妇产科超声诊断.ppt

现代医学影像技术应用于妇产科方面的超声诊断技术有*两维超声显像（腹部及阴道超声）*脉冲多普勒及彩色多普勒血流显像*彩色多普勒能量图*三维及四维超声,妇产科超声诊断,解剖概述子宫：(uterus)扁梨形、宫底、宫体、子宫峡部、子宫颈。宫腔容量8ml，两个输卵管开口，一个宫颈内口。外层浆膜层，中间肌层（外纵、中斜、内环），内层粘膜层（周期变化）。子宫依靠四对韧带（阔韧带、主韧带、圆韧带、子宫骶骨韧带等）使子宫处于前倾前屈状。前邻膀胱、后邻子宫直肠陷窝及直肠。,输卵管为一对细长而弯曲的管道，长约814cm。内侧端与子宫角相连，通于子宫腔，外侧端游离并靠近卵巢，开口于腹腔。输卵管由内向外分为四部：间质部、峡部、壶腹部及末端的伞部。,卵巢是一对性腺组织，产生卵子和激素，它位于子宫两侧，贴附于阔韧带之后，为灰白色扁卵园形，平均大小432cm。附阴道为前后略扁的肌性管道、壁富伸展性，位于骨盆出口的中央、上端包绕宫颈，下端开口于外阴，形成阴道口。,盆腔血管：骨盆的血液主要由髂内动脉分支供给。髂外动脉股动脉腘动脉髂总动脉壁支（略）髂内动脉脏支膀胱上动脉膀胱下动脉直肠下动脉子宫动脉,弓状动脉上行支一肌壁放射状动脉螺旋状动脉子宫动脉下行支一阴道,分布子宫底子宫角处分布输卵管分布卵巢,卵巢动脉（来自腹主动脉）沿腰大肌沿骨盆漏斗韧带卵巢终支与子宫动脉分支吻合盆腔器官周围有丰富的静脉丛；膀胱阴道静脉丛、子宫阴道静脉丛、直肠静脉丛。盆腔肌肉：盆腔肌肉有闭孔内肌、梨状肌和肛提肌。,月经生理子宫内膜分为基底层和功能层，功能层有周期性变化。增生期：月经周期7-14天。雌激素作用下，内膜再生、腺体渐增多、增厚，可达2-3mm分泌期：月经周期15-28天。孕激素作用下，腺体更增大、多、弯曲，细胞内出现分泌颗粒，内膜更增厚达5-6mm。月经期：月经周期1-7天。雌孕激素均下降，螺旋动脉缺血坏死，内膜脱落、出血，月经来潮。,卵巢(ovaries)周期变化始基卵泡发育卵泡成熟卵泡排卵(卵子0.1-0.2mm)黄体形成（黄体直径1-2mm)白体中枢神经丘脑下部垂体卵巢-子宫内膜,正常盆腔脏器声像图子宫：865cm，边界光滑规则，光点均匀，宫腔线居中。育龄妇女子宫内膜厚度1cm，绝经后妇女0.4cm。输卵管：不易显示卵巢：双侧，431cm椭圆形，光滑，其内有卵泡。盆腔肌肉：对称，规则。血管：髂内A，髂外A，子宫A等。,卵巢:可见液性暗区为闭锁未退化的滤泡，可影响月经。经几个月经周期消退，因此需观察一段时间，勿诊断为小囊肿，超过5cm才可诊断。目前已经用阴道超声监测排卵。附件区:指输卵管及卵巢，正常无法显示是否有增厚及炎症，除非形成炎性渗出或肿块，才可诊断。有时可见卵巢以外小液性暗区，大小约23cm，为泡状附件，系午非氏管的残迹。,阴道超声阴道探头(endovaginalprobe)高频率直接放入阴道内，紧贴穹窿，宫颈使盆脏器官处于声速的近区，图像可清晰显示。同时对子宫，卵巢血流的探测比腹部更清晰。转动探头360度观察盆腔全面情况。若脏器部位较高时，左手可在腹部轻轻向下压，使盆腔器官接近探头。阴道探头局限在聚焦区10cm以内，远场区常显示不清。未婚妇女，月经期、阴道畸形症等均受到限制。,前位子宫,后位子宫,产科超声诊断（一）妊娠生理卵子7天输卵管内结合受精卵进入宫腔精子底蜕膜胎盘（子宫内膜变为）蜕膜包蜕膜（母体）壁蜕膜融合形成胎膜滑泽绒毛膜受精卵分化三胚层胚胎长出绒毛（胎儿）叶状绒毛膜,胎盘：底蜕膜+叶状绒毛膜胎膜：包蜕膜+壁蜕膜+滑泽绒毛膜羊膜：包绕羊膜腔妊娠是胎儿在母体发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及附属物排出是妊娠的终止。,（二）胚胎发育概述妊娠全过程（40周）分为孕卵期：2周胚胎期：器官发生期，5周，易发生畸形。胎儿期：妊娠10周至足月分娩，胎儿生长发育成熟。受精卵发育成胎儿外，形成附属物（胎盘、胎膜、羊水和脐带）,胎儿附属物胎盘是供给胎儿营养、排泄、气体交换及防御重要附属物。孕2-3月占子宫1/3，孕4月占子宫腔1/2，足月妊娠胎盘圆形或椭圆形，直径20cm，厚2-4cm，分胎儿面，母体面有20个子叶，纤维素及钙化表示胎盘成熟程度。胎儿面光滑，附有羊膜、脐带。,脐带是交换物质的通道，一端附胎儿脐轮，一端附于胎盘，其内有两条动脉，一条静脉，周围胶质包饶。,（三）正常妊娠超声诊断：1.早期妊娠子宫增大，可显示孕囊(gestationalsac)（10周后称羊膜囊），卵黄囊(yolksac)（5mm）胎心、胎动，可显示绒毛膜腔、羊膜腔、卵黄囊及未被占满的宫腔等。2妊娠7周初具人形，胎头雏形已见。可测头臀径（CRL），妊娠8周见早期胎盘，12周测双顶径（BPD）。3彩色多普勒显像,中晚期妊娠胎儿部分胎头(head)：六个平面，大脑帘平面；侧脑室平面；近丘脑平面；丘脑平面；中脑干平面；枕额平面。胎儿面部。脊柱(spine)：两排串株样回声，尾部合拢。内脏：胸腔、心脏、腹腔、肝、胆、胃、肠、肾、膀胱。肢体：上肢、下肢、手、脚。活动(motion)：胎心、胎动、呼吸、排尿等。,附属物声像图特征(1)胎盘(placenta)：呈半月状密集均匀点区，绒毛膜面呈线状纤细回声，胎盘附着于子宫前壁、后壁、侧壁及宫底部。Grannum胎盘分极法。O级：中级妊娠胎盘。显示为半月状密集均匀细小光点，回声稍强于子宫肌壁，有纤细光滑的绒毛膜。,级：晚期妊娠胎盘，接近成熟。胎盘光点增粗，密集光点中出现散在增强斑点。级：成熟胎盘。胎盘光点更粗大，夹杂有散在斑片状回声，绒毛膜面增粗。级：老化胎盘。密集增粗的光点中出现环状钙化区围绕，绒毛膜面更增粗。,正常胎盘的几种情况胎盘“上移”胎盘的纤维素沉着与钙化绒毛膜板下及实质区透明区胎盘后无回声区胎盘床动脉弓状动脉螺旋动脉,级胎盘,级胎盘,级胎盘,正常胎盘,正常胎盘娩出后附着子宫壁声像图,胎盘粘连声像图,(2)脐带(umbilicalcord)：带状回声在羊水中漂浮，两条动脉一条静脉。(3)羊水量：正常为1000ml，有飘浮的颗粒。测量羊水暗区最大深度，正常3-7cm。羊水指数（四个象限羊水深度之合）正常5-20cm。,超声检测胎龄估计妊娠囊GS测量头臂径CRL测量头径测量HC=BPD+OFDX1.57CI=BPD/OFDX100%腹径测量AC=APD+ATDX1.57股骨长测量：FL胎儿多参数联合应用胎儿成熟判断BPD9CMFL70MAC10CM结肠内低回声胎粪充盈肾脏径线40.2X25.5mm（胎盘、结肠内胎粪，羊水变少）。,（四）异常妊娠超声诊断一流产超声诊断流产(abortion)：临床上凡妊娠28周以前，因各种原因妊娠中断者称为流产。先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、过期流产（包括枯萎卵）。死胎：妊娠20周以后，各种原因所致胎死宫内。,先兆流产：妊娠囊位于宫体或宫底处。妊娠囊周围可有不规则的液性暗区。可见心管或胎心博动。螺旋动脉正常存在。,难免流产：胚胎发育异常，胚胎早期死亡。心管博动停止。此类病例仍有早孕反应或妊娠试验阳性，但由于胚胎死亡，不能继续妊娠。在孕囊着床过程中，由于内膜的破损同时存在滋养细胞发育不良，着床受阻，孕囊游离或孕囊下降到宫颈管内，势必不能继续妊娠，形成难免流产。因之妊娠囊的位置、形态、胚胎存活及宫腔内出血等多种声像图表现可判断流产的性质和预后。,不全流产：孕囊已不存在，但可有全部或部分绒毛滞留宫腔内时，宫腔内残存团块周围血流呈局限分布，彩点增粗，色彩明亮。,过期流产胚胎死亡已超过两个月仍稽留宫腔内。胚胎死亡，绒毛及蜕膜机化。或者羊水吸收，胎儿侵蚀等。常因胚胎死亡机化而与子宫壁粘连不易剥离，有时蜕膜自溶产生凝血活酶，进入血循环，导致凝血功能障碍，发生刮宫出血不止。超声诊断：宫腔内仅见妊娠囊，其内无胚胎，仅见羊水液性暗区，有时可见囊内光团或模糊的胎儿机化图像。若羊水暗区吸收，则囊内可有密集细小光点，多由于宫腔积血机化所致。,胚胎死亡子宫肌壁血流及血窦,二滋养细胞疾病(trophoblasticdisease)的超声诊断葡萄胎、部分葡萄胎、部分胎盘变性、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。均来源于妊娠胎盘绒毛滋养细胞。病理：葡萄胎系正常绒毛变性，上皮细胞增生、绒毛间质水肿和血管消失，故形成水泡状胎块、胚胎死亡，为良性葡萄胎。葡萄胎块侵蚀子宫肌壁为侵蚀性葡萄胎，瘤细胞侵犯肌层和血窦，远处转移。由于绒毛上皮增生，产生大量HCG，形成黄素化囊肿。,水泡状胎块的标本,超声诊断良性葡萄胎宫腔内大量水泡状回声，少许积血，无羊水及胎儿。双侧卵巢黄素囊肿。血流为高阻力型RI0.5。恶性滋养细胞肿瘤为肌壁上多处低回声暗区，彩色多普勒检测多个增粗动脉及静脉呈五彩缤纷并形成血窦，血流为低阻力型RI0.4，双侧卵巢黄素囊肿。,良性葡萄胎刮宫前后,恶性葡萄胎,绒癌,绒癌,三异位妊娠(ectopicpregnancy)的超声诊断受精卵在子宫腔以外任何部位植入发育，称为异位妊娠。可发生在壶腹部、峡部、伞部、间质部、腹腔等。常有闭经、贫血、阴道流血、腹疼、宫颈举疼、附件肿块、后穹窿穿出不凝血等。,超声诊断子宫正常，肌壁血流不丰富，附件区肿块，形态不规则、声像图不固定、直肠陷窝内液性暗区。难诊断的异位妊娠：未破裂；陈旧性；鉴别：黄体破裂出血；卵巢囊肿扭转；急性兰尾炎；实质脏器破裂。,四胎位异常超声诊断胎产式：胎体纵轴与母体纵轴关系。纵产式；横产式。胎先露：最先进入骨盆入口胎儿部分。头先露；臂先露；肩先露。胎方位：胎儿先露指示点与母体骨盆关系。枕左前；枕右前；枕左后；枕右后；枕左横；枕右横。,五双胎(twin)的超声诊断一次妊娠同时有两个胎儿生长为双胎。双卵双胎；单卵双胎超声诊断早期宫腔内双孕囊，双胚胎，双胎心，双卵黄囊。中、晚期，同一切面双胎头或双胎体，肢体多。一个大胎盘，羊水暗区增大。,六胎盘异常的超声诊断（一）前置胎盘(placentaprevia)正常胎盘附着于宫体前壁、后壁及底部。若附着子宫下段或内口则为前置胎盘。分中央性、部分性、边缘性及低置性。常有无痛性阴道出血。超声诊断膀胱充盈后耻骨联合上纵切。胎盘之半月形密集光点区完全或部分覆盖宫颈内口。若胎盘止点离宫颈内口距离小于7cm诊断低置胎盘。后壁、侧壁胎盘难诊断。,（二）胎盘早期剥离(placentaabruption)正常位置胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部与宫壁分离为胎盘早期剥离。主要由于妊娠中毒症底蜕膜螺旋小动脉痉挛或外伤小面积出血所致。表现少量出血及腹疼。超声诊断胎盘增厚，绒毛膜板隆起，胎盘后血肿为多种多样低回声区，失去正常胎盘形态，胎心、胎动可消失。,（三）胎盘其它病变胎盘过大，胎盘血管瘤。七脐带绕颈的超声诊断脐带绕颈在皮肤上出现压迹，绕一周为“U”形，绕二周为“W”形，绕三周为“串珠”形，压迹上可有小肿块，CDFI为压迹上彩色光团。,八羊水过多及羊水过少正常羊水量1000ml(1)羊水暗区3-7cm。（2）羊水指数10-15cm。羊水过多(polyhydramnios)2000ml(1)羊水暗区8cm。（2）羊水指数20cm羊水过少(oligohydramnios)500ml（1）羊水暗区3cm。（2）羊水指数5cm羊水过少原因：泌尿系统畸形过期妊娠胎膜早破、羊水流出,九.胎儿宫内发育迟缓（IUGR)超声诊断胎儿体重低于相应胎龄正常胎儿体重的第十百分位。分均匀性（内因性）非均匀（外因性）。全子宫容积TIUV=A*B*C*0.5233头围(HC)腹围(AC)、股骨长(FL)比率头围与腹围比值(HC/AC)股骨长径与腹围比率FL/AC*100,十胎儿畸形超声诊断（一）神经系统畸形：1无脑儿(anencephaly)缺乏头盖骨及脑组织，发育原始，面部存在，双眼突出，伴羊水过多。超声诊断胎头为实性光团，无正常结构。胎体内脏结构不清，羊水暗区增多。,2.脊柱裂及脊膜膨出(myelomeningocele)神经管发育颅骨闭合不全和椎管闭合不全，常伴脑膜、脊膜膨出。超声诊断以中期妊娠及俯卧位最好，脊柱光带增厚，增宽，外带中断呈“V”型，骶尾椎缺如或分叉后，内带参差不齐，局部包块。脑脊膜膨出在胎儿颈部或骶部有囊性包块。,3脑积水(hydrocephalus)脑脊液在颅内积聚。脑室系统和蛛冈膜下腔一部或全部增大，由于室内孔，大脑导水管或小脑异常，导致中央孔和侧孔阻塞。超声诊断中线至侧壁距离脑室率=中央至颅骨内缘距离,正常脑室率0.5应考虑脑积水，明显积水则胎头增大，颅内有液性暗区，中线偏移，侧脑室不对称。4小头畸形BPD，HC低于孕龄三个标准以上。,（二）消化系统畸形胎儿腹水、肠道闭锁、内脏翻出、消化道梗阻。（三）泌尿系统畸形多囊肾、肾积水、肾缺如、脐尿管囊肿、巨膀胱。（四）骨骼发育异常成骨发育不良，四肢骨短小。,（五）胎儿水肿皮下水肿、胸腔、腹腔、心包积液（六）心脏畸形单心房、单心室、室间隔缺损，法鲁氏三联症、四联症。（七）其它畸形淋巴囊肿、联体畸形、畸胎瘤。,十一宫内避孕器(intrauterinedevice)金属环、T形环。环嵌顿、下移、脱出、外游。人工流产穿孔。盆腔静脉瘀血症：为不明原因特发性盆腔痛、盆腔正常组织结构紊乱，形成盆腔静脉怒张，血流受阻、缓慢。CDFI检测盆腔静脉丛增粗，迂曲，丰富的网状串珠状静脉血流。,妇科疾病超声诊断一子宫病变（一）子宫肥大症（二）子宫肌瘤(fibroids)实质良性肿瘤，由平滑肌和少量纤维组织构成，为漩涡状线纹，与子宫正常肌壁靠疏松结缔组织分界。分浆膜下，壁间，粘膜下肌瘤三种。肌瘤可有玻璃样变，囊样变，钙化、红色变性及肉瘤样变。,超声诊断肌瘤呈漩涡状低回声，突向表面为浆膜下肌瘤，突向宫腔为粘膜下肌瘤，肌壁间肌瘤可向表面突出，宫腔线偏移，肌瘤周围血管呈高阻力血流。肌瘤RI=0.770.99肉瘤变RI=0.30.55假阳性：后倾后屈；宫体宫颈之间夹角；宫颈肥大；内膜回声强；肌壁回声不均匀；卵巢贴于子宫侧后方；子宫前壁与膀胱形成旁瓣现象。,（三）子宫内膜异位症和子宫腺肌病子宫内膜生长在子宫腔以外的位置。发生在子宫以外，卵巢、输卵管、韧带及盆腔。发生在卵巢形成含巧克力样糊状陈旧血，形成囊肿。子宫内膜侵入和扩散到子宫肌层，称子宫腺肌病。这两种病虽有相似之处，两者可同时存在，但发病机理、病理改变和临床表现各不相同，应视为两个独立疾病。,超声诊断子宫增大、饱满、园饨，后壁较前壁明显增厚，肌壁光点粗大、增强、不均匀，有低回声区呈蜂窝状或小片状。彩色血流丰富。肌壁若有小结节，局限则形成腺肌瘤，大小1-3cm。子宫内膜异位症最多见为卵巢巧克力囊肿壁厚，不规则，其内液性暗区基础上少许光点、光带，与子宫及周围组织粘连、紧贴。上述变化随月经周期改变。,子宫肌腺病,（四）子宫先天发育畸形女性内生殖器由米勒氏管发育而成，午非氏管退化成残迹。双子宫