AKI的诊断与治疗.ppt

急性肾损伤的诊断与治疗,基于KDIGO指南等的学习,是真的吗？KDIGO告诉我们,习惯用血肌酐（Scr）水平评估肾小球滤过率（GFR）的变化，真的可靠吗？,高渗尿、低尿钠合并少尿、氮质血症一定提示“肾前性少尿”？,急性肾小管坏死（ATN）真的就是“肾小管”的坏死吗？,CONTENTS,肾脏的结构和生理功能急性肾损伤的流行病学AKI与其他器官的交互作用AKI的定义与诊断AKI的治疗,肾脏的结构和生理功能,皮质：皮质肾单位和近髓肾单位,髓质：肾椎体肾乳头肾盏肾盂,肾单位nephron,肾小管,肾小体,肾小球肾小囊,近端小管髓袢细段远端小管,近曲小管髓袢降支粗段,髓袢降支细段髓袢升支细段,髓袢升支粗段远曲小管,集合管,滤过,重吸收70%的NaCL和水,重吸收20%的NaCL和15%水,重吸收12%的NaCL和不定量的水分泌K,肾脏的结构和生理功能,尿液的生成和排出，调节水电酸碱平衡合成和释放肾素，参与血压调节合成和释放促红细胞生成素，调节骨髓造血1-羟化酶促进VitD3转化，调节血钙糖异生,急性肾损伤的流行病学,急性肾损伤的流行病学,2000年9月-2001年12月，23个国家的54家医院参与，共计纳入29369例病人，其中1738例在ICU期间发生AKI。,AKI与其他器官的交互作用,血流动力学改变神经-内分泌调节异常过度炎症反应氧化应激等,AKI的诊断RIFLE标准（ADQI，2002）,AKI的诊断AKIN标准（AKIN，2008）,AKI的诊断KDIGO标准（2012）,具备以下任何一项可诊断AKI（NG）48h内Scr增加值26.5umol/L已知或推测在过去7d内Scr增加至基础值的1.5倍尿量0.5ml/kg/h6h基础Scr可据MDRD公式推算,AKI诊断与评估KDIGO推荐意见,应当尽可能确定AKI的病因。（NG）根据AKI的易感性和暴露情况进行AKI的风险分级。（1B）根据易感性和暴露情况管理病人以减少AKI风险。（NG）,AKI的诊断与评估KDIGO推荐意见,通过测定Scr和尿量，监测AKI病人，进行AKI严重程度分级。（NG）表1根据病因和分级进行AKI病人管理。（NG）,AKI的分级管理策略KDIGO,HighRiskstage1stage2stage3,尽可能停用肾毒性药物,保证容量和灌注压,考虑功能性血流动力学监测,监测血肌酐和尿量,避免高血糖,考虑放射性造影剂的替代方法,无创性诊断方法,考虑有创性诊断方法,调整药物剂量,考虑肾脏替代治疗,考虑转入ICU,避免锁骨下V置管,88.4（140-年龄）体重（kg）Ccr=0.85（女性）72血肌酐（mol/L）,AKI的预防与治疗KDIGO推荐意见,如果没有低血容量性休克，建议使用等渗晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者和AKI患者的扩容治疗初始选择。（2B）,严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体液，反对使用羟乙基淀粉。(2012SSC，1B),RCTs中不同液体种类对肾脏影响汇总,AKI的预防与治疗KDIGO推荐意见,对围手术期高危患者或感染性休克患者，建议应用血流动力学和氧合参数的方案化管理，防止AKI或AKI恶化。（2C）早期目标导向治疗（6h-EGDT）CVP8-12mmHgMAP65mmHg尿量0.5ml/kg/hSvO2或ScvO2分别65%或70%,AKI的预防与治疗KDIGO推荐意见,血糖控制与营养支持对于危重患者，建议使用胰岛素治疗维持血糖在6.1-8.3mmol/L。（2C）AKI的任何阶段，建议总热卡摄入达到20-30kcal/kg/d。（2C）不应限制蛋白质摄入以预防或延迟RRT的治疗。（2C）,AKI的预防与治疗KDIGO推荐意见,AKI的蛋白质补充（2D）无需透析治疗的非分解代谢者，补充蛋白质0.8-1.0g/kg/d。使用RRT者，补充蛋白质1.0-1.5g/kg/d。使用CRRT或高分解代谢者，蛋白质不应超过1.7g/kg/d。优先选择肠道营养支持。（2C）,AKI的预防与治疗KDIGO推荐意见,药物应用推荐不适用利尿剂预防AKI（1B）建议不使用利尿剂治疗AKI，除非存在容量负荷过多（2C）建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A）建议不使用心房利钠肽预防（2C）或治疗（2B）AKI建议不使用氨基糖甙类治疗感染，除非没有更适合、毒性更小的药物选择（2A）,HoKM,PowerBM.Benefitsandrisksoffurosemideinacutekidneyinjury.Anaesthesia2010;65:283-293,利尿剂不能降低AKI患者院内死亡率,AKI的血液净化治疗KDIGO推荐意见,AKI肾脏替代时机出现危及生命的容量、电解质和酸碱失衡时，应紧急开始RRT。（NG）做出开始RRT的决策时，应全面考虑临床情况，及实验室检查结果变化趋势，而非仅根据Bun和Scr水平。（NG）终止RRT的标准不再需要RRT时（肾功能恢复至满足病人需要，或RRT不再符合治疗需要）（NG）建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率。（2B）,AKI的血液净化治疗KDIGO推荐意见,血液净化导管放置优先次序右侧颈内V股V左侧颈内V锁骨下V（优势肢体侧优先）（NG）治疗模式血流动力学不稳定者，建议使用CRRT而非标准的间断RRT。（2B）对于急性脑损伤或患有导致颅内压升高或弥漫性脑水肿的其他疾患的AKI患者，建议使用CRRT而非间断RRT。（2B）,重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。（ICU血液净化指南，B）,右侧颈内V置管再循环率最低，但应根据患者具体情况决定置管部位。（2009英国ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见，C）,AKI的血液净化治疗KDIGO推荐意见,缓冲液选择AKI患者建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液或置换液（2C），尤其是合并休克（1B），合并肝功能衰竭或乳酸酸中毒（2B）。治疗剂量每次开始RRT前应确定RRT剂量（NG）采用间断或延长RRT时，推荐KT/V达到3.9/周。（1A）进行CRRT时，推荐流出液达到20-25ml/kg/h。（1A）,总结,早期预警、早期诊断,监测和纠正血流动力学保证肾脏灌注和氧供,调整药物剂量避免损肾药物应用,考虑肾脏替代治疗,问题与展望,Scr、尿量并非诊断和监测AKI的理想指标，期待敏感性好、特异性高的Biomarker出现！,NGA