颅内血肿的软通道治疗.ppt

脑出血的临床新进展颅脑出血的临床研究,脑出血的治疗方法,针对出血（血肿）的治疗经典外科去骨瓣减压颅内血肿清除术小骨窗显微血肿清除术微创清除术神经内窥镜（脑室镜）下的血肿清除术；立体定向血肿吸除术（刘宗惠、田增民等较早开展）；“锁孔”手术（兰青教授）；穿刺射流液化术（贾保祥教授、万特福公司）；碎吸液化引流术（陈牺光教授）软通道微创介入颅内出血（血肿）清除技术（刘振川教授）,刘氏术式“软通道微创介入颅脑出血（血肿）清除技术”,技术要点应用一次性使用颅脑外引流器CT平面导向选择标准OM穿刺点相对固定沿着血肿的长轴入路，置管于血肿的远端充分液化通过颅内压，将液化的出血经引流导管排除体外,应用山东大正公司“一次性使用颅脑外引流器”行“微创介入颅脑出血(血肿)清除技术”治疗各种颅脑出血的引流示意图,1、软通道微创介入颅脑出血（血肿）清除技术治疗脑出血的优点,“一次性使用颅脑外引流器”的颅脑引流导管为优质硅胶材料制成，其前端为带侧孔的球罐形盲端，进管时对脑组织及神经纤维起分离作用，对脑的损伤性更小。能调整或改变引流管的方向。硅胶材料，CT检查时无伪影，能在CT导引下完成操作，颅脑内置管的准确性更大，疗效更好。经三通阀注入液化剂（尿激酶、r-tPA）更方便，加之防逆流设置能最大限度地预防颅内感染。引流时能够监测颅内压、调节颅内压的高低。,2、软通道微创介入颅脑出血（血肿）清除技术是治疗颅脑出血的有效方法，是通过应用“一次性使用颅脑外引流器”来完成的。包括以下系列微创手术方式：1、脑内血肿穿刺、抽吸、液化、引流术2、侧脑室穿刺、液化、外引流术3、第三脑室穿刺、液化、外引流术4、腰大池穿刺脑脊液/生理盐水差额置换术5、X线透视导引下枕大池穿刺引流术6、慢（亚急）性硬膜下血肿/积液穿刺、液化、引流术7、硬膜外血肿穿刺、液化、引流术将以上一种或几种微创手术方式综合地应用于适宜的患者，用最小的创伤较彻底地清除出血，达到缩短病程、改善预后的目的，具有广泛的推广应用价值！,微创介入颅脑出血（血肿）清除术软通道治疗脑出血手术示例,我们的理念：用最小的创伤、较短的时间、彻底地清除出血，以此预防或减轻并发症、缩短病程、改善预后，让患者重新回归家庭和社会！（以下图片均来自刘振川教授微创介入手术病例）,自发性脑出血主要是指以高血压或脑淀粉样血管病变（CAA）为病因的一类脑血管病。常见病、多发病、危重病,“脑内血肿穿刺、抽吸、液化、引流术”三要素确定穿刺点、穿刺平面、穿刺方向（角度）及深度。,1、壳核出血,手术指针：无凝血功能障碍；病人或家属理解并同意手术。手术时间：1）超早期（6h）不主张手术；2）急期（7-24h）和早期（24-72h）最佳时间为12-48h；3）延期（3d）不主张。小结：6小时内尽量不做。12小时后可以做，24小时后应该做，有时不得不做。,前额入路：适用于壳核、额叶、顶叶、颞叶前部、脑室出血,术前物品准备：“一次性颅脑外引流器”、切皮器、手钻、三棱手锥、清创缝合包或开颅包、电钻或手摇钻、无菌手套、生理盐水（0-4）尿激酶、立止血、地西泮等。病人准备：备皮、保持呼吸道通畅、调控血压（110-140/70-90mmHg)、术前6h停用脱水剂、心电监护、术前CT、血常规、生化全套、凝血功能；,CT手术地点：手术室、ICU病房、普通住院病房、CT室。CT影像：标准OM基线，前面双侧晶状体显示明确、对称；后面双侧外耳孔显示明确、对称；不标准，予校对、矫正。CT片处理：1）确定穿刺平面：血肿最大层面；2）确定穿刺点：血肿最大长轴线；实际穿刺点正中矢状线旁开15-25mm，晶状体中线上方45-60mm；避开额窦、上矢状窦。,3）确定穿刺方向：目测或测出血肿最大长轴线与正中矢状线的延长线之夹角操作：1）头皮标志：三线一点；2）切皮、钻孔：避开头皮血管；3）打开硬脑膜：张力、深度、快速，针钝、低颅压可致硬膜外血肿；4）置管、拔除钢针；5）抽吸：5ml注射器、10-50%出血量、0-4NS、空抽；6）固定引流管；7）悬挂引流器滴瓶：0-200mm。,液化、引流：1）稳定性脑出血：术后1-2h；2）尿激酶液配置：尿激酶2-10万U+NS3ml；3）注射尿激酶液；4）关闭2-4小时开放三通管引流，1-2次/天；引流不畅原因：出血已彻底清除、引流导管位置不适合、血肿液化不理想、颅内压相对偏低、引流器滴瓶位置偏高、引流导管堵塞、引流导管或连接管折叠等因素。,护理、拔管：换药1次/2-3d；动态CT检查，血肿基本消失（清除80%以上），可拔管，缝合头皮，3-5天拆线。,壳核出血-1,壳核出血2男,40岁，GOS34分；右侧壳核巨大血肿，100ml,女，67岁。图A：病后12hCT：中等量出血；图B：术后12hCT，出血基本清除，见引流管。,A,B,壳核出血15,2、丘脑出血,手术指针：无凝血功能障碍，血肿直径2.5cm或合并脑室铸型积血、梗阻性脑积水；CT片处理：血肿多球形、类球形，取血肿最大层面，经血肿中心做正中矢状线的垂线，其与同侧头皮交点即为穿刺点，该垂线为穿刺方向。该垂线与前额的切线平行。液化、引流：尿激酶2-5万U/2-5mlNS,若出血破入脑室，造成梗阻性脑积水、脑室扩张铸行，需行侧脑室、第三脑室穿刺、液化、引流术，腰大池脑脊液/生理盐水差额置换术等一种或几种手术方式，彻底清除颅内血肿。,丘脑出血-1,丘脑出血-3,丘脑出血-5,图A左侧丘脑巨大血肿（40ml）（患者，GCS5分）；图B术18hCT：出血基本清除，见引流管（患者意识恢复至嗜睡状态）；图C出院时CT（住院21d）。,A,B,C,3、脑叶出血,手术指针：无凝血功能障碍，出血量30ml，有与血肿相关的症状、体征。年轻患者，尤其40岁以下的脑叶出血患者应慎重，必要时应行CTA或MRA或DSA等检查，明确病因。已明确为动静脉畸形（AVM）、颅内动脉瘤的患者应为禁忌症。,操作要点：1）额叶、顶叶、颞叶前部血肿，沿血肿长轴从前额部入路；2）颞叶中后部、枕叶血肿，参考“丘脑出血”，前提安全、方便、尽可能沿血肿长轴置管。,脑叶出血-1,脑叶出血-2,4、脑室出血,手术指针：无凝血功能障碍、急性梗阻性脑积水。手术方法：1、侧脑室穿刺液化引流术：选择原发病侧侧脑室，选前额中线旁开1.5-2.0cm与眉间上8cm的交点为穿刺点，尿激酶2-5万U/2-5mlNS1-2次/d，引流器滴瓶内滴管末端高出外耳道10-15cm。,2、第三脑室穿刺液化引流术：重型可致全脑室铸型出血；多选择出血少侧，选前额中线旁开2.5-3cm与眉间上8cm的交点为穿刺点，指向双侧外耳孔假想连线之对侧外耳孔与正中矢状面的距离的中点。3、第四脑室穿刺液化引流术：避开横窦。穿刺点同小脑出血，引流管远端指向对侧眉弓上方附近区域。具体患者按术前CT确定。,4、腰穿脑脊液（CSF）/生理盐水（NS）差额置换术：在脑室外引流前提下，若患者头痛不能耐受、脑膜刺激征明显或CT显示蛛网膜下腔积血较多时，可予此治疗。行腰椎穿刺术，缓慢放出CSF10ml，注入NS7ml，反复进行，一次腰穿置换出CSF30-50ml。,脑室出血清除标准：1）复查CT，脑室出血不显影；2）脑脊液循环通畅；3）脑室引流液、腰穿脑脊液基本变清。动态复查CT，夹管24h，引流液、腰穿脑脊液基本变清，无明显头痛、高颅压可拔管。,脑室出血-1,1,2,3,脑室出血2,第三脑室穿刺术-1,第三脑室穿刺术-2,5、小脑出血,手术指针：无凝血功能试障碍，血肿直径2.5cm或出血量10ml并发脑室积血铸型、梗阻性脑积水。若出血破入第四脑室致脑脊液循环不通畅者，先行侧脑室穿刺引流术。穿刺点：相对固定，患侧后颅窝。侧卧位；横窦的体表投影（枕外粗隆患侧乳突上端）、后正中线、患侧乳突、弧形的颅底线段，四线成一四边形，取四边形中点（其对角线交点），为理论上穿刺点。,CT片操作：穿刺平面为血肿最大的CT断层，其上划出经穿刺点的血肿长轴，测出置入引流管深度。操作要点：避开颅内静脉窦，尤其是横窦；引流管指向对侧眉弓外侧至乳突尖部的区域。具体患者，按照术前CT确定。建议在CT导引下操作。,小脑出血-3,6、慢性（亚急性）硬膜下血肿,手术指针：无凝血功能障碍，血肿引起明显临床症状、体征、血肿厚度1cm。操作要点：1）穿刺点：CT断层最大血肿的前上部（多为无发际区）。2）浅置管：导管置入宁浅勿深，避免损伤蛛网膜、脑组织。3）对于等密度或混杂密度血肿，尿激酶0.3-1万U/2-4mlNS1-2次/d，关闭2-3h开放引流。,4）引流瓶滴管末端不高于患者前额（仰卧位）；CT复查，血肿基本消失，可拔管。慢性硬膜下血肿血凝块多疏松，尿激酶用量不需过大，总量一般不超过5万U。术后不用脱水、利尿剂，取患侧卧位、仰卧位，补液。慢性硬膜下积液钻孔引流，不需行液化术。,慢性硬膜下血肿-1,为介入入路（钻颅孔点）,慢性硬膜下血肿-2,为引流管，技术要点：浅置管，上部置管，达到彻底清除出血,慢性硬膜下血肿-4,7、急性（亚急性）外伤性硬膜外血肿,手术适应症：1.闭合性损伤；2.两次复查脑CT血肿无明显变化（相对稳定）；3.无凝血功能障碍4.无意识障碍5.短期内无脑疝可能,操作要点：1）穿刺点：CT断层最大血肿的前上部。2）不需钢针导引，导管置于血肿腔后部、后下部。3）尿激酶1-2万U/2-4mlNS1-3次/d，关闭2-4h后开放引流。4）引流瓶滴管末端不高于患者前额（仰卧位）。CT示血肿基本消失，可拔管。,急性外伤性硬膜外血肿-1,急性外伤性硬膜外血肿-2,五、手术方法学,有道是，细节决定成败。多数情况下，手术的方法、方式及技巧起决定性作用！,1,2,3,1、手术时间的选择自开始发病算起,6小时内，尽量不做；对于生命体征不稳定、脑疝（GCS5分），不得不做7-12小时内，可以做24小时后，应该做,2、手术适应证,肢体肌力3级或伴有意识障碍脑叶出血30ml壳核出血20ml丘脑出血10ml小脑出血10ml自发性（原发、继发性）脑室出血造成梗阻性脑积水、或脑室铸型排除了凝血功能障碍,3、血肿体积的估算,下横线,上横线,前垂直线,后垂直线,中垂直线,脑膜中动脉：脑膜中动脉主干。从下横线与前垂直线的相交处至颧弓中点上方约2cm处，分为前、后两支。前支向上前行至上横线与前垂直线的交点即翼点，然后再向上后走向颅顶；后支经过上横线与中垂直线的交点，斜向上后走向人字点。,2cm,4、穿刺点、介入入路的选择与确定,标准CT影像,壳核出血,丘脑出血,小脑出血,六、手术并发症,常见手术并发症,（1）出血常见于头皮、硬膜外、硬膜下、脑实质、脑室（2）感染（3）气脑（4）低颅压过度引流,七、脑的修复与康复,一种新的概念正逐渐被认同，这就是卒中后脑不仅有能力重组，而且已有早期修复的准备，因为在皮质损伤后早期就可发现临近保留的组织和远隔区域发生适应性改变，构成了一个与以前不同的网络。康复的越早，脑修复开始就越早，神经网络的建立就越有效。有效的语言恢复通常仅仅是在左侧颞叶保留时，才能出现被重新组合成为一个新的功能网络。（陈光辉。2005年脑血管疾病研究进展，国际脑血管病杂志，2006，14（4）：262）在同等条件下，脑所受的破坏和损伤越小，脑的修复越彻底，功能恢复越好！,1,2,3,4,不同手术方式的比较-就疗效而言，有时手术方式、手术入路及手术技巧起者决定性作用。,专家观点,一般而言，脑叶出血经手术（开颅）治疗可降低病死率和致残率，而对深部血肿和丘脑出血则无益！（袁葛赵继宗.脑出血的病因学和外科治疗，国外医学脑血管病分册2004,12(5):237-340）开颅手术无论多么“微创”对患者的脑组织和机体都是一种比较大的损害，这种损害在很大程度上抵消了其清除血肿的意义！（杜建新凌锋谵燕飞等.小骨创开颅术和钻孔引流术治疗脑出血的疗效比较，中国脑血管病杂志2004,1(7):292-294）,1、脑出血继续出血的预防2、清除血肿：不仅是为了抢救生命而是可以减少继发病理改变，减轻灶周组织损伤（如脑水肿、炎性反应学）3、对灶周组织损伤的保护,脑出血治疗的新策略更新理念、变被动为主动,吉林大学饶明俐教授,部分参考文献1刘振川，王大明，翟乐乐，等高血压性壳核出血微创治疗的临床研究中国脑血管病杂志，2004，1（11）：500-5032刘振川，赵仕欣，程宗平，等微创液化引流术治疗丘脑出血中国脑血管病杂志，2005，2（2）：81-873刘振川，王大明，翟乐乐，等自发性脑室出血的微创介入治疗卒中与神经疾病杂志，2005，12（1）：16-194刘振川，王大明，刘家春，等第三脑室穿刺术治疗危重型脑室出血的临床研究中国脑血管病论坛2005论文集：185-1885刘振川，纪维华，赵仕欣，等老年人重症慢性硬膜下血肿的微创介入性治疗（论著摘要）中华老年医学杂志，2002，21（5）：3816刘振川，徐立明，赵仕欣，等老年重症慢性硬膜下血肿的微创治疗中国微创外科杂志，2003，3（6）：513-5157刘振川，徐立明，赵仕欣，等微创介入颅内出血（血肿）清除技术在神经内科的应用研究（论著摘要）中国临床神经科学杂志，2000，8（2）137-1388刘振川，徐立明，赵仕欣，等微创介入颅内出血（血肿）清除技