饮食治疗-2014专科医师规范化培训.ppt

妇产科专业,孕期营养管理,授课老师：国际和平妇幼保健院金焱医师,上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程,上海交通大学医学院,孕期营养的重要性,对胎儿发育非常重要对母体健康同等重要与多种并发症相关联,哪些人需要营养管理？,答案：所有人。营养是能量动力来源，是胎儿生长的原材料。不同人群的营养需求不同，管理目标和方式也应有所区别。,营养学基础,什么是营养？基本营养素有哪些？食物如何分类？,基本营养素种类,碳水化合物（包括纤维素）蛋白质脂肪维生素矿物质水,食物大体分类,谷薯类(米、面、点心、粗粮、山药、土豆)荤菜(禽、肉、蛋、鱼、虾及其它水产)奶类(鲜奶、酸奶、奶粉、奶酪)豆制品(豆腐、素鸡、豆干、豆浆)蔬菜(叶菜、瓜果类菜、菌藻类、根茎类菜)水果调味品(油、糖、盐、味精、香辛料),孕期营养管理第一步：分类,正常人群,孕妇学校接受课程常规产检中相关检查：体重、生化、B超等产检医生门诊宣教目的：普及常规知识，促进自然分娩,*避免有害食物*平衡合理*食物品种多种化*注意烹调方式,总原则,孕期营养需求量,营养素的需求，在不同时期，有不同的量。能量：孕前能量需求约1800kcal/d早孕期需求基本等同于孕前（如活动量下降，需求亦下降)中孕期增加300kcal/d晚孕期增加450kcal/d哺乳期增加500kcal/d.*中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）,蛋白质：孕前约55g/d，中孕期增加10g/d,晚孕期增加25g/d，哺乳期增加20g/d。碳水化合物：孕前约120g/d,整个孕期130g/d，哺乳期160g/d。脂肪酸：亚油酸孕前约4.0g/d,整个孕期和哺乳期也是4.0g/d;a-亚麻酸孕前和整个孕期相同，是0.6g/L。EPA+DHA无孕前推荐量，孕期和哺乳期均为2.5g/d，DHA0.2g/d。钙孕前650mg/d，早孕相同，中孕期和哺乳期增加200mg/L。矿物质：钾孕前2000mg/d，孕期相同，哺乳期增加400mg/d。镁孕前280mg/d，孕期增加40mg/d。哺乳期同孕前。铁孕前12mg/d，早孕相同，中孕期增加4mg/d,晚孕期增加9mg/L,哺乳期增加4mg/d。碘孕前120ug/d，孕期增加110ug/d，哺乳期增加120ug/d。锌铁孕前7.5mg/d，孕期增加2.0mg/d,哺乳期增加4.5mg/d。硒孕前60ug/d，孕期增加5.0ug/d,哺乳期增加18ug/d。铜孕前0.8mg/d，孕期增加0.1ug/d，哺乳期增加0.5mg/d。铬孕前30ug/d，早孕期增加1.0ug/d,中孕期增加0.4ug/d,晚孕期增加6.0ug/d，哺乳期增加7.0ug/d。锰孕前4.5ug/d，孕期增加0.4ug/d，哺乳期增加0.3ug/d。钼孕前100ug/d，孕期增加10ug/d，哺乳期增加3ug/d。,脂溶性维生素：维生素A：孕前700ugRAE/d（REAug为全反式视黄醇），早孕期不变，中晚孕期增加70gRAE/d，哺乳期增加600gRAE/d。维生素D:孕前10g/d，孕期及哺乳期无增加。维生素E：孕前14mg-TE/d（生育酚总量），孕期无增加，哺乳期增加3mg-TE/d。维生素K:孕前80g/d，孕期无增加，哺乳期增加5g/d。水溶性维生素：维生素B1：孕前1.2mg/d,早孕期无增加，中孕期增加0.2mg/d,晚孕期增加0.3mg/d,哺乳期增加0.3mg/d。维生素B2：孕前1.2mg/d,早孕期无增加，中孕期增加0.2mg/d,晚孕期增加0.3mg/d,哺乳期增加0.3mg/d。维生素B6：孕前1.4mg/d,孕期增加0.8mg/d,哺乳期增加0.2mg/d。维生素B12：孕前2.4mg/d,孕期增加0.5mg/d,哺乳期增加0.8mg/d。泛酸：孕前5.0mg/d,孕期增加1.0mg/d,哺乳期增加2.0mg/d。叶酸：孕前400gDFE/d（叶酸当量）,孕期增加200gDFE/d,哺乳期增加150gDFE/d。烟酸：孕前12mgNE/d（烟酸当量）,孕期增加0.8mg/d,哺乳期增加0.2mg/d。胆碱：孕前400mg/d,孕期增加20mg/d,哺乳期增加120mg/d。生物素：孕前40ug/d,孕期不增加,哺乳期增加10ug/d。维生素C：孕前100mg/d,早孕期无增加，中晚孕期增加15mg/d,哺乳期增加50mg/d。,详见：,14,孕前期妇女平衡膳食宝塔膳食,禽畜肉类5075g鱼虾类50100g蛋类2550g,谷类薯类及杂豆250400g水1200ml,奶类及奶制品300g大豆类及坚果3050g,蔬菜类300500g水果类200400g,油2530g盐6g,15,孕早期妇女平衡膳食宝塔,鱼、禽、蛋、肉类(含动物内脏)150-200g（其中鱼类、禽类、蛋类各50g）,谷类薯类及杂豆200300g(杂粮不少于1/5)适量饮水,奶类及奶制品200250g大豆类及坚果50g,蔬菜类300500g(以绿叶菜为主)水果类100200g,油1520g盐6g,16,孕中、末期妇女平衡膳食宝塔,鱼、禽、蛋、肉类(含动物内脏)200250g（其中鱼类、禽类、蛋类各50g）,谷类薯类及杂豆350450g(杂粮不少于1/5)适量饮水,奶类及奶制品250500g大豆类及坚果60g,蔬菜类300500g(绿叶菜占2/3)水果类200400g,油2025g盐6g,孕早期,*能量需求不增加*维生素和部分矿物质的需要量增加*妊娠反应时，首先应该安慰孕妇，使其心情放松，并且知道这是常见的正常反应，过度的精神紧张会对胎儿产生不良的影响。,孕中晚期,能量的需求增加蛋白质需要量相应增加。部分孕妇有食欲亢进时，排除甲亢、糖尿病等病理性因素，应建议其节制饮食。,当发现孕妇体重过度增加、胎儿生长过快、贫血、糖尿病、胆囊炎、肾病等营养相关性情况时，应建议孕妇到营养科就诊，在专业营养医师的指导下对饮食进行调整，控制体重增长，减少并发症发生。,高危妊娠的营养管理,对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产及或危及母婴者，称高危妊娠。凡列入高危妊娠范围内的孕妇，就应接受重点监护，尽量降低围产期发病率及死亡率。,高危妊娠,双（多胎妊娠）妊娠剧吐妊娠期糖尿病/糖尿病合并妊娠贫血（缺铁性及巨幼细胞性）便秘,与营养相关性较大的高危妊娠,多胎妊娠,多胎妊娠会大大增加母儿危险，对孕妇及胎儿易产生不良影响。各种并发症较正常孕妇人群发病率都高。据报道50%双胎早产，几乎100%三/多胎早产。,双（多胎妊娠）,相应问题,需求增加。（有限孕周）保质限量。（减少肥胖、GDM、高血压的概率)随孕周随时调整。,多胎妊娠的营养需求,能量较单胎妊娠增加，但个体差异较大。比例：蛋白质、碳水化合物、脂肪的比例各占40%、30%、30%较为适宜。（正常无内科并发症者）,血糖波动较大，空腹血糖较低，餐后血糖升高较快，血糖表现不稳定性。有研究表示空腹尿酮出现与早产发生相关。因此-保证碳水化合物摄入。少食多餐选择升糖指数较低的食物,微量元素及维生素,矿物质和维生素消耗增加，易产生缺乏症状。因此对于多胎妊娠妇女，推荐常规补充多维元素类营养补充剂。,妊娠呕（剧）吐,妊娠剧吐（妊娠反应）等,病因迄今未明临床认为与血绒毛膜促性腺激素(HCG)水平增高关系密切。但症状的轻重，不一定与之成正比。肾上腺皮质功能降低、维生素B6缺乏也被认为可能是发病的原因。此外,精神紧张可加重病情。,预防为主,建议尽早上孕妇学校，与医生当面交流，得到正确的孕育知识。不以书或电脑知识为主。一旦呕吐反应好转，应提醒孕妇尽量正常均衡饮食，防止因过多进食糖、盐、刺激性食品引起糖尿病、高血压等并发症。,必需就医的时机,剧烈而持续性的呕吐，呕吐物除了食物和胃液外，还有胆汁或少量血丝。全身症状：如困倦无力、消瘦、脱水、少尿，酸中毒等如果完全不能正常进食，应加用静脉营养。,其它治疗,补液，纠正酸中毒适时终止妊娠,妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常。糖尿病合并妊娠孕前已查实糖尿病，在病症基础上受孕,治疗,饮食治疗,85%的GDM只需单纯饮食治疗，控制不理想加用胰岛素治疗（或其它降糖药物。)经过正确营养指导及产科监控的GDM孕妇，母儿危险与非糖尿病孕妇相对无明显差异。,原则：,1.合理控制总能量，维持体重的适宜增长2.适当限制碳水化合物（50%-60%）3.保证充足的蛋白质（15%-20%）4.合理的脂肪摄入（25%-30%）5.膳食纤维的摄入要充足（25-35g/d）6.保证足够的维生素、矿物质7.进行适宜的体力劳动8.给予合理的餐次安排,营养治疗步骤：,1。人体测量及饮食回顾2。营养计算、食谱设计及饮食指导3。指导饮食日记填写4。根据饮食日记计算营养摄入量（软件）5。评价、分析，调整营养处方。,营养摄入量推荐,1、计算每日摄入的总能量：控制总能量的同时，应避免能量限制过度，孕早期不低于1500kcal/d,晚期不低于1800kcal/d，避免酮症的产生。,血糖指数（GI）,含有50克碳水化合物的食物和同样重量的葡萄糖，在一定时间内体内血糖应答曲线下的面积百分比。,高GI食物：70，如米粥、烂糊面、米线、白面面包、精白馒头、南瓜、胡萝卜、麦芽糖、蜂蜜中GI食物：5570，如：荞麦面、全麦面包、二米饭、大多数水果（如香蕉、菠萝、西瓜等）、蔗糖、玉米低GI食物：55，如：蔬菜、豆类及制品，果糖、乳糖、奶、少数水果（如樱桃、柚子、桃等）,运动：,注意安全，以不过度疲劳为度。选择合适的运动方式。有氧运动。每天23次。监测尿酮，防止过度消耗，产生酮症。家务一般不能代替运动。尤室内的。,药物治疗,如果饮食运动治疗，血糖控制不理想，尽早药物治疗。优先选择胰岛素治疗,常见问题之低血糖,症状：饥饿时出现：头晕、头痛、昏睡、出冷汗、面色苍白、心悸、手抖等部分患者无症状出现，但尿酮34。血糖低于3.5mmol/L,处理：,立即吃糖5分钟后无改善，加量吃10分钟后无改善，立即就医。症状改善后，还应加少量复合碳水化合物的食物。防止血糖再次下降。重在预防,常见问题之水果,血糖控制得好的情况下，可以适当食用。时间宜选两餐间，早、午餐后23小时，血糖峰值过后，食用适量。,GDM临产,入院前坚持饮食治疗，控制血糖平衡。入院后GDM饮食。根据分娩方式不同，在住院饮食的基础上，指导患者自行加餐。,GDM产后,产后有条件应继续自我监测血糖适当活动强调产后复查,贫血,贫血,贫血是孕期最常见的产科并发症3种基本机制：（之一或多种合并所引起）失血红细胞生成不足过度溶血(红细胞破坏)贫血产生的症状大多为缺氧所致：头晕、心悸、耳鸣、胎儿宫内发育迟缓。也有凝血功能异常，所致的产时或产后大出血。,贫血的原因：,妊娠期生理性改变（水钠潴留、血液稀释）缺铁性（小细胞、低色素）叶酸、B12缺乏（巨幼细胞性）失血地中海再障,缺铁性贫血为孕期最常见类型,原料不足合成异常,缺铁性贫血的饮食治疗,补充铁丰富的食物：A：肝、心、蛋黄、红色瘦肉、鸭、鸽、血B：红枣、赤豆、血糯米、黑木耳、黑芝麻,55,食物中的铁含量(100g食部),促进食欲及铁吸收,VC柠檬酸含量丰富的食物：水果、蔬菜,抑制铁吸收的食物,草酸、植酸、粗纤维含量高的食物。如：茭白、笋、草头、莴笋、米苋、空心菜、菠菜、高粱等,叶酸、维生素B12,59,相关疾病不只是贫血,巨红幼细胞贫血神经管畸形(NTD)先天性心脏畸形心、脑血管疾病肿瘤,饮食治疗,部分常见食物的叶酸含量（mg/100g）猪肝236.4黄豆381.2猪肾49.6菠菜347.0瘦猪肉3.0油菜148鸡肝80.0西红柿132.1鸡蛋75.0花生104.9,61,叶酸的膳食来源,天然来源的膳食叶酸(盐)：多聚谷氨酰(四氢)叶酸（Folate）在体内必须首先转变为单谷氨酸盐形式生物利用率约为标准叶酸的50%左右,B12部分常见食物的维生素B12含量mg/100g牛肉1.8鸡蛋1.55羊肉2.15鸡蛋黄3.8猪肉3.0鸭蛋5.4猪肝26.0生蛤肉19.1鸡肝49.0墨鱼干1.8,其它常见相关因素,失血性贫血再障或地中海贫血,便秘,常见原因,子宫压迫肠道，减少肠蠕动。水分不足进食总量过少或纤维素摄入不足肠道菌群失调中医所谓“上火”心理因素如精神紧张等,饮食治疗,1。了解饮食习惯2。计算营养素摄入量，尤纤维素