心肺复苏后的综合治疗.ppt

心肺复苏后的综合治疗ComprehensivePostcardiacArrestCare,南京医科大学第二附属医院危重医学科牛常明,心脏骤停cardiacarrest,350,000人/年（美国）50%院内发生10%，生存率DavidF.Gaieski,MD;BenjaminS.Abella,MD,MPhil;andMunishGoyal,MDCPRandPostarrestCareOverview,Documentation,andDatabasesCHEST2012;141(4):10821089,心肺复苏1964,急救：气道，呼吸，循环恢复自主循环：药物、除颤、液体输入支持：查找病因，治疗性低温，最先进的重症监护SafarPJ.Coummunity-widecardiopulmonaryresuscitation.JIowaMedSoc.1964;54:629-635.,PeterJ.Safar,MDFatherofCPR,心肺复苏指南2010心血管急救成人生存链,1.立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗（2010年新增）,内容提要,心脏骤停后综合征一般性原则循环支持呼吸支持低温治疗其他治疗预后判断,心脏骤停后综合征,自主循环恢复，但出现1.骤停后缺氧性脑损伤、2.骤停后心肌功能不全、3.全身缺血/再灌注损伤4.持续加重的疾病,心肺复苏后的综合治疗可改善生存质量。降低多器官功能不全及脑损伤的病死率。,骤停后缺氧性脑损伤,病理生理,脑血管自主调节受损脑水肿缺血后神经元变性,表现,昏迷癫痫肌阵挛认知功能障碍持续植物状态继发性帕金森病皮质卒中脊髓卒中脑死亡,骤停后心肌功能不全,病理生理,整体运动减退(心肌顿抑)急性冠脉综合征,表现,心排出量下降低血压心律失常心血管性虚脱,全身缺血/再灌注损伤,病理生理,全身炎症反应综合征血管调节损伤凝血增强肾上腺抑制组织氧输送及利用障碍抗感染能力下降,表现,进行性组织缺氧/缺血低血压心血管性虚脱发热高血糖多器官衰竭感染,持续加重的疾病,病理生理,心脏疾病（急性心肌梗死，心肌病）肺部疾病（COPD，哮喘）神经系统疾病(CVA)血栓性疾病（肺栓塞）中毒（药物过量，毒物）感染（脓毒症，肺炎）低血容量（出血，脱水）,表现,疾病特征，但由于复苏后综合征而复杂化,Neumar,R.W.,J.P.Nolan,etal.(2008).Post-cardiacarrestsyndrome:epidemiology,pathophysiology,treatment,andprognostication.AconsensusstatementfromtheInternationalLiaisonCommitteeonResuscitationCirculation118(23):2452-2483.,心肺复苏后阶段,复苏后一般性原则,患者转至ICU保持气道通畅，通气充分监护：生命体征，心电监护心律失常床头抬高30（减少脑水肿、误吸及呼吸机相关性肺炎）静脉滴注4生理盐水/乳酸林格液1-2L避免早期判断预后,循环支持（EGDT）,循环支持,液体输注血管活性药物:多巴胺5-10g（kg.min)去甲肾上腺素0.5-1.0g（kg.min)肾上腺素0.5-1.0g（kg.min)标准ECG，排除急性冠脉综合征早期心脏超声可提供心功能信息，可指导治疗,呼吸支持,复苏后错误观念O2高些好CO2低些好,呼吸支持,1.避免过度氧合：保持spo294-96%由初始FIO2100%，降至最低浓度。2.避免过度通气：PaCO2(40-45mmHg)或PETCO2(35-40mmHg)，过度通气会导致脑血管收缩、心脏搏出降低3.CO2曲线监测,PaO2300mmHg,死亡率明显升高,Kilgannon,J.H.etal.JAMA2010;303:2165-2171,Copyrightrestrictionsmayapply.,Figure.In-HospitalDeathBetweenHyperoxiaandNormoxia,Kilgannon,J.H.etal.JAMA2010;303:2165-2171,Copyrightrestrictionsmayapply.,二氧化碳波形图,低温治疗,减低脑代谢率：每降低1脑代谢减低6%-7%减少Ca内流抑制炎性介质和细胞因子产生抑制神经细胞凋亡,体温监测,持续监测核心温度（食道、膀胱、肺动脉导管）腋下温度、口腔温度不能反映核心温度，不可使用,Whotocool?,昏迷病人：对声音刺激无反应。GlasgowComaScore(GCS)8,OutcomeofadmittedsurvivorsofOHCAaccordingtoperformanceofTMH.Ptsindicatespatients.,DumasFetal.Circulation2011;123:877-886,CopyrightAmericanHeartAssociation,Predictivefactorsassociatedwithoutcomeaftermultivariateanalysis.,DumasFetal.Circulation2011;123:877-886,CopyrightAmericanHeartAssociation,WHENTOCOOL?,尽早开始维持亚低温至少12至24小时。,Howtocool?,静脉滴注(500mL-30mL/kg4生理盐水或乳酸林格液)体表降温经鼻蒸发降温血管内降温导管,体表降温,冰袋降温毯,CastrnMetal.Circulation2010;122:729-736,CopyrightAmericanHeartAssociation,经鼻蒸发降温,血管内降温,复温,最佳速度未知，推荐0.25-0.5C/h监测电解质及血流动力学改变.,目标温度控制诱导低温,所有院外发生室颤，自主循环恢复后仍昏迷成人（缺乏对语言的有意义的反应）将体温降低至32C-34C，并维持12-24小时(ClassI,LOEB)诱导低温也可用于：院内任何初始心律的心脏骤停及院外初始心律为无脉性电活动或停搏患者(ClassIIb,LOEB)。避免对心肺复苏成功后自发性低体温者(32C）在48小时内进行主动复温。(ClassIII,LOEC).,低温不良反应,电解质失衡血管内容积变化心律失常免疫损害凝血障碍,其他治疗,镇静及肌肉松弛剂血糖控制糖皮质激素,镇静,对机械通气及低温控制寒战者使用镇静剂及镇痛剂(ClassIIb,LOEC)。限制或避免使用肌肉松弛剂。,血糖控制,糖皮质激素,是否有效仍不清楚,预后评估,时间：72hour之后。指标：1.临床检查：无瞳孔光反射，无角膜反射。2.躯体感觉诱发电位（somatosensoryevokedpotenti