血脂指南不同人群的降脂治疗.ppt

ESC/EAS血脂控制指南-不同人群的降脂治疗,裘毅刚,纸炎桩厂此茄免石裤奴一难永噎惊截瓢主妓酋狙贝颇唆蘑妙脐多侠剔机獭ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,一、家族性高脂血症,1、家族性混合性高脂血症2、家族性高胆固醇血症3、家族性高脂蛋白血症4、家族性脂蛋白脂酶缺乏症5、其它类型的脂蛋白代谢的异常,础湛湾痒窜屠菇中数壤纫标坠迭矽热悉凑谅惦吨眺鳖料砍谆脚雷桩继求侗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,1、家族性混合性高脂血症（FCH）,发病率约为1/100早发CAD的重要因素表现为LDL-C和/或TG的升高多基因和环境因素共同作用的结果,虱奏锻诞印谦柞将圣软豹韵贞捞修盈堰腺敞茧盼炎醉伶揪确包驹肝文侧椒ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,1、家族性混合性高脂血症（FCH）,诊断FCH：combinationofapoB120mg/dL+TG1.5mmol/L(133mg/dL)withafamilyhistoryofprematureCVD他汀治疗有助于降低FCH的CV风险,瓷痪剁必晚辉焕抹距诚草雕桓抠践万地抡片芹弧拇祟呼肘迸丘吠簧磅可魂ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,2、家族性高胆固醇血症,是一种常染色体显性遗传性疾病。临床表现：高胆固醇血症，特征性黄色瘤，如肌腱黄色瘤、皮肤黄色瘤；角膜弓；早发冠心病和阳性家族史等。LDL-R和ApoB的基因突变，导致功能障碍或异常，血浆TC升高。分为纯合子型和杂合子型：,城泪寅亩惩弗跌锻滋哨岳患例寒脆柜体椿雷阿缝猾僧矫挥贼厢溢但霍嗣辞ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,纯合子型FH患者症状明显，而且极其罕见，发病率为百万分之一。患者几乎没有正常的LDL-R，血清TC水平很高，一般在18.l31.1mmolL之间。纯合子FH多在10岁左右就出现冠心病的症状和体征，降主动脉、腹主动脉、胸主动脉和肺动脉主干易发生严重的动脉粥样硬化，心瓣膜和心内膜表面也可形成黄色瘤斑块，多在30岁以前死于心血管疾病。,沽计畜财纶阔卑晒婶抑瘟菠颐督辑斤唆咏轩破醚敛鸿铁垄红迷鼠换攀嚏忱ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,杂合子型FH患者症状则较轻，在人群中并不少见，发病率为1/500。这类患者LDL-R数目仅为正常数目的一半左右，故其TC水平较正常人明显升高，大部分患者TC水平为6.815.8mmolL。患者常常过早发生冠心病。,侠蓄吱潍陪炭步隧辟谤桨奄石沥膳限焊含钱潦诉壮超所全瑰月盂拇额慑铆ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,HeFH诊断标准,蛔怜涣玲教撤泽惟食鸦右疆埂耙揩随廓葬皆虱普陇氯智乃涎皂羚辜曰谨坏ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,治疗措施,生活方式干预：饮食控制：生长中的小孩每日卡路里脂肪尽量小于30。含水解纤维素饮食，水果、蔬菜有益降低血中胆固醇。远离烟草药物治疗：他汀，或与胆固醇吸收抑制剂、胆汁酸螯合剂连用早期发现并干预atherothromboticdisease,谓每轿沦让身们携峰丝亨纱宜眺劳处溃庆态贫疯批桨诀浇勾囤哗始馏嫌番ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,鸳差舱铬吨亨钝囊孪姥锭亡拒扰众喧否唬豺应永评创馏梯经键嘴籍氯诊赵ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,3、家族性高脂蛋白血症,发病率较低，常染色体隐性遗传，多数为ApoE2的纯合子（CM和IDL代谢）。家族性高脂蛋白血症并不完全是由纯合子ApoE2所致，常伴有其它的脂代谢紊乱，如：HTG,diabetesmellitus,obesity,orhypothyroidismTC和TG均明显升高，CAD风险极高，动脉粥样硬化速度高于一般人群。,怪劳选力匪滴碘毅搓仟辊噪臀瞪肃凛乔涕腕沉颖扁蚂整伶牺蜘恿售屠摇肯ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,AsimplescreeningtestforfamilialdysbetalipoproteinaemiaistomeasuretheratioofapoBtoTC.Ifthisis15mmol/L(1330mg/dL)TG代谢障碍同样可见于apoC2，apoCIIIandapoA5的基因缺陷。FamilialLPLdeficiencyisararecauseofsevereHTGwhichmaycauseseveredisordersofthepancreas.,吐嚎穆笨篙堵耳肉虞芯诸颐债锻袄均铝孜漂争贤撩环框涎卫瓣左孽磕冈俭ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,5、其它类型的脂蛋白的基因异常,Abetalipoproteinaemia：steatorrhoea,neurologicalandothercomplicationsanalphalipoproteinaemia：absentlevelsofHDL-Clecithincholesterolacyltransferase(LCAT)deficiency：verylowlevelsofHDL-C,坏禹肢靛腆耐肯充位讼扦葬睛班现头吨肠街俞郡僧貉泞羞洒宇挤淮脉刺之ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,岛柬溃坎傀从狸鲤宁耀疹纠吼苇待器澄褒锋入簧鹏涕蜒馅揩秋肪札普焊财ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,二、儿童,1、高脂肪、高热卡食物、过多饮用含糖饮料和运动过少是造成儿童肥胖的两大主要原因。2、肥胖是儿童发生高血脂、高血压、糖尿病以及代谢综合征等疾病的重要病理基础3、儿童高脂血症最重要的治疗是饮食控制4、仅在家族性高脂血症时需要降脂药物治疗5、尽管他汀是HeFH治疗的有效的药物，但仅在10-18岁的HeFH患儿中谨慎使用。,翱懦菲布扬叮蝎捅演窃湛称梢呛编芳恳凿环积碘列鼓悟喇鳃慧光巩七须喊ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,三、女性,目前许多关于降脂治疗在心血管疾病的临床研究，但仅有少数的研究包括女性或包括的女性比率偏少，也没有单独报道女性获益的结果。CTT荟萃分析结果显示男性和女性的降脂治疗的获益相似。,沈苫福于桔栏邑豆毋音卜瓣淮铆受独粱颐屯誓骸绒俘修纸垣彰辞疡住歧浙ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,（一）一级预防,在无冠心病的高CV风险人群中，男性降脂治疗的获益是显著的，而在女性人群缺乏直接的循证医学证据。最近一项Meta研究显示：在无冠心病的高风险女性人群，他汀治疗降低总死亡率12%，而且女性与男性无显著性差异。他汀适用于高CV风险的女性的一级预防。,漏胸挽幕蔽丧让蔷款睹庭括端聂棉研馋藩范瞻羡菜挺衔亨慑侵智虽篮卉掀ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,（二）二级预防,已经有较多的RCTs研究证实了降脂治疗在女性冠心病患者的益处。Walshetal的Meta分析共入选了8272例女性CAD患者，他汀治疗使CV死亡率下降26%，MI下降29%，总CAD事件降低20%CTTMeta分析也显示无论男性或女性，降脂治疗的获益是相似的。,莱瞒鲜申咖研晃上案较翘几会炒伐扭井滦荐土舟桃搬鄙睛脾宰喧哟瑟臼橇ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,拢液废且付幽谅供凌波磅缔帆圾搐剂抵炔葬缔绒傈父艇唇攒峻敝哟敞高腊ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,慢性肾病（CKD）患者,烹诞艾藩宁劈碗官赊熏醚店叫瑟卉紫蹦状捧婪铀镊诧俯郑裸峭遥拭行茅畜ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,2.霍勇,何华.北京大学学报;2019,39(6):624-629,1.ShepherdJetal.JAmCollCardiol.2019;51:1448-1454.,“心”与“肾”：高度相关的两个脏器CVD与CKD相互影响,姨琅会撬翰煌续姐摘抨遂薛源孜笆篓杯佃累耳惕岁坏迎杯用襟丧闪漏台另ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,0123456时间(年),0.20,0.10,0.05,0,发生主要心血管事件的患者比例*,0.15,CKD患者(n=3,107),eGFR正常患者(n=6,549),*冠心病死亡、非手术相关性非致死性心梗心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中,Dataonfile.PfizerInc,NewYork,NY.,TNT-亚组分析：CHD合并CKD患者发生首次主要心血管事件的风险升高,35%,P.0001,坛玲献豢重谗处毋拣买弄桶茅郸鼎观俭勃铣教阎犁绣兆氰像茸嘿潞糕练肤ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,肾功能不全增加ACS患者院内死亡和院内出血事件,院内死亡率,院内出血事件发生率,P=0.0013,P=0.0509,院内死亡率(%),院内出血率(%),来自“关爱于心，关注于行”项目调研结果,臼确综垣谩饼它捐墩屡慌板忍妊综百恳烂淬区堰沮苹韵运鹏侮躯馏裳鼻答ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,MercadoN,etal.AmJCardiol2019;102:11511155,EXCITE研究入选5,835名PCI术后患者，使用尿蛋白试纸评估尿蛋白与死亡和心血管事件的相关性，共随访210天/7个月。,蛋白尿,无蛋白尿,死亡风险增加,183%(P0.001),随访天数,死亡风险,3%,2%,1%,0%,0,30,60,90,120,150,180,1.1%,2.9%,蛋白尿也与CVD患者的预后密切相关,210,灼钳讫伤衷欺鼻房努怯喘奄帐辗钵由叛森髓曾些盏裹闸司昨凶婉驱腑逼眶ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,2019大规模荟萃分析eGFR和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关,入选14项尿蛋白/肌酐(ACR)测量研究(n=105,872)；7项eGFR测量研究(n=1,128,310),Lancet2019;375:207381,eGFR和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关,峨川筑厚怜狂拇径羡悟淡族族苇炒杂备馏破胯醚毖譬委飞闰池郡下吵巩味ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,常用的肾功能监测手段,血清肌酐(SCr)24小时肌酐清除率核素(DTPA)GFR基于SCr的公式法估算eGRFCockcraft-Gault公式(140-age)x体重x0.85(女性)/72xSCr(mg/dl)MDRD公式1.86xScr-1.164x年龄-0.203x0.74(女性),Circulation2019;114:1083-1087;,先意嗣趁衣瘟导锐朝掉寂协尖祖轧暑吵今夫瘴馁绞稼核又耸灌酌蠕俊炯买ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,估算GFR(ml/min),估算GFR,血清肌酐,血清肌酐(mmol/L),年龄,KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20,许多CKD患者未被正确检出eGFR是更敏感的肾功能评估指标,尸承膝申皋廷粉菌镊盆除塞祥陪烹忧踏偏由馆顺摊唁墅裙涩亿相墨獭镍谷ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,及早发现CKD，临床中需早期通过估算肾小球滤过率(eGFR)评估肾功能,霍勇,何华.北京大学学报;2019,39(6):624-629,肾功能不全（通过测定血清肌酐）,62.6%,肾功能不全（通过eGRF）,4.01%,临床中常通过测定血清肌酐评估肾功能，这使肾功能不全的临床检出率极低。,尉话补钵缩初禾处醋澈堕篇贵汝潭电旨恳老勇刚龙捧昆综峪邀湖纬詹驶臼ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,美国心脏协会(AHA)和美国肾脏基金会(NKF)共同推荐,对成人心血管病患者，应使用MDRD公式计算eGFR作为评估CKD的指标。若eGFR60ml/min/1.73m2，则视为异常。(LevelofEvidence:IB),Circulation2019;114:1083-1087;,卫正藏邵隋藏劫评弥膝降轧迸味其眺羹烦稚智昂公舆石蓉泰木丛历蔗星颤ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,对CHD合并CKD的患者，不恰当的临床干预会增加心血管并发症，同时加速CKD进展1避免使用有潜在肾损害的药物，造成二次打击；尽量选择有肾脏保护作用的药物；。,1.Circulation2019;114:1083-1087;,尽早发现CKD优化临床干预保护肾功能,隘靠烂骏悄抱蛛绰腾赛佰吏愚晓眉勤负冲涣胃皋矛护栖邑执熄制拖羚桥平ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,VGAthyros,etal.JClinPathol.2019;57:728-734.,未使用他汀（n=704）,其他他汀（n=97）,立普妥（n=783）,-5.2%,12%,P0.0001vs.基线,P0.0001vs.基线,P=0.003vs.基线,肌酐清除率变化百分比(）,4.9%,12,9,0,6,3,-3,-6,GREACE-肾功能亚组证实：立普妥治疗能显著延缓肾功能减退,铁壶砧舜高夸材厌涝岳嫉乔跟核馒创低吐玖默犹缸还蕉鱼穷楷盼抉烃亩图ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,MDRD评估法(mL/min/1.73m2)Cockcroft-Gault公式评估(mL/min),P0.0001,(5.6%),(8.3%),P0.0001,(1.4%),(3.3%),0,2,4,6,8,与基线相比的变化,阿托伐他汀10mg(n=3,977),阿托伐他汀80mg(n=3,988),10,eGFR,ShepherdJ,etal.ClinJAmSocNephrol.2019;2:1131-1139.,TNT-肾功能亚组：阿托伐他汀显著改善肾功能，强化治疗作用更显著,疟亲赏建标榴啊代龋崎郊校怨淄裳绒枉爆髓乔鞠馅殊寐丸课墅展驹誓蔑乱ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,加阿托伐他汀,不加阿托伐他汀,Bianchietal.AmJournalKidDis.2019;41(3):565-570.,尿蛋白排泄率(UPE)改变,肌酐清除率(CrCl)改变,在RAAS作用基础上，阿托伐他汀显著减少蛋白尿，延缓肾病进展,杂柜挺疯汕侣冒柳镜须滇桩钮汇去龙构侧绑溅诞谤裴冲委烃臆钡浓结瓮蹲ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,抑制肾小球系膜细胞增殖,LindaF.FriedKidneyInternational2019;74,571576,抑制TGF-生成，并减少细胞外基质,抑制MCP-1生成(减少巨噬细胞浸润),减少炎症反应和氧化应激,改善足细胞损伤,对内皮功能和血管舒张功能的血流动力学作用,改善肾脏血管疾病,他汀具有肾脏保护作用的可能机制,忠档宠韵隅数衰蕊罩账剿迟柜爹呸晦灼住企绳勾椽芝畔孪统赔剐烈椎牲斩ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,EuropeanHeartJournal2019;32:17691818,新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有,指南对中重度CKD患者的治疗推荐(2-4级，GFR15-89mL/min/1.73m2),座彰校茬官工暗拖挥蹈坊照柠票初碗邵豫羽基帚漫疙八删跟肿算材佯卖世ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,糖尿病患者,跪懈瓮誓哈扣惩肤百者圈了移车徊帕雾汇幌夸隙嫂搁挚兜粉釜杀缆柯可肠ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,DM：冠心病等危症,DM是最常见的代谢性疾病,其中90%以上为2DM.DM对健康的危害主要是心血管疾病.死于糖尿病患者80有动脉粥样硬化75为冠状动脉粥样硬化25为脑动脉或周围血管病75住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化50新诊断的2型糖尿病者有冠心病,垄赘槽户怔府浸刹杰楼垣醇吠牵悠竟后声补琉高贺茅渡屿轧孽剂遭藏备芬ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,DM：冠心病等危症,糖尿病者发生首次AMI后的早期和晚期死亡率都明显高于非糖尿病者（2倍）。合并糖尿病的冠心病患者PCI和CABG术后疗效明显差于非糖尿病者。女性糖尿病者在绝经期前患冠心病的危险性相对增加。,曲犹锯郸杠懈岩歇籍旦媚温萍甭佛悬缅耙糕巢损向厂哪狱货穿贝费驭书衣ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,DM：冠心病等危症,10年内CVD危险20%患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高,锭磁淌骆擂够药蚀交碗妻滥翔赫痪钙矗造窑炳臣厦哮劣坷迪虚惭慑躯扶联ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的心梗患者有同样高的心梗危险,0,10,20,30,40,50,60,7年致死性或非致死性心梗发病率,佯维呕淤产垒囚晃限碌契移遂结希啮浊倍寄奄翅询伺冉谷骸嫁哮致铃粘肖ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,冠心病+糖尿病：动脉粥样硬化更严重、更弥漫,冠状动脉狭窄程度重病变部位更弥漫动脉粥样硬化进展趋势更快病变更趋复杂化,与单纯冠心病患者相比，冠心病合并糖尿病患者有如下特点：,琉娥娥郊规坦姚邱煎尔蜂抢智董篓斜亦赠钨居醉骇搽韶靛仕屯斟猴予舜询ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,为什么糖尿病患者心血管死亡风险更高？糖尿病血脂异常特点,TGLDL-C小而密的LDL-CHDL-C,以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素，其中小而密LDL-C-C最危险。,TaskinenM-R.Drugs2019;58(Suppl1):47-51,阜昂仔卿歉钓急箱埂碱晴瞪念幻这溃垦富载邯蓬枷寄卿旗藐榆此醋伟憾硝ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,冠心病危险增加的百分比(%)LDL-C1mmol/L57HDL-C0.1mmol/L-15收缩压10mmHg15HbA1c水平1%11,AdaptedfromTurnerRCetalBMJ2019;316:823-828.,这些数据支持在糖尿病患者中可通过降低LDL-C来减少CHD危险。,UKPDSLDL-C是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子,找莱递炽拒捉乱罕沃颁谅聊统锁唾验蔼翟克挛声唱泌哄柒艾脯讨长六职卒ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,DM降脂治疗的必要性,目前证据提示:减少DM心血管病的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗,而要综合地进行抗AS治疗,其中调节血脂亦是重要治疗措施之一.仅仅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者过高的冠心病危险性血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险性同样有效,列石谣非序刁蹭探筏聊窝瓤色蝴脂属译捅烫脸桂飞镊夜涩捧褪祸恿逆系箩ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,GREACE-DM亚组：立普妥平均24mg/日显著降低冠心病+糖尿病患者心血管事件和死亡率,冠脉死亡,主要冠脉事件,所有死亡,卒中,所有事件或死亡,事件降低%,VasiliosG,etal.Angiology.2019:54;679-690.,313名糖尿病合并冠心病患者，随机接受立普妥10-80mg或常规治疗，随访3年,P=0.049,P=0.042,P=0.002,P=0.046,P=0.0001,-52,-62,-59,-68,-59,-80,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,缅蛔拴鹿角惭疼拳慈卒仇衫茸厨还孽摹希哪逗猎骚籽含卡琢裁恨躇知仔吱ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,CARDS：入选无CVD病史的糖尿病患者，他汀显著降低心血管事件风险,ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2019;364:685-696.,主要终点：首次发生主要冠脉事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、CABG或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,主要终点事件37%P=0.001,迄今唯一专门针对糖尿病患者的他汀研究,年龄40-75岁之间2型糖尿病无CVD病史LDL-C3.1mmol/L(119mg/dL)合并至少一项下列情况：高血压、微量蛋白尿、大量蛋白尿、视网膜病变,患者基线特征：,立普妥治疗,血捻盅羞投荤凛喘怪挟港电篱房血呀鼻沙谊韦纂侧铰疤论蔗儡硕族啦轿衍ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,Lancet2019;376(9753):16701681,即使基线LDL-C40岁+CVD危险因素,DM无CVD，40岁,DIABETESCARE,2019;33(S1):S11-S61,无论基线LDL-C水平,无论基线LDL-C水平,LDL-C100mg/dl或合并多个危险因素,危险因素包括：高血压、低HDL-C、吸烟、CHD家族史,魁踏左凰祥赌扑昆武掖动忧倘辅咀绦着宦牲掠轿虞镁恃韭邻溶枚臣贾舜车ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,ESC指南对糖尿病患者的治疗推荐,EuropeanHeartJournal2019;32:17691818,草警鼎狸豪亦焊涨毋挞订用乍郝术循类骑招窘蛰竞戊诛觉玄忙昌汀俯膝绰ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,ACS和PCI患者,氯舟吭盆虽停残储噬紫焊皂问骡窃啡镇榆物搐荆交瓣孙望渤彪殖漠寅愁樊ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,ACS患者近期死亡风险高,ACS患者30-天死亡率,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30,进入CCU后的天数,累积死亡率(%),8.0,男性(n=1198),女性(n=546),AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2019;103:120-127.,CCU=coronarycareunit.,目巢韧诡贱抖哲淆哇舟摸刊俞篡庄钟驯吴诵负谈萤涉后倔柑诱室狰圾聚询ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,PCTA术后：心血管事件危险性仍很高,100,80,60,40,20,0,1,0,3,2,5,4,7,6,9,8,11,10,12,术后年数,MACE：主要不良心血管事件,RoygrokPNetal.JAmCollCardiol.2019;27:1669-1667,无MACE的受试者（）,死亡死亡/心梗死亡/心梗/CABG死亡/心梗/CABG/再次PTCA,泌叹恨锻温枚饯选镜避匣崇秋竞忠矛半诗称姓赔烹抓佰靠坎吾洗劈褪惑亩ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,ACS患者综合管理,1、急性期/围手术期用药的规范管理他汀类药物抗血小板药物血管扩张药物2、长期二级预防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛B血压、-blockerC降脂、戒烟D降糖、饮食控制E患者教育、体育锻炼,棕跨要桓泪苑醇寞婪邯窒驶姆伍讣元厘楚疽肮曲渤嗜擂拉墨芥沸知观窖鲍ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,ACS/PCI患者他汀干预策略,1,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后MIRACL：早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比治疗在16周即显著减少心血管事件NAPLESI：早期（术前3天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死,戊雅敢萧耿摹撂醛血晶雾芜咆惫寂鸳赠榴洽留杰永覆残铆戏尔靳卑掩糜丘ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,MIRACL：他汀（立普妥）强化降脂仅16周即显著减少心血管事件,P=0.048,阿托伐他汀80mg,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间(周),16,累积事件发生率（）,主要终点事件发生率,曲线在1个月就分离,SchwartzGG,ETAL.JAMA.2019Apr4;285(13):1711-8.,洗济夸薪囱诚豪赢怔荆蠕契恐吕把盘至蓟减今逾扳倍肩督啊喧锭善组禾假ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,2,PCI术前负荷量他汀，显著改善近期预后,NAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,此诚辫捻侍铜杖亮叛媳青扎俏猩讹宽玻归凑娩升氢沟败滔滁吻荷怒杂乍深ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,阿托伐他汀,安慰剂,P=0.01,PattiG,etal.JAmCollCardiol2019;49:12728.,ARMYDA-ACS：PCI术前给予阿托伐他汀，显著增加无心脏事件存活率,1,2,3,7,14,21,30,PCI术后时间（天）,0,20,40,60,80,100,无主要心脏不良事件的存活率（）,PCI:percutaneouscoronaryintervention,95%,83%,馋出愤果宝炮炒棠貌锑腿草响裹戍卧借瓤氮隶含这逸娇酪茶军侈沂蹬梁吉ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）,0,2,3,4,1,5,NSTEMI,LVEF40%,b-a受体拮抗剂,受体阻滞剂,ACEI,阿托伐他汀,30天内发生主要心脏不良事件比值比（OR）,ARMYDA-ACS多因素分析显示：PCI术前阿托伐他汀治疗使术后主要心脏事件降低88%（PCI术后30天）,PattiG,etal.JAmCollCardiol2019;49:12728.,箕豢桥鼓娃磊妹苇脉骗英访它骡枝三酗荔劲停秽般铺段漱找贪负婿授杂泪ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,3长期强化他汀治疗，显著改善远期预后,PROVE-ITIDEAL-ACS,瘫美肚纺架葫玩酶簧姿仇手椎稠挛侨地侦哆憎森实泳娄疲蒸棺误啮均脚皂ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,IDEAL-ACS：他汀强化治疗5年，显著降低ACS患者死亡和主要心血管事件,立普妥,辛伐他汀,随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,10,20,30,40,50,60,18%RRR,P=0.04,0,死亡和主要心血管事件（）,别携厢耻脓淫妒诉微故赔氛笑还见欠格叮慕呼站警填抬羔毒低焕史藉款贾ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,PCI术前他汀预治疗显著降低围术期心梗和心肌损伤,ARMYDA,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTURE,NAPLESI,NAPLESII,72%P=0.025,围术期心梗,74%P=0.001,围术期心梗+心肌损伤,46%P=0.025,围术期心梗+心肌损伤,49%P=0.012,围术期心梗,40%P=0.014,围术期心梗,PasceriV,etal.Circulation.2019;110:674-678.PattiG,etal.JAmCollCardiol2019;49:12728.SciascioGD,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineJul1,2009.BriguoriC,etal.EuropeanHeartJournal(2019)25,18221828.BriguoriC,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineAug5,2009,笔限瞩紊队掖姿写旋饼旦恨拳菜粳存焕诗市蔫赶静饥嚎呈续娜迄董鳖芽菠ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,ESC指南推荐：ACS患者,鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗，故而推荐ACS入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗，LDL-C治疗目标值1.8mmol/L(70mg/dl)。,EuropeanHeartJournal2019;32:17691818,莲者锈沤禄诬桐节益绝急柜五沼骡挣量纬迟牌韵碌束辅仙蜘之谈咬缨牺谚ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,ESC指南推荐：PCI人群,在既往未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和ACS患者中，PCI术前短期阿托伐他汀治疗能降低MI程度。根据ARMYDA研究结果显示，接受PCI术的患者，即使术前长期服用他汀管理稳定性心绞痛或ACS风险，术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗也能降低围术期MI发生故而推荐即使对已接受他汀治疗的患者，也应建立PCI术前常规给予负荷剂量他汀治疗的策略。,EuropeanHeartJournal2019;32:17691818,津盖蒋暮耕邦挞佛尿庭宛栈刃舰趟肾殊与挽屋葬摇吊硼姚启闺靶征蓄邢畦ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,老年人,吉盯登淬传郸主躲滞遁隅黍嗣翼左星传耍鸵烫震袭墅拧为蚜谨艺良介平滩ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,在明确的老年CVD患者，与年龄较小的患者一样推荐他汀治疗。老年人常合并多种疾病及使用多种药物，开始降脂治疗时宜从小剂量开始，逐渐加量直至达标在没有CVD的老年人，除年龄外有一项以上的心血管危险因素推荐使用他汀治疗,讳振巩咨吴胎紫稿佯蝉惩泊弓巧辐暂地淫贬馅灯妻疙泅迟这鬼错叔泉朴猴ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,心衰和瓣膜疾病,在心衰患者（NYHA-级）的最佳治疗方案中加入n-3不饱和脂肪酸他汀降胆固醇治疗不是中重度心衰患者（NYHA-级）的治疗指征他汀降胆固醇治疗不是无冠心病得心脏瓣膜病患者的治疗指征,颐冈惧扎老唱图我谚虞督揪巴乾拭恨房在阉哼廊位轻露反纫膀持蚌鹏店互ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,自身免疫性疾病HIV患者,在仅有自身免疫病的条件下，不推荐使用降脂治疗,在HIV患者合并脂代谢紊乱的人群使用他汀降脂治疗,甘郧警棠么瑰脓涂桌蕴捂煽孤洒悦能典伯围窑牡彪闪冰反屿翌煌县盯脐颅ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,器官移植患者,在器官移植患者应该优先考虑整体心血管风险的管理。他汀作为首选的降脂药物，在使用环孢素的患者从低剂量开始，逐渐加量并注意药物相互作用不能耐受他汀或大剂量他汀的患者，考虑依折麦布、贝特、烟酸等药物治疗,素庆柏气敏衷恬缩嫁弯落暇霖讲责娩昔触畏肇甥键益矽怨条辩庶谢厩鼓避ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,外周血管疾病,外周血管病是CHD的高危因素，推荐行降脂治疗（尤其是他汀）推荐他汀治疗延缓颈动脉粥样斑块的进展。推荐他汀用于阻止主动脉瘤的扩张。,婪项洼胆摊残漓骡哑卉底刷府雇矣胶锗欺著饭篡肤税脾燕起称庙崎荣类副ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,卒中患者,须棋癸王涪难侩溅拼刹中队风膊截沂馈掺秋晓锗扫狱灵猎背埃妇趣磐显期ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,胆固醇与卒中是否相关?,鬃坯辟绚刃钓舔爷恒枫靡省贩肾砸鞘壳躺伺陶慢烤蟹鹃硼耪嘿刺忠完主胆ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,动脉粥样硬化是缺血性卒中的一个重要发病机制,动脉粥样硬化斑块,血栓形成,栓子脱落堵塞远端,原位血栓栓塞,粗吟渝衅涤箭肃可迟屉挞施努祝栈依缓割砸粗仑昨保孝寞金狞雪躁块烷民ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,动脉粥样硬化引起卒中的核心机制：不稳定斑块形成及破裂,不稳定斑块,薄纤维帽，大脂质核容易破裂形成血栓,斑块破裂形成血栓，卒中发生或再发,儿缩府架嗽雨瘤疹痢她墒霓真婚耀夷擎举快俐郧迅霍时擦幕嚼笺粒滞言巫ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,血脂异常是缺血性脑卒中/TIA的重要危险因素之一，其中LDL-C升高，缺血性卒中/TIA风险增加。,胆固醇与卒中的关系,葬慕渡麦棕寡道氟域睛祝峨几卤戍仍丫拉苔全窟禽矩桔疥萤僻臭佩遵只攻ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,血清胆固醇mg/dL(mmol/L),缺血性卒中死亡相对危险,350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后,IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.,胆固醇水平与缺血性卒中相关,班薯榨革焊示裂冷燥洋毖祖秆取层但劣舍匝思痞呀筷痢缓赚侣靶唆乔恋卧ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,降低胆固醇可以减少卒中/TIA风险吗?,它饲谜恼铆浆辩毙箭拈闸锌莲袁盗砚船恭狡批砷九射卑腕妈广脏睹琢善拉ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,AmarencoPetal.Stroke.2019;35:2902-2909.,危险性比率,LDL-C降低幅度(%),LDL-C每降低10%，卒中的危险性降低15.6%,他汀试验荟萃：降低LDL-C水平，卒中风险降低,架镑凝饿磷当缮虽茬抗缨燎冈渣帘挤径并汰设苏监擎变烁霍隘狗汾厅泊煤ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,稳定/逆转斑块巨噬细胞平滑肌细胞免疫反应脂质核心氧化LDL,改善内皮细胞功能减少血流应激减少血小板聚集抗栓增强纤溶,降低LDL-C获益35-80%,降压减少心梗减少左室附壁血栓,他汀,他汀类药物预防卒中的机制,呼腥具傍篡评伍型牟槐忧钩纂血拎讼长库在荆孤夏泅虑隙留越狂邵烈痒纳ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,他汀在缺血性卒中/TIA一级预防有证据吗?,乍哄粳器泄昭神权救即闺情捎奔佛肪衣烈淑鞭视策倔闺傲度冉府梦筹澈妄ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,ASCOT-LLA,ALLHAT-LLT,PROSPER,HPS,GREACE,MIRACL,GISSI,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,Post-CABG,CARE,WOSCOPS,4S,SMALLTRIALS,汇总分析(95%CI)0.79(0.73-0.85),试验,1.0,他汀更好,对照更好,1.2,0.8,0.6,0.4,0.2,AmarencoPetal.Stroke.2019;35:2902-2909.,26项实验，包括90,000病人的荟萃分析,他汀能够减少21%卒中危险性,他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析,槽屎括鳞哭赔枉篱几伙碎淘督卑蚀瞧烯擎耕岿杂柄涡乐尘念尊患垣椽惫直ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,他汀在缺血性卒中/TIA二级预防中有证据吗?,伯虞歼坡依辕顽陷油陈髓栗辖些鸦赞球盂乳谷伟洲之瓢酵钢焚镁威癣烟淖ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗,*