病生心功能不全.ppt

1,cardiacinsufficiency,病理生理学教研室,心功能不全,2,概述病因、诱因与分类发病机制机体代偿反应临床表现的病生基础防治的病生基础,心功能不全,3,概述,心功能不全(cardiacinsufficiency),心泵功能(心舒缩功能),完全代偿阶段(满足机体需要),失代偿阶段(不能满足需要),心力衰竭,心输出量,4,心力衰竭,病因,心脏收缩和/或舒张功能障碍,泵功能降低,(heartfailure),概述,5,病因、诱因和分类,*原发性心肌舒缩功能障碍,*心脏负荷过度,6,*原发性心肌舒缩功能障碍,心肌损害,心肌代谢异常,心肌细胞直接受损所致,最常见,缺血缺氧VitB1缺乏,心肌炎心肌中毒心肌纤维化,7,*心脏负荷过度,-压力负荷(后负荷)过度,-容量负荷(前负荷)过度,高血压、主A瓣狭窄等肺A高压、肺A瓣狭窄、肺栓塞等,主(肺)A瓣关闭不全二(三)尖瓣关闭不全严重贫血等,继发性心肌舒缩功能障碍,心肌肥大,8,全身感染,心律失常尤快速型,以病因为基础,酸碱平衡及电解质代谢紊乱,酸中毒,高钾血症,与Ca2+竞争肌钙蛋白抑制Ca2+内流抑制肌浆网释Ca2+抑肌球蛋白ATP酶活性使血管扩张,9,妊娠与分娩,诱因,全身感染,心律失常,电解质和酸碱平衡紊乱,其它(劳累、紧张、激动等）,10,*按发生速度,*按心输出量高低,*按发病部位,*按病情轻重,*按舒缩功能障碍,11,概述病因、诱因与分类发病机制机体代偿反应临床表现的病生基础防治的病生基础,心功能不全,12,+,病因,心肌舒缩功能障碍,代偿失调,心力衰竭,发病机制,基本机制,13,发病机制,*正常心肌舒缩的分子基础,14,Ca2+,ATP酶,15,心肌舒缩过程,16,ICT,Ca2+,ATP酶,心肌舒缩过程,17,收缩蛋白调节蛋白Ca2+ATP,*正常心肌舒缩的分子基础,兴奋-收缩耦联的关键,能源,发病机制,18,舒缩三要素：1.完整的结构2.足够的能量3.正常Ca2+转运(10-7mol/L10-5mol/L),心肌舒缩功能障碍,心肌收缩性减弱心室舒张功能异常心脏各部舒缩活动不协调,发病机制,19,心肌在肌膜动作电位触发下产生张力和缩短的能力是决定心输出量的最关键因素,心肌收缩性：(myocardialcontractility),机制,20,心肌收缩相关蛋白破坏,心肌能量代谢障碍,心肌兴奋-收缩耦联障碍,心肌肥大的不平衡生长,机制,21,收缩相关蛋白破坏,心肌细胞死亡,坏死,凋亡,(细胞数),缺血缺氧中毒（急性心梗）,氧化应激细胞因子作用钙稳态失衡线粒体功能异常,心肌收缩性减弱,机制,22,心肌能量代谢障碍,心肌收缩性减弱,能量生成能量储存能量利用,障碍障碍障碍,机制,23,*能量生成障碍,心肌缺血、缺氧VitB1缺乏,心肌能量代谢障碍,原因,影响机制,肌丝滑动用能,钙泵用能,钠泵用能,收缩相关蛋白合成,ATP,Ca2+转运异常,钙超载,线粒体受损,机制,24,*能量利用障碍,心肌过度肥大酸中毒,横桥头部ATP酶活性降低,同工酶活性：V1V2V3()()(),(V3型),原因,影响机制,心肌能量代谢障碍,机制,25,心肌兴奋-收缩耦联障碍,关键：Ca2+转运失常,心肌收缩性减弱,机制,26,静息,兴奋-收缩(去极化),舒张(复极化),10-7mol/L,正常兴奋-收缩耦联,27,心肌兴奋-收缩耦联障碍,关键：Ca2+转运失常,*肌浆网Ca2+处理功能障碍,*胞外Ca2+内流障碍,*肌钙蛋白与Ca2+结合障碍,心肌收缩性减弱,机制,28,*肌浆网Ca2+处理功能障碍,缺血缺氧ATP钙泵活性,Ca2+摄取能力,机制,29,钙泵,ATP,复极化时,PLN,P,Ca2+10-7mol/L,NE-R,心肌舒张不充分,机制,30,线粒体摄Ca2+,Ca2+储存量,储90%的胞内Ca2+,肌浆网摄Ca2+,*肌浆网Ca2+处理功能障碍,Na+/Ca2+交换外排Ca2+,Ca2+储存量心肌收缩期释Ca2+,机制,31,酸中毒,收缩期肌浆网释Ca2+心肌收缩力减弱,Ca2+释放量,Ry-R(钙通道)数量,网Ca2+储量,Ca2+与钙储蛋白结合紧,*肌浆网Ca2+处理功能障碍,机制,(ryanodinreceptor),32,心肌兴奋-收缩耦联障碍,关键：Ca2+转运失常,心肌收缩性减弱,*肌浆网Ca2+处理功能障碍,*胞外Ca2+内流障碍,*肌钙蛋白与Ca2+结合障碍,机制,33,*Ca2+内流障碍,Ca2+内流,途径：,胞膜钙通道胞膜钠钙交换体,作用：,升高胞内Ca2+浓度诱发肌浆网释Ca2+,机制,34,Ca2+内流途径,-,-,膜“电压依赖性”钙通道,“受体操纵性”钙通道,Na+/Ca2+交换体,NE,Ca2+,35,*Ca2+内流障碍,肥大心肌NE受体,机制,36,*肌钙蛋白与Ca2+结合障碍,酸中毒,胞内Ca2+浓度达收缩阈值,肌钙蛋白与Ca2+结合活性正常,不够,下降,H+与Ca2+竞争结合肌钙蛋白,机制,37,心肌收缩相关蛋白破坏,心肌能量代谢障碍,心肌兴奋-收缩耦联障碍,心肌肥大的不平衡生长,机制,38,心肌肥大的不平衡生长,心肌重量增加与心功能增强不成比例,是肥大心肌发生衰竭的基础,心肌不平衡生长：,机制,39,心肌肥大的不平衡生长,交感神经分布,线粒体数量,毛细血管数量,肌球蛋白ATP酶活性,肌浆网Ca2+处理功能胞外Ca2+内流,机制,心肌肥大的不平衡生长,收缩相关蛋白破坏,心肌能量代谢障碍,兴奋-收缩偶联障碍,心肌收缩性减弱,小结,41,基本机制：心肌舒缩功能障碍,发病机制,42,静息,兴奋-收缩(去极化),舒张(复极化),10-7mol/L,正常兴奋-收缩耦联,43,*钙离子复位延缓,*肌球肌动蛋白复合体解离障碍,*心室舒张势能减少,*心室顺应性降低,机制,44,*钙离子复位延缓,心室舒张功能异常,胞膜钙泵,胞浆Ca2+10-7mol/LCa2+与肌钙蛋白解离难,肌浆网钙泵,Na+/Ca2+交换体,机制,45,*肌球肌动蛋白复合体解离障碍,机制,46,*肌球肌动蛋白复合体解离障碍,ATP,机制,ATP,47,*心室舒张势能减少,心肌收缩性,几何构型改变小,冠脉灌流,促舒张作用小,冠脉硬化狭窄冠脉血栓形成室壁张力过大,机制,48,*心室顺应性降低(ventricularcompliance),心室顺应性(dv/dp),心室僵硬度(dp/dv),正常,降低,升高,P-V曲线,舒张末压,舒张末容积,见于：心肌肥厚心肌炎症水肿纤维化间质增生,机制,49,*心室顺应性降低,心室顺应性,机制,50,*钙离子复位延缓,*肌球肌动蛋白复合体解离障碍,*心室舒张势能减少,*心室顺应性降低,小结,51,基本机制：心肌舒缩功能障碍,发病机制,52,房-室间舒缩不协调,左-右心间舒缩不协调,同室各区域间舒缩不协调,*表现形式,*原因,心肌各部受损不同引起心律失常,机制,53,各部心肌电活动及舒缩性能不同,舒缩活动在空间和时间上的不协调性,泵血量减少,*机制,各型心律失常,心肌各部受损不同,机制,54,心力衰竭,心肌收缩性减弱,心脏各部舒缩不协调,心室舒张功能异常,机制总结,55,概述病因、诱因与分类发病机制机体代偿反应临床表现的病生基础防治的病生基础,心功能不全,56,心衰时机体代偿反应,病因,满足正常活动需要,轻度心衰,明显心衰,机体代偿,满足安静状态需要,不能满足安静需要,无心衰,泵功能,57,心衰时机体代偿反应,58,*心率加快,*心脏扩张,*心肌肥大,59,特点,发动快见效速有限度不经济,*心率加快,机制,意义,有利：提高心输出量(一定范围内),不利：增加氧耗缩短舒张期,心脏代偿,60,快速代偿但有一定限度,特点,机制,心脏代偿,*心脏扩张,增加肌节初长度收缩力,61,最适初长度：2.2m,正常时:1.72.1m,增加肌节初长度收缩力,肌节过度拉长：,心脏代偿,收缩力,*心脏扩张,62,心脏代偿,*心脏扩张,紧张源性扩张,-心肌拉长不伴收缩力增强,代偿,失代偿,肌源性扩张,-心脏扩大伴收缩力增强,表现,63,*心肌肥大,指心肌细胞体积增大重量增加,特点,慢性代偿经济持久有效但也有一定限度,分类,心脏代偿,向心性肥大(concentrichypertrophy)离心性肥大(eccentrichypertrophy),64,并联性增生,串联性增生,室壁增厚,室壁似正常,向心性,离心性,压力负荷过度,容量负荷过度,心腔无扩大,心腔明显扩大,心脏代偿,两种心肌肥大比较,65,机制,意义,*心肌肥大,代偿：提高心肌总收缩力降低室壁张力,失代偿：,心脏代偿,心肌肥大的不平衡生长,66,*心肌肥大,心肌重构(myocardialremodelling),-心脏负荷增加时，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性、增生性变化,心脏代偿,67,*血容量增加,*血液重新分配,*组织利用氧能力增强,*红细胞增多,慢性心衰重要代偿机制由钠水潴留所致,注意:这些代偿也有一定限度,代偿反应,68,代偿反应,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,交感-肾上腺髓质系统,内皮素抗利尿激素,心钠素,69,概述病因、诱因与分类发病机制机体代偿反应临床表现的病生基础防治的病生基础,心功能不全,70,临床表现的病生基础,心力衰竭,心输出量不足,肺循环充血,静脉回流障碍,体循环淤血,71,*呼吸困难,左心衰,临床表现,*肺水肿,72,左心衰最早症状,*呼吸困难,劳力性呼吸困难exertionaldyspnea,活动时,耗氧加重缺氧,回心量加重肺淤血,心率左室充盈,左心衰,临床表现,73,肺循环充血,*呼吸困难,端坐呼吸orthopnea,安静时即出现,体位对回心血量和肺活量的影响,临床表现,左心衰,74,夜间阵发性呼吸困难paroxysmalnocturnaldyspnea,-左心衰典型表现,睡眠时神经反应性改变(PaO2),临床表现,*呼吸困难,肺循环充血,左心衰,75,*肺水肿,机制,肺毛细血管压,急性左心衰最严重表现,肺毛