力，屈伸活动度在010之间，单侧关节伸直型强直可出现跛行，髌骨失去活动度，并且关节被动活动时，可扪及磨砂感;部分患者可伴有关节疼痛。,2,诊断要点,（1）病史：既往有膝关节骨折等外伤史或滑膜、韧带及半月板切除等手术史及类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等病史。（2）活动度：患侧膝关节主动、被动屈伸功能部分或全部丧失。查体示患侧髌骨无活动度，膝关节活动时可扪及磨砂感。（3）影像：X线检查对本病可辅助诊断，并可排除膝关节其他病变。,3,膝关节常见病变,一、膝关节肿胀二、膝关节破坏三、膝关节退行性病变四、膝关节强直,（1）膝关节肿胀,关节肿胀常因关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致常见于关节炎症的早期、关节外伤与关节周围软组织感染。X线平片不能分辨关节腔内有无积液和/(或)关节周围软组织肿胀只能靠一些间接征象进行推测。表现为周围软组织影膨隆、密度增高，大量关节积液可见关节间隙增宽。,膝关节肿胀,膝关节关节周围软组织肿胀，密度增高,膝关节正侧位片,膝关节肿胀,关节积液一般T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，合并出血时T1WI及T2WI均为高信号,膝关节MRI,关节积液,滑膜增厚,（2）膝关节破坏X线,急性化脓性关节炎的软骨破坏始于关节承重部位，进展快，不久即可累及关节软骨下的骨质,类风湿性关节炎在晚期才发生关节破坏，一般双侧同时进行，往往从边缘开始，多呈小囊状,滑膜型关节结核，软骨破坏始于关节的边缘，进展缓慢，累及骨质较晚,关节破坏是指关节软骨及其下方的骨性关节面骨质被病理组织所侵犯。常见于各种急、慢性关节感染、肿瘤、痛风及代谢性骨病等。,结核性关节炎,化脓性关节炎,（2）膝关节破坏X线,关节破坏早期一般仅累及关节软骨，X线无法直接显示，仅表现为关节间隙变窄。病变继续发展，侵及软骨下骨质，表现为骨性关节面不光整，形成缺损。严重者可产生关节半脱位和畸形。,间隙变窄，骨质破坏,（2）膝关节破坏MRI,可直接显示关节软骨的破坏情况，破坏早期可见关节软骨表面毛糙、局部变薄，严重时可见关节软骨不连续甚至大部分破坏消失,膝关节MRI,可直接显示关节软骨的破坏情况，破坏早期可见关节软骨表面毛糙、局部变薄，严重时可见关节软骨不连续甚至大部分破坏消失,（3）膝关节退行性病变,关节退行性变是指关节软骨变性、坏死和溶解，逐渐被纤维组织替代，继而引起骨性关节面骨质增生硬化，关节边缘骨赘形成，关节囊肥厚、韧带骨化。关节退行性变多见于老年人，是组织退行性变的表现以承受体重较大的脊柱和髋、膝关节最为明显不少职业病和地方病也可引起继发性关节退行性变。,（3）膝关节退行性变,早期主要表现为关节面模糊、中断、消失。中晚期由于关节软骨破坏，关节间隙变窄、软骨下骨质致密、关节面下方骨内出现圆形或不规整形透光区、骨性关节面边缘骨赘形成；关节囊与软组织无肿胀，邻近软组织无萎缩，而骨骼一般也无骨质疏松现象，不发生明显骨质破坏,膝关节间隙明显变窄，关节边缘较广泛骨赘形成,（2）膝关节退行性病变MRI,早期发现关节软骨的改变，表现为关节软骨变薄、不规则缺损。关节面下的骨质增生在T1WI和T2WI均为低信号。,膝关节MRI,胫骨内髁骨质增生、关节面塌陷、关节腔积液,（4）膝关节强直,关节强直是指由骨或纤维组织连接对应关节面的病理变化，是关节破坏的后果分为骨性强直和纤维性强直两种。骨性强直是关节明显破坏后，两侧关节面由骨组织连接，多见于化脓性关节炎愈合后。纤维性强直是指关节内有纤维组织粘连并失去关节活动功能，也是关节破坏的后果，多见于关节结核和类风湿性关节炎,（4）膝关节强直,骨性强直X线表现为关节间隙明显变窄或消失，并见有骨小梁连接两侧关节面。,关节间隙消失，有骨小梁连接两侧关节面（黑箭）。胫骨上段见骨质破坏及周围硬化影（白箭）,（4）膝关节强直,膝关节间隙变窄，未见骨小梁连接两侧关节面,4,针刀治疗,第一次针刀治疗,髌内、外侧支持带髌骨内、外下缘2cm,第二次针刀治疗股直肌与股中间肌之间的粘连、瘢痕及髂胫束的挛缩,髌骨外上缘3cm,髌骨外上缘6cm,髂胫束的挛缩髌骨外上缘旁开3cm,第三次针刀治疗腓肠肌内侧头、外侧头,腓肠肌内侧头腘动脉搏动内侧旁开2cm,腓肠肌外侧头腘动脉外侧旁开2cm处,后交叉韧带内、外缘,针刀要点,关节强直患者，股直肌与股中间肌之间的粘连瘢痕非常严重，型直形针刀太细，不能有效松解两肌之间的粘连和瘢痕，必须用型直形针刀。在此处仅以针刀松解做纵行疏通，不做横行剥离，以免损伤正常的肌肉组织，针刀松解的范围在3cm以内，不能太小，否则可能造成松解不到位而影响疗效。,针刀术后手法治疗,z,让患者仰卧，医生一手握住踝关节上方，另一手托住小腿上部，在牵拉状态下，摇晃、旋转伸屈膝关节，然后用在牵引状态下的推拿手法，将内、外翻和轻度屈曲畸形纠正。此即纠正膝关节内部的力平衡失调。,膝关节强直针刀治疗,五指定位+髌上囊+鹅足,腓肠肌内外侧头,股直肌与股中间肌之间的粘连、瘢痕及髂胫束的挛缩,膝关节强直,膝关节强直,膝关节炎,膝关节炎,针刀诊疗思路,慢性内侧副韧带损伤：多由膝关节内侧副韧带的急性损伤转化而来，患者膝内侧痛，活动后加重，伸膝过程中疼痛明显，压痛在股骨内髁和胫骨内髁及内侧副韧带的投影区。脂肪垫损伤：触诊脂肪垫压痛在髌韧带深层及其两侧的内外“膝眼”穴周围，此处的冠状韧带压痛局限于关节间隙中，与内侧半月板前角损伤压痛点相同。膝关节内侧骨增生：触诊膝关节内侧骨增生，位于股骨内髁和胫骨平台内侧缘，而非关节内侧间隙。,其他治疗方法,5,关节腔穿刺,取仰卧位，常规皮肤消毒，如伴有积液者在膝关节伸直位状态下在髌上囊，髌下囊部穿刺抽吸积液，尽可能加压抽尽,髌上外侧入路：膝关节伸直，针尖与股骨髁面平行，斜向髌骨与股骨关节面的间隙注射。,髌下入路：膝屈90度位，从前方膝眼（外眦或内眦）向中、向上以30度左右角度于股骨和胫骨之间对侧髁方向注射。,冲洗要点,针头从内、外膝眼部穿刺至关节腔，注入由利多卡因和大剂量生理盐水混合液（病人疼痛较轻），反复由一侧抽洗或由对侧针头流出，直至冲洗液变清。冲洗的目的是将变性的关节液、脱落的软骨碎屑、小的游离体及纤维素等冲洗干净，使正常的滑液分泌得以恢复，中断恶性循环，达到疼痛缓解或消失。应用复方氯化钠乳酸冲洗液冲洗，可调整渗透压及补充钠、钾、钙、镁等电解质，有利于炎症的消退，提高局部的免疫力，增加软骨的营养，有利于软骨的修复。,臭氧灌注治疗,提高局部氧浓度；拮抗炎症因子释放，扩张血管，改善回流，减轻局部的充血水肿；中和白介素可溶性受体；增加B1转移生长因子和IL-10的释放；刺激氧化酶过度表达,中和炎症反应中产生的反应性氧化物,拮抗炎症反应中的免疫因子释放。抑制炎性因子的释放；消除神经末梢释放致痛物质。臭氧可直接作用与上述神经末梢，并刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽类物质，从而达到镇痛作用。,其他常规治疗,02,01,03,04,针灸,推拿,中药塌渍,微波,膝关节平片示：膝关节周围多发结节样骨样密度，膝关节间隙不均匀狭窄，膝关节滑膜骨软骨瘤病首先考虑。,案例分析,患者徐某、女、67岁，退休。因“反复双膝关节疼痛伴活动受限10余年”入院10年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，呈间断性酸胀痛，下蹲及站起困难，受凉及劳累后加重，得热及休息后减轻，左侧重于右侧。病后曾多次在社区卫生院进行针灸、理疗等治疗后好转，后症状反复发作，时轻时重。2018.10.10在二堰街道北京路卫生服务中心住院治疗，症状未见明显缓解，现仍诉双膝关节疼痛，呈持续性酸胀痛，下蹲及站起困难。无发热、咽痛，恶心、呕吐，腹痛，腹泻，无四肢大关节游走性疼痛及皮下结节、环形红斑，为求进一步康复治疗，于今日入住我科。患病以来精神一般，食纳尚可、睡眠欠佳，大便正常，小便频，体力体重无明显改变。,案例分析,既往史：2016年因腰椎间盘突出症行腰椎手术治疗，具体情况不详。否认“高血压、冠心病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认外伤史，否认输血及用血制品病史。否认药物及食物过敏史。,案例分析,体格检查：T36.2P80次/分R19次/分BP125/85mmHg神志清楚，精神可，营养中等，形体适中，面色红润，表情自然，跛入病房，查体合作。舌质暗，苔白腻，脉弦滑。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，Murphys阴性,双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。神经系统示：生理反射对称存在，病理反射未引出。专科检查：双膝关节O型腿，双膝关节有广泛压痛点，以髌骨底和双侧膝眼处为甚，活动时有骨擦音，双侧研磨试验阳性，双侧过伸过屈试验阳性，双侧浮髌试验弱阳性，双侧