胸导管的解剖.ppt

胸导管的解剖,胸导管的解剖,1.胸导管的正常解剖；2.胸导管的解剖变异；3.胸导管的解剖生理；4.乳糜胸的治疗。,一、胸导管的正常解剖-胸导管始于腹腔内的乳糜池。乳糜池是一个直径约2-3cm的球形结构，通常在第1腰椎前面。在第12胸椎水平胸导管经主动脉裂孔穿过横膈进入胸腔，在胸腔内胸导管位于脊柱表面，食管之后，奇静脉和胸主动脉之间中点偏右，通常在主动脉右肋分支的前面。在第5胸椎水平，它斜向左方，于主动脉弓后方上行进左后纵膈，沿食管向上达颈根部，在第7颈椎高度向左呈弓状越过胸膜顶，形成胸导管弓，经颈动脉鞘后方，交感干、椎血管和锁骨下动脉前方，向下内注入左静脉角，也可注入左颈内静脉或左锁骨下静脉。,胸导管的解剖,胸导管的解剖,胸导管的解剖,注：在第5胸椎以下损伤胸导管时，产生右侧乳糜胸；在第5胸椎以上损伤胸导管时产生左侧或双侧乳糜胸。,胸导管的解剖,二、胸导管的解剖变异穿出横膈水平的变异-80%的人为单一胸导管；20%的人在下部为两条分支，上行后汇集成一条主干，而5%的人一直保持双干。注：A.双干或多干是变异是手术引起乳糜胸的原因之一。B.大多数人认为第12胸椎到第8胸椎之间胸导管总是一根，因而低位牢靠（于膈上脊柱表面成束结扎）结扎胸导管多会成功。,胸导管的解剖,胸导管进入的部位及方式的变异-1)80%的人以单一终支，部分有以两支、三支、或四支进入静脉，它可以入静脉角，也可入左侧无名静脉，也可以直接入左侧颈内静脉、左侧椎静脉，也有的终止与右侧颈内静脉。注：颈部手术（包括食管颈部吻合）引起乳糜管瘘的原因。,胸导管的解剖,2)胸导管除了终止于静脉以外，它与身体静脉之间以及与淋巴系统之间均有均有许多的交通支。尤其与奇静脉、肋间静脉及腰静脉存在的许多小的淋巴静脉吻合支尤为重要。注：A、低位胸导管结扎不会影响淋巴结液的回流，不会给患者带来不适；B、同时也是远离胸导管手术引起乳糜胸的另一个原因。,胸导管的解剖,三、胸导管的解剖生理1）胸导管是一内覆上皮的肌性官腔，从第6胸椎以上，每隔几厘米腔内就出现瓣膜，胸导管内的瓣膜结构使得淋巴液在胸导管内循单一方向流动。特别是在它汇入静脉出尚有成对的瓣膜，可防止静脉血反流入胸导管内。注：在无明确瘘口的情况下，胸导管低位结扎后，远端不用处理而不会出现返流的原因。,2).胸导管内充满乳糜液，正常流量为24小时约2000ml，易受进食影响。乳糜液呈牛奶状，无味碱性，静置后不凝，其上形成一奶油层，加入乙醚后澄清，苏丹III染色后镜下可见大量脂肪球；注：A、有助于乳糜胸的诊断：手术后乳糜胸的症状，在进食后表现明显，多在一周左右发现，主要为食管手术，进食相对晚；但肺、纵膈、胸膜手术发现因进食早而发现亦早。,胸导管的解剖,胸导管的解剖,B、有时候镜下检查易把脂肪球误当成脓球。因乳糜液中含有大量的白细胞，尤以T细胞为主，约占90%，实际上很少发生胸腔感染，但因长期大量的漏出引起严重的代谢紊乱及免疫功能的损害。,胸导管的解剖,3).人体摄入的60%-70%脂肪通过淋巴系统吸收并经胸导管入血。注：其中碳链上少于10个碳原子的脂肪酸可通过门静脉系统直接吸收，所以保守治疗时可以口服中链三酰甘油。,治疗：1.保守治疗：1）.单纯胸腔穿刺引流放液+营养支持，半数死亡率。2）.加胸腔闭锁术，即向胸腔内注入刺激性物质促进胸膜腔粘连封闭，死亡率降低到15%。依据：1934年Heppner认为胸导管的愈合机制：是瘘口周围胸膜的闭塞，非损伤导管本身的愈合。方法：1.胸腔引流彻底；2.治疗前准备，杜非合剂等，即使这样，病人体质弱等原因，仍可出现休克表现，需严密观察；3.注入药物的浓度；4.体位的变换。,乳糜胸的保守治疗,乳糜胸的手术治疗1.手术后乳糜胸，即医源性乳糜胸，外科处理更应积极，更早些进行胸导管手术，尤以食管手术病例为然。注：A、在胸导管附近操作的手术都有可能损伤胸导管主干及其分支，最容易损伤的部位在上胸部，如胸部交感神经链手术、中上段食管手术（弓上吻合），动脉导管切断缝合手术，全肺切除术，及奇静脉下淋巴结清扫时。,乳糜胸的手术治疗,B、外科医生应当警惕的是，在远离胸导管部位手术时也可能发生异常胸导管及其分支损伤，如肺叶切除、胸膜剥脱、胸骨正中劈开切口的手术、纵膈手术、膈疝修补术等等，原因多考虑变异及侧支所引起。,乳糜胸的手术治疗,2.小儿或新生儿乳糜胸常可通过非手术治疗治愈，无效时采取手术治疗。注：新生儿乳糜胸开始为胸腔积液，喂奶后才出现乳糜胸。3.其他及不明原因乳糜胸：肿瘤所致之乳糜胸，可单侧，也可双侧，需要行放疗、化疗；结核引起的乳糜胸需行抗结核治疗，通常能得到较好的控制；乳糜管良性肿瘤（胸导管良性淋巴管瘤）呈类似肿瘤样包块，形成乳糜胸，乳糜心包，通过胸导管低位结扎术+心包开窗术+胸膜固定术，效果明显。乳糜腹提示腹膜后肿瘤的可能。不明原因的部分常治疗效果不尽如人意，若保守治疗无效，手术仅为最后手段。,乳糜胸的手术治疗,4.创伤性乳糜胸：锐器伤、钝性上。闭合性损伤有间歇期，2-10天出现，甚至数月。原因：纵膈内形成胸膜外乳糜肿，增大后破入胸膜腔，其中一半醉自愈，一半不经外科手术治疗难免死亡。,乳糜胸的手术治疗,手术方式-（经右胸）膈上胸导管低位结扎或胸导管瘘远近两端缝扎术（找见瘘口）+严密缝合纵膈胸膜+胸膜固定术（纱布涂擦等）。,乳糜胸的手术治疗,手术时机的选择：1）不是以量定而以耐受程度决定，因为乳糜液的减少不是逐渐的，而是某个时刻骤然停止的，在代谢