炎性肠病,阑尾炎.ppt

2019/12/5,1,阑尾炎,2019/12/5,2,解剖生理概要,阑尾是从盲肠下部内后方伸出的细长盲管，呈蚯蚓状；一般长510cm，直径0.50.7cm。阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的位置，随盲肠位置而变异，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲肠三条结肠带的汇合处。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。,2019/12/5,3,解剖生理概要,阑尾系膜较短，易使阑尾弯曲。阑尾的组织结构与结肠基本相同，分为粘膜层、粘膜下层、肌层（环肌及纵肌）和浆膜层等。阑尾的血运来自阑尾动脉，它是一个无侧支的终末动脉，一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。阑尾静脉回流是经阑尾静脉、回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉入肝。当阑尾发生化脓性感染时，细菌栓子可引起门静脉炎和肝脓肿。,2019/12/5,4,2019/12/5,5,2019/12/5,6,解剖生理概要,阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，因其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。此外，阑尾粘膜有分泌功能，阑尾壁也有蠕动功能。,2019/12/5,7,急性阑尾炎（acuteappendicitis)为阑尾的急性化脓性炎症，是急腹症中最常见的疾病（约占1/4）。急性阑尾炎的发病率约为1:1000。年龄涉及到不满1岁至90岁以上，但最多见于青年（2030岁），男性较多，男女之比为2:13:1。本病死亡率极低，为0.10.2%左右。,2019/12/5,8,病因,神经反射造成血管痉挛、血运障碍；阑尾腔狭窄或/和粪石梗阻；机体抵抗力下降导致细菌过度繁殖并侵入阑尾壁造成感染。这三种因素互相协同，促成了阑尾的急性炎症。常见的感染菌有大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌、链球菌等。,2019/12/5,9,发病机制,中医认为本病属于“肠痈”范畴。多发于胃肠，由于情志波动、饮食不节、暴急奔走、外感六淫等原因引起胃肠传化失职，气血瘀滞，故腹痛、恶心呕吐、大便秘结。继而郁久化热，热腐成脓，甚至出现毒热炽盛、热深厥深.,2019/12/5,10,病理分型,急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎（蜂窝组织性阑尾炎）坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿,2019/12/5,11,炎症消退炎症局限化炎症扩散,急性阑尾炎的转归：,2019/12/5,12,临床表现,突发的转移性右下腹痛（70%80%）。胃肠道症状：恶心呕吐，大便不畅或腹泻。全身症状：发热、乏力。右下腹有局限性压痛区，肌紧张，伴反跳痛。白细胞升高。如就诊较晚，可在右下腹触及压痛性包块。重者可出现腹膜炎、肠麻痹、腹腔脓肿、门静脉炎和中毒性休克。,2019/12/5,13,临床表现-特殊体征,结肠充气试验（Rovsing试验）腰大肌试验闭孔内肌试验直肠指诊,2019/12/5,14,诊断要点,突发的转移性右下腹痛伴发热、白细胞升高。右下腹有压痛区伴反跳痛，可有包块。B超检查可发现阑尾直径增粗（0.7cm）伴周围积液、腔内粪石等。,2019/12/5,15,鉴别诊断,右下腹部其他急性炎症疾病，如急性肠系膜淋巴结炎、美克尔憩室炎、结肠憩室炎和急性输卵管炎，虽也有急性右下腹痛、发热和白细胞升高，但多无转移性右下腹痛史，压痛点不明确，B超检查显示阑尾正常和其他疾病特点。有时需手术探查确诊。,2019/12/5,16,鉴别诊断,溃疡病穿孔，有时也有类似“转移性右下腹痛”特点，但多有胃病史，上腹压痛仍明显，全腹板状腹，腹平片可见膈下游离气体，B超显示阑尾正常和腹腔积液。右侧卵巢囊蒂扭转，也为突发右下腹疼，但无转移性特点，不发热，压痛点不确定，B超检查可确诊。,2019/12/5,17,鉴别诊断,右侧输尿管结石，也为突发右下腹疼，但右下腹压痛、反跳痛均不明显，腹痛向右腹股沟区放射，右肾有叩击痛，尿常规检查显示有红细胞，B超可发现输尿管病理改变和结石。,2019/12/5,18,治疗,非手术疗法，适用于单纯性阑尾炎、轻型化脓性阑尾炎和已形成包块者或伴其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。手术疗法，适用于重型化脓性阑尾炎、穿孔性阑尾炎、梗阻性阑尾炎、坏疽性阑尾炎及与其他需要手术探查疾病难以鉴别者。经非手术疗法治疗不见好转者亦应及时转为手术治疗。,2019/12/5,19,麻醉切口选择寻找阑尾处理阑尾系膜处理阑尾根部切口处理和引流,阑尾切除术,2019/12/5,20,切口,2019/12/5,21,钳夹系膜提出阑尾,2019/12/5,22,切断阑尾系膜,2019/12/5,23,结扎阑尾根部,2019/12/5,24,埋没阑尾残端,2019/12/5,25,埋没阑尾残端,2019/12/5,26,阑尾切除术后并发症,切口感染腹膜炎、腹腔脓肿出血粪瘘粘连性肠梗阻阑尾残株炎,2019/12/5,27,非手术疗法,清淡饮食或半流质。静脉支持，纠正水电解质紊乱。使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌药物。有肠麻痹时可行胃肠减压。中药治疗,2019/12/5,28,中医辩证治疗,瘀滞期蕴热期毒热期,2019/12/5,29,瘀滞期,相当于单纯性阑尾炎主证为腹痛持续，腹胀纳呆，恶心呕吐，大便不畅，舌淡苔薄白，脉弦。治则以行气活血为主，辅以清热、通下。选用阑尾清化汤：川楝子5g，桃仁10g，丹皮10g，木香10g，双花15g，大黄10g（后下）。,2019/12/5,30,蕴热期,相当于化脓性阑尾炎主证为腹痛持续，压痛明显，发热，口渴，尿赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。治则以清热解毒为主，辅以活血、攻下。选用阑尾清化汤：双花30g，公英30g，丹皮15g，赤芍10g，败酱草20g，地丁20g，白头翁20g，川军10g（后下），生甘草10g。,2019/12/5,31,毒热期,相当于坏疽性阑尾炎或并发腹腔脓肿的阑尾炎主证为腹痛剧烈、广泛，高热，口渴，面红耳赤，呕吐频发，小便赤涩，大便秘结，舌红绛，苔黄燥或黄腻，脉洪大或弦数。治则以通里攻下为主，辅以清热、活血。选用阑尾清解汤：双花30g，公英30g，败将草30g，冬瓜仁30g，丹皮15g，赤芍10g，木香10g，生大黄30g（后下）。,2019/12/5,32,其他,外敷中药消炎散：芙蓉叶300g，大黄300g，黄芩、黄连、泽兰各240g，冰片10g，共研细末，用时加黄酒或醋调成糊状，外敷。针刺疗法针刺两侧足三里穴或加上右下腹麦氏点，恶心呕吐加上脘、内关；发热加曲池、合谷。一般采用强刺激，得气后，留针2030分。也可用电针持续刺激，每20分左右为一疗程。,2019/12/5,33,阑尾脓肿,2019/12/5,34,病因及机制,阑尾的病理变化较重，如化脓性或坏疽性阑尾炎，炎性渗出较多；病理变化重而就诊较晚，腹膜炎已被局限。发病机制基本上同“肠痈”，属于“热腐成脓”或“湿热下注”的辨证。,2019/12/5,35,临床表现,多有典型的急性阑尾炎病史，腹痛已有所缓解。发热明显，轻者为炎性包块，重者为脓肿形成，伴有明显全身中毒症状。多在右下腹近髂窝部出现包块，压痛明显，固定，基底部范围不清楚。少数出现在右侧腹股沟区，右侧腹或右上腹。如为腹膜后或盆腔脓肿，则难以触及包块，但有相应部位的深压痛。重者可出现中毒性休克，牵连日久者可出现慢性中毒消耗症状。,2019/12/5,36,诊断要点,有典型的急性阑尾炎病史和右下腹包块，伴明显压痛。感染症状不消退或加重。B超检查可发现腹腔内脓肿或炎性包块，多为于右髂窝部，穿刺可抽出粘稠、味臭的脓液。CT检查可发现深在性脓肿，如腹腔后或盆腔脓肿。,2019/12/5,37,手术疗法,适应症影像学检查证实有阑尾腔梗阻包块经久不消，难以排除肿瘤脓肿位置深在，非手术引流困难。手术方式脓肿引流术，适用于深在脓肿，尽量不处理阑尾。回盲部切除术，适用于阑尾梗阻或怀疑肿瘤者，行术中冰冻快进病理检查，如为肿瘤则做相应处理。,2019/12/5,38,非手术疗法,一般性治疗，包括卧床休息，流质饮食，改善全身状况，使用广谱抗生素。非手术引流一旦确诊为脓肿者，在B超或CT引导下行脓肿穿刺抽脓。体积大者需置入导管持续引流，必要时可用双氧水、抗生素冲洗脓肿。盆腔脓肿可经直肠或后穹隆穿刺或切开引流。有腹股沟区脓肿，多向腹内侧漫延导致蜂窝组织炎，应在B超或CT引导下，尽早在右髂窝部另行开口置管引流。,2019/12/5,39,特殊类型阑尾炎,2019/12/5,40,小儿急性阑尾炎,多发于上呼吸道感染、扁桃腺炎以及肠炎的同时，除腹痛外，高热、呕吐为突出症状。腹部体征不典型，即压痛范围广而肌紧张不明显。加上诉说病史不清，检查不合作等，使诊断增加了困难。阑尾壁薄，一旦发生血运障碍易致阑尾穿孔，穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。由于大网膜发育不全，穿孔后炎症不易被包裹局限。治疗原则是早期手术。术前应及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。使用抗生素，高热时使体温降至38.5。C以下再手术为宜。术后注意预防肺炎发生和加强伤口护理。,2019/12/5,41,妊娠期急性阑尾炎,一般认为在孕期头6个月内发生急性阑尾炎，其临床表现和病理变化与同龄未孕妇女相同。在孕期末3个月，由于子宫体向上及两旁增大，阑尾位置随着上移，大网膜和小肠被推向一侧。阑尾炎所致腹部压痛不在右下腹，腹肌紧张也不明显，一旦发生穿孔，腹腔内炎症难以局限，常引起弥漫性腹膜炎。阑尾炎症刺激子宫可造成流产、早产或胎儿死亡，威胁母亲和胎儿的生命安全。治疗方面，除少数急性单纯性阑尾炎可在严密观察下用非手术疗法外，其余均应及早手术为宜。在临产期或临产时因阑尾炎或穿孔引起腹膜炎，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾。,2019/12/5,42,老年人急性阑尾炎,老年人的器官生理功能减退，机体反应能力低下，在发生急性阑尾炎时，临床表现往往与病理变化程度不相符合。腹痛多不剧烈，压痛和肌紧张均不显著，体温及白细胞计数增高亦轻微。治疗上以及时手术为宜。老年人常伴有心、血管和肺部疾病，这些疾病不但可影响预后，甚至成为手术后致死的重要原因。因此，在手术治疗全过程中必须重视这些疾病的处理，术后加强护理。,2019/12/5,43,慢性阑尾炎（ChronicAppendicitis),2019/12/5,44,病因,阑尾在急性感染阶段，经非手术治疗可使急性炎症缓解或消退，但部分病人阑尾仍存在残余病变，如阑尾壁纤维组织增生、管腔狭窄或闭塞、阑尾与周围发生粘连等。阑尾内因粪石、食物残渣、寄生虫或其虫卵堵塞以及阑尾先天性粘连、扭曲、淋巴组织增生等，均可使管腔狭细，导致慢性阑尾炎的发生。,2019/12/5,45,临床表现,右下腹间歇性隐痛或不适。腹痛常因剧烈运动或饮食不当而诱发或加重。伴有胃肠道功能紊乱表现，如消化不良或腹胀便秘或排便次数增多等症状。右下腹有局限性固定压痛是重要的体征。在急性发作时其临床表现与急性阑尾炎相类似。,2019/12/5,46,诊断,既往常有急性阑尾炎发作史，平日伴有胃肠道功能紊乱现象，右下腹有局限性固定压痛，这些是诊断慢性阑尾炎的主要依据。X线钡餐或钡灌肠检查，既可排除阑尾以外胃肠道疾病，又可根据阑尾的改变，如阑尾有扭曲或阑尾腔内有分节状或不显影等征象，结合阑尾部位有压痛而作出诊断。,2019/12/5,47,治疗,诊断明确后，宜行阑尾切除术。在急性发作时应按治疗急性阑尾炎方法处理。,2019/12/5,48,炎性肠病,2019/12/5,49,肠结核,结肠杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性炎症。外科范畴包括肠狭窄、肿块、肠穿孔。病因：多继发于肺结核，也有原发者。好发部位:回肠末端、回盲部,2019/12/5,50,肠结核病理,溃疡型多见于末端回肠，因干酪样坏死脱落形成沿肠管横轴发展，易狭窄多为慢性穿孔，形成局限脓肿或肠瘘。增生型多见于回盲部，大量肉芽肿和纤维增生肠壁增生、变硬、粘连，易发生肠腔狭窄和梗阻,2019/12/5,51,临床表现,多见于青少年和壮年，女多余男结核全身症状慢性腹部隐痛或绞痛，右下腹、脐周多见排便习惯改变肠梗阻症状查体可有右下腹压痛或固定肿块腹腔脓肿或肠瘘,2019/12/5,52,诊断,病史结合临床表现血沉、胸片，痰、粪便结核菌检查钡灌肠溃疡型肠管挛缩、激惹征、跳跃征增生型肠腔狭窄、缩短，粘膜紊乱，充盈缺损，肠管僵直，结肠袋消失结肠镜回盲部或结肠结核,2019/12/5,53,治疗,手术指征：肠梗阻、肠穿孔或外瘘、肠道大出血、回盲部增生型肠结核。小肠结核：病变肠段切除、吻合术。回盲部结核：右半结肠切除术。肠穿孔：急性者肠切除或腹腔引流术，慢性者脓腔切开引流。肠外瘘的治疗,2019/12/5,54,Crohn病,为肠道慢性肉芽肿性炎症，多见于回肠末端，可局限于结肠，或同时累及。能够自愈。病理：节段性分布，肠壁充血、水肿，炎性渗出、纤维素沉着导致肠粘连。急性阶段炎性细胞浸润，淋巴组织增生慢性阶段肉芽组织增生、纤维增生。肠系膜受累内瘘、外瘘,2019/12/5,55,临床表现,青年多见，起病慢，病史长低热、消瘦、贫血、乏力腹痛、腹泻、腹部肿块少数病人出现肠梗阻,2019/12/5,56,诊断,根据病史及临床表现X线钡餐：末端回肠线样征肠腔狭窄、管壁僵硬、粘膜皱壁消失。与阑尾炎鉴别与肠结核鉴别与溃疡性结肠炎鉴别活检。,2019/12/5,57,治疗,手术指征：梗阻、穿孔、出血，腹腔脓肿，肠内、外瘘，不能排除肿瘤、结核肠切除、肠吻合（正常肠管15-20cm)脓肿切开引流误诊为阑尾炎并手术时，若无并发症，不做肠切除及阑尾切除术。,2019/12/5,58,急性坏死性肠炎,小肠出血坏死性炎症，节段性充