PBL教学案例(血液-2)首次病程记录格式.docx

2017-11-03 20:46 首次病程记录 一、病例特点： 1.患者陈来虎，男，48岁，已婚，工人，汉族，江西省上饶市鄱阳县人，因“反复发热伴咳嗽、头晕、乏力2月余”入院。 2.患者于2月余前开始出现反复发热，发现“血三系”减少、白蛋白下降、甘油三酯升高；抗感染后后无明显好转。9月25日来我院呼吸科住院治疗，经我科会诊后考虑为噬血细胞综合征转入我科。予以足叶乙苷0.1g qd d1-2+地塞米松15mg qd治疗噬血细胞综合征，经骨髓穿刺活检、淋巴结活检等明确诊断为“ALK(-)间变大B细胞淋巴瘤(IV期B组，IPI4分）、噬血细胞综合症”。于2017-10-13予CHOPE方案化疗1周期，化疗过程顺利，化疗后继发IV骨髓抑制、肺部感染、口腔念珠菌感染，予抗感染、输血、升白细胞治疗，经过治疗后好转出院。1周前患者出现发热，于我院再次住院1天，抗感染后略有好转，4天前患者自动要求出院后前往浙一医院治疗，期间持续发热，体温最高38.5，予邦达抗感染，米卡芬净真菌预防，地塞米松10mg静滴治疗。现患者仍有发热，体温高于38.5，自感双下肢酸胀，剑突下疼痛，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无抽搐等，至我院急诊，为进一步诊治，急诊拟诊“ALK(-)间变大B细胞淋巴瘤(IV期B组，IPI4分）、噬血细胞综合症”收治入院。 3.查体：T：37.7，P：114次/分，R：20次/分，BP：100/73mmHg。神志清，精神软，颈软，颈部可触及数枚黄豆大小淋巴结，质韧，活动度可，有压痛，皮肤未见瘀斑瘀点，巩膜轻度黄染；肺部呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝肋下平脐，质中等，触及面光滑，触痛（+），肝脏叩击痛（+）；脾脏肋下4指，质中等，触及面光滑，未触及肿块；肾区叩击痛无，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分；双下肢无肿胀，病理征未引出。 4.辅助检查：2017/11/3 查细胞计数及形态分析+血沉(微量管法)+超敏C反应蛋白+血常规+网织红细胞：白细1.64109/L，中性粒细胞百分数91.5%，红细胞计数1.771012/L，血红蛋白53g/L，平均红细胞体积94.1fl，平均血红蛋白量29.8pg，平均血红蛋白浓度317g/L，血小板计数35109/L，高敏C反应蛋白16.54mg/L，网织红细胞1.96%2017/11/3 查生化(急诊)：钾(干片法)4.21mmol/L，钠(干片法)132.10mmol/L，钙(干片法)1.94mmol/L，谷丙转氨酶(干片法)1032.6U/L，快速血糖(干片法)8.21mmol/L。2017/11/3 查凝血功能(8项)：凝血酶原时间13.1秒，活化部分凝血活酶时间32.3秒，凝血酶时间17.5秒，纤维蛋白原3.12g/L，抗凝血酶活性85.6%，D-二聚体2.00mg/L FEU，纤维蛋白(原)降解产物6.86mg/L。2017/9/28本院B超：肝实质回声改变，胆囊壁毛糙，脾肿大。左侧颌下淋巴结肿大，双侧腋下、双侧腹股沟区淋巴结肿大，甲状腺双侧叶结节，双侧颈部淋巴结探及。2017-10-13本院 上腹部+胸部CT：1、两肺炎性病变，两侧少量胸腔积液较前2017-09-25稍吸收；心影饱满，心包少量积液较前略吸收；双侧腋窝多发小淋巴结，请结合临床复查。2、提示脾大，腹膜后多发增大淋巴结，请结合临床复查。2017-10-10本院骨髓活检病理（病理号2017-16566）：（骨髓活检）骨髓组织增生十分活跃伴幼稚细胞异常增生，请结合临床。免疫组化染色结果:CD79a(-)、CD43(-)、CD163(部+)、Ki67(50%+)、LCA(局灶+)、MPO(髓系+)、CD3(-)、CD20(-)、CD138(-)、CD235(红系+)。2017-10-10本院淋巴结活检病理（病理号2017-16581）：（左颈）淋巴结结构破坏，内见核大异型细胞弥漫性浸润，倾向B细胞淋巴瘤。免疫组化染色结果:ALK(-)、Bcl-6(+/-)、CD10(-)、CD20(-)、CD138(-)、CD163(-(组织细胞+)、CD30(+)、CD4(-)、CD43(大细胞弱+)、CD3(-)、CD5(-)、CD8(局部弱+)、CD56(-)、Ki67(40-50%+)、CD79a(-)、粒酶B(部+)、TIA-1(-)、MUM-1(+)、CK(-)、EMA(-)、PAX-5(+)、LCA(+)、MPO(-)、CgA(-)、Syn(-)、CD68(-(组织细胞+)；分子染色结果:EBER(-)、EBER对照(+)。2017-11-02浙一医院：（左颈）；淋巴结非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中性性）；（骨髓活检）：骨髓组织内异性淋巴细胞浸润（符合淋巴瘤累及骨髓）。 二、初步诊断：1.非霍奇金淋巴瘤（ALK(-)间变大B细胞淋巴瘤(IV期B组，IPI4分） 2.噬血细胞综合征 肾病综合征 脾肿大 高甘油三酯血症 3.肝功能异常 4.肺部感染 5.前列腺增生 6.甲状腺结节 三、诊断依据： 患者为中年男性，以反复发热为初发及主要表现，并伴淋巴结肿大、全血细胞减少。影像学、骨髓及淋巴结活检病理等为诊断提供有力依据。1，2，3，4，5，6 四、疼痛评估： 疼痛评估0分。 五、鉴别诊断： 该患者疾病已经临床、实验室检查、影像学、骨髓、病理等证实，诊断明确。 六、诊疗计划： 1.完善必要化验检查，如血常规、生化、血培养、CT等，评估病情； 2.暂予塞米松磷酸钠注射液5毫克once 抗炎降温，予泮托拉唑护胃，还原型谷胱甘肽降酶，丁二磺酸腺苷蛋氨酸、天晴甘美护肝，地塞米松磷酸钠注射液15mg QD抗炎，重组人粒细胞刺激因子注射液200ug QD升白细胞，0.9%氯化钠针(塑) 90毫 克静推BID补钠，必要时行鼻导管吸氧。 3.患者持续发热，肝脾增大，考虑患者病情进展，密切关注、评估患者病情，择期化疗，及时调整诊疗方案。 辅助检查20171122 2017/11/22 10:51:55 1白细胞【WBC】1.61109/L3.50-9.502中性粒细胞百分数【NEU%】89.5%40.0-75.03淋巴细胞百分数【LY%】9.9%20.0-50.04单核细胞百分数【MO%】0.6%3.0-10.05嗜酸粒细胞百分数【EOS%】0.0%0.4-8.06嗜碱粒细胞百分数【BA%】0.0%0.0-1.07中性粒细胞绝对值【NEU#】1.44109/L1.80-6.308淋巴细胞绝对值【LY#】0.16109/L0.80-4.009单核细胞绝对值【MO#】0.01109/L0.10-0.8010嗜酸粒细胞绝对值【EOS#】0.00109/L0.00-0.6011嗜碱粒细胞绝对值【BA#】0.00109/L0.00-0.1012红细胞计数【RBC】2.211012/L4.30-5.8013血红蛋白【HB】67g/L130-17514红细胞压积【HCT】20.0%40.0-50.015平均红细胞体积【MCV】90.5fl82.0-100.016平均血红蛋白量【MCH】30.3pg27.0-34.017平均血红蛋白浓度【MCHC】335g/L316-35418红细胞分布宽度【RDW】17.8%11.0-16.019血小板计数【PLT】175109/L125-35020平均血小板体积【MPV】10.4fl7.4-12.521血小板压积【PCT】0.18%0.10-0.2822血小板分布宽度【PDW】12.9%23高敏C反应蛋白【SCRP】5.00mg/L=10.0024网织红细胞【WZ】1.66%0.5-1.525淀粉样蛋白A(SAA)【SAA】10.38mg/L0.00-10.0026血沉(微量管法)【ESR1】2mm/h0-2027检验结果【JYJG】已复查数据处理中请稍候！ 生化：1总胆红素【TBil】12.8mol/L1.7-25.62直接胆红素【DBil】7.0mol/L0.2-6.83间接胆红素【RBil】5.8mol/L0.1-21.04总蛋白【TP】51.5g/L60.0-83.05白蛋白【Alb】34.0g/L34.0-54.06球蛋白【Glob】17.5g/L23.0-37.07白/球【A/G】1.941.40-2.208丙氨酸氨基转移酶【ALT】36U/L1-529天门冬氨酸氨基转移酶【AST】29U/L1-4010碱性磷酸酶【ALP】189U/L30-12011-谷氨酰基转移酶【GGT】100U/L1-5012亮氨酰氨基肽酶【LAP】79U/L21-7513乳酸脱氢酶【LDH】169U/L95-25014胆碱酯酶【CHE】2679U/L4500-1300015总胆汁酸【TBA】26.8mol/L0.1-10.016前白蛋白【PA】0.29g/L0.20-0.4017腺苷脱氨酶【ADA】19.3U/L0.1-25.0185-核苷酸酶【5-NT】15.8U/L0.1-11.519血管紧张素转化酶【ACE】22U/L15-6520岩藻糖苷酶【AFU】17.7U/L5.0-40.021甘脯氨酸转肽酶【GPDA】29.0U/L26.0-200.022总铁结合力【TIBC】32.3mol/L46.0-77.023铁【Fe】30.9mol/L9.0-32.024唾液酸【SA】49.1mg/dl45.6-75.425肌酸激酶【CK】7U/L2000.00ng/ml100.002IV胶原【IV.C】172.80ng/ml30.003层粘蛋白【LN】125.80ng/ml50.004III型前胶原氨基端肽【PIIIP】190.40ng/ml30.005甲胎蛋白【AFP_3】1.15ng/ml15.006癌胚抗原【CEA】2.62ng/ml5.007糖类抗原19-9【CA199】4.07U/ml37.008糖类抗原72-4【CA724】1.07U/ml8.209细胞角蛋白19片段【CYFRA21-1】4.22ng/ml3.3010神经元特异性烯醇化酶【NSE】143.40ng/ml17.0011鳞状细胞癌相关抗原【SCC】0.30ng/ml1.5012总前列腺特异性抗原【PSA】0.41ng/ml4.0013游离前列腺特异性抗原【FPSA】0.07ng/ml0.2015糖类抗原50【CA50】5.47IU/ml25.0016糖蛋白抗原242【CA242】2.10IU/ml2000.00ng/ml22.00-275.00骨髓穿刺活检。1白血病细胞%2原始粒细胞0-1.00%3早幼粒细胞2.500.50-2.00%4中性中幼粒细胞10.504.50-10.00%5中性晚幼粒细胞7.008.00-14.00%6中性杆状核粒细胞9.0015.00-25.00%7中性分叶核粒细胞0.508.50-17.00%8嗜酸性中幼粒细胞0-1.00%9嗜酸性晚幼粒细胞0.500-1.50%10嗜酸性杆状核粒细胞0.500-2.00%11嗜酸性分叶核粒细胞0.500-4.00%12嗜碱性中幼粒细胞0-0.50%13嗜碱性晚幼粒细胞0-0.50%14嗜碱性杆状核粒细胞0-0.50%15嗜碱性分叶核粒细胞0.500-1.00%16原始红细胞0-1.00%17早幼红细胞1.000.50-2.50%18中幼红细胞17.006.00-13.00%19晚幼红细胞25.506.00-13.00%20原始巨红细胞%21巨早幼红细胞%22巨中幼红细胞%23巨晚幼红细胞%24粒系：红系0.72【l】2.00-4.0025原始淋巴细胞【l】0-0.01%26幼稚淋巴细胞10.00【l】0-0.20%27成熟淋巴细胞9.50【l】8.00-25.00%28异型淋巴细胞【l】%29原始单核细胞【l】0-0.02%30幼稚单核细胞【l】0-0.10%31成熟单核细胞4.50【l】0.50-3.00%32原始浆细胞【l】0-0.01%33幼稚浆细胞【l】0-0.10%34成熟浆细胞1.00【l】0.50-2.00%35网状细胞【l】%36巨噬细胞【l】%37分类不明细胞【l】%38组织细胞【l】%39原始巨核细胞【l】个/2540幼稚巨核细胞【l】个/2541颗粒型巨核细胞20【l】个/2542产板型巨核细胞5【l】个/2543裸核巨核细胞【l】个/2544细胞外铁3+【l】45细胞内铁38%【l】%46NAP积分116【l】30-70分47NAP阳性率80%【l】30%-70%48POX染色阴性【l】49PAS染色【l】50CE染色阴性【l】51N