康复治疗操作规范.doc

_康复治疗操作规范(2012)目 录步态训练操作规范（3）关节活动度操作规范（7）关节松动术操作规范（14）呼吸训练操作规范（19）肌力训练操作规范（22）假肢矫形操作规范（27）矫正训练操作规范（32）脑功能治疗训练操作规范（34）平衡训练操作规范（37）神经肌肉促进疗法操作规范（45）协调训练操作规范（70）转移训练操作规范（72）步行训练操作规范【适应证】 1.中枢神经系统损伤(如脑外伤或脑卒中引起的偏瘫、截瘫、小脑疾患、脑瘫等)影响行走功能的患者。 2.骨骼运动系统的病变或损伤(如截肢后安装假肢、下肢关节置换术后等)影响行走功能的患者。【禁忌证】 1.站立平衡功能障碍者。 2.下肢骨折未愈合者。 3.各种原因所致的关节不稳。【仪器设备】 起立床、平行杠、助行器、拐杖、轮椅等。【操作程序】 1.步行前的训练 (1)肌力训练：患者因病长期卧床，致使身体软弱无力，因此，在下床活动接受行走训练之前，首先要对上肢、躯干、下肢的肌肉力量及关节活动范围进行评定，在此基础上，方可进行肌力训练。对于需要借助于助行器或拐杖行走的患者，应重点训练上肢伸展肘、腕关节的肌群和使肩部产生向下运动的肌群、下肢髋关节伸展肌群、外展肌群和膝关节伸展肌群。若患者下肢截肢，则可指导其进行残端肌群和腹部肌肉力量的训练。 (2)起立床训练：对于长期卧床或脊髓损伤患者，为预防体位性低血压(症状有头晕、恶心、血压下降、面色苍白、出冷汗、心动过速变弱等)，可利用起立床渐渐倾斜直至调整到直立的方法使患者达到站立状态。只有在患者能够耐受身体直立时，才可以考虑开始行走训练。起立床训练中，治疗师应经常测量患者的脉搏，如脉搏加快，提示患者目前的倾斜角度不适。 (3)平行杠内训练：行走训练自平行杠内训练开始。由于平行杠结构稳固，扶手的高度和平行杠的宽窄度均可调整，给患者一种安全感，因此很适合于患者进行站立训练、平衡训练及负重训练等。 站立训练以每次1020mim开始，依患者体能状况改善而逐渐延长训练时间。 平衡训练可使患者通过学习重新找叫身体保持稳定的重心位置。当患者的下肢关节及骨骼足以承受身体的重量时，即可准备负重训练。 负重是肢体承受身体的重量而受力的状态，负重程度分为：零负重(患肢不承受任何身体的重量，呈完全不受力状态)；部分负重(患肢仅承受身体部分的重量。呈部分受力状态，通常遵医嘱，确定体重的百分比加诸于患肢)；全负重(肢体能完全承受身体全部的力量，此为行走训练必备的功能状态)。治疗人员可根据患者的具体情况，采用不同程度的负重训练。 在平行杠内进行步行训练时，其一端放置一面矫正镜，使患者能够看到自己的姿势、步态以便及时矫正。 2.步行训练: (1)使用助行器的步行训练：助行器是一种四脚、框架式的锚制行走自助具。助行器可移动、携带，宜在医院和家中使用。助行器适用于辅助患者初期的行走训练，为患者使用腋杖或手杖作准备；也适用于下肢无力但无双下肢瘫痪者、一侧偏瘫或截肢患者；对于行动迟缓的老年人或有平衡问题的患者，助行器可作为永久性的依靠。助行器仅适宜在平地使用。 助行器辅助行走的操作方法：患者用双手分别握住助行器两侧的扶手，提起助行器使之向前移动2030cm后，迈出健侧下肢，再移动患侧下肢跟进，如此反复前进。 (2)使用腋杖、手杖的步行训练：腋杖、手杖的结构、适应证参见第5章“第三节助行器”中的“适应证及仪器设备”。 使用腋杖的步行训练： 交替拖地步行：将左腋杖向前方伸出，再伸右腋杖，双足同时拖地向前移动至拐尖附近。 同时拖地步行：双拐同时向前方伸出，两脚拖地移动至拐尖附近。 摆至步：双侧腋杖同时向前方伸出，患者身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢同时摆动，双足在拐尖附近着地。 此种步行方式特点是移动速度较快，且可减少腰部及髋部肌群的用力；适用于双下肢完全瘫痪而使下肢无法交替移动的患者。 摆过步：双侧腋杖同时向前方伸出，患者支撑把手，使身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢向前摆动，双足在腋杖着地点前方的位置着地。开始训练时容易出现膝关节屈曲，躯干前屈而跌倒，应加强保护。 此种步行方式是拄腋杖步行中最快速的移动方式；适用于路面宽阔，行人较少的场合，也适用于双下肢完全瘫痪，上肢肌力强壮的患者。 四点步行：每次仅移动一个点，始终保持4个点在地面，即左腋杖右足右腋杖左足，如此反复进行。步行环境与摆至步相同， 此种步行方式是一种稳定性好、安全而缓慢的步行方式；适用于骨盆上提肌肌力较好的双下肢运动障碍者；老人或下肢无力者。 两点步行：一侧腋杖与对侧足同时伸出为第一着地点，然后另一侧腋杖与相对的另一侧足再向前伸出作为第二着地点。步行环境与摆过步相同。 此步行方式与正常步态基本接近、步行速度较快；适用于一侧下肢疼痛需要借助于腋杖减轻其负重，以减少疼痛的刺激；或是在掌握四点步行后训练。 三点步行：患侧下肢和双腋杖同时伸出，双腋杖先落地，健侧待3个点支撑后再向前迈出。 此种步行方式是一种快速移动、稳定性良好的步态；适用于一侧下肢功能正常，能够负重，另一侧不能负重的患者，如一侧下肢骨折，小儿麻痹后一侧下肢麻痹等患者。 使用手杖的步行训练： 手杖三点步行：患者使用手杖时先伸出手杖，再迈患侧足，最后迈健侧足的步行方式为三点步行。此种步行方式因迈健侧足时有手杖和患足两点起支撑作用，因此稳定性较好，除一些下肢运动障碍的患者常采用外，大部分偏瘫患者习惯采用此种步态。根据患者的基本情况，训练时按健侧足迈步的大小，又可分为后型，并列型和前型3种。 手杖两点步行：手杖和患足同时伸出并支撑体重，再迈出健足。手杖与患足做为一点，健侧足做为一点，交替支撑体重，称为两点步行。此种步行速度快，有较好的实用价值，当患者具有一定的平衡功能或是较好地掌握三点步行后，可进行两点步行训练。 3驱动轮椅训练 轮椅对于步行功能丧失者来说是一种重要的代步工具，使他们借助轮椅仍然能够参加各种社会活动及娱乐活动，真正地参与社会。轮椅有依靠人力驱动的普通轮椅、依靠电力驱动的电动轮椅以及专为残疾运动员设计的竞技用轮椅。普通轮椅的使用训练主要包括平地前进驱动训练、方向转换和旋转训练、抬前轮训练。【注意事项】 1.注意安全。行走训练时，要提供安全、无障碍的环境(如防滑地板等)及减少不必要的困扰；衣着长度不可及地，以防绊倒；穿着合适的鞋及袜，鞋带须系紧，不可赤足进行行走训练。 2.需要借助于辅助具行走时，要选择适当的行走辅助具和行走步态。 3.为患者具体选择高度和长度适合的助行架、腋杖或手杖。 4如使用腋杖，嘱患者不可将双腋架在腋杖的腋垫上，应使腋前下胸侧壁抵在腋垫上，通过手握把手，用于支撑负重，以防臂丛神经麻痹而造成不必要的损伤。关节活动度训练操作规范关节活动范围是指关节活动时所通过的运动弧。由于各种原因导致关节周围 纤维组织孪缩与粘连，可使关节活动范围障碍，影响肢体功能。关节活动度训练的 目的是运用多种康复训练的方法增加或维持关节活动范围，提高肢体运动能力。 【适应证】 1.被动关节活动度训练患者不能主动活动，如昏迷、完全卧床等;为避免关 节孪缩、肌肉萎缩、骨质疏松和心肺功能降低等并发症需进行被动训练；主动关节活动导致明显疼痛患者也需进行被动活动。 2.主动和主动-辅助关节活动度训练患者能够主动收缩肌肉，但因各种原 因所致的关节粘连或肌张力增高而使关节活动受限，可进行主动训练;肌力较弱 (低于3级)者采用主动-辅助关节活动度训练;有氧训练时，多次重复的主动或主 动-辅助关节活动度训练可改善心肺功能。 3.特殊情况身体的某一部分处于制动阶段，为保持其相邻关节的功能，可 进行被动训练和主动训练，防治相邻关节的孪缩和肌肉萎缩，并为新的活动做准备。 【禁忌证】 各种原因所致关节不稳、骨折未愈合又未做内固定、骨关节肿瘤、全身情况极差、病情不稳定等。 【仪器设备】 关节活动度训练方法有徒手训练和器械训练。 徒手训练包括自身和他人徒手训练。器械训练包括被动运动训练器、体操棍、手指活动训练器、头顶滑轮系统、滑板 和悬吊装置等。 【操作程序】 1.关节活动度训练的原则：(1)在功能评定的基础上，决定训练的形式，如被动训练、主动-辅助训练和主 动训练等。 (2)患者处于舒适体位，同时确保患者处于正常的身体列线;必要时除去影响活动的衣服、夹板等固定物。 (3)治疗师选择能较好发挥治疗作用的位置。 (4)扶握将被治疗关节附近的肢体部位，以控制运动。 (5)对过度活动的关节、近期骨折的部位或麻痹的肢体等结构完整性较差的部 位予以支持。 (6)施力不应超过有明显疼痛范围的极限。 (7)关节活动度训练可在:解剖平面(额面、矢状面、冠状面) ;肌肉可拉长 的范围;组合模式(数个平面运动的合并) ;功能模式等情况下进行。 (8)在进行训练中和完成后，应注意观察患者总体状况，注意生命体征、活动部 分的皮温和颜色改变，以及关节活动度和疼痛等变化。 2.被动训练适用于肌力在3级以下患者。患者完全不用力，全靠外力来完 成运动或动作。外力主要来自康复治疗师、患者健股或各种康复训练器械。被动 训练的目的是增强瘫痪肢体本体感觉、刺激屈伸反射、放松痊孪肌肉、促发主动运 动;同时牵张孪缩或粘连的肌脏和韧带，维持或恢复关节活动范围，为进行主动运 动做准备。 (1)患者舒适、放松体位，股体充分放松。 (2)按病情确定运动顺序。由近端到远端(如肩到肘，髓到膝)的顺序有利于瘫 痪肌的恢复由远端到近端(如手到肘，足到膝)的顺序有利于促进肢体血液和淋巴 回流。 (3)固定肢体近端，托住肢体远端，避免替代运动。 (4)动作缓慢、柔和、平稳、有节律，避免冲击性运动和暴力。(5)操作在无痛范围内进行，活动范围逐渐增加，以免损伤。 (6)用于增大关节活动范围的被动运动可出现酸痛或轻微的疼痛，但可耐受; 不应引起肌肉明显的反射性痊孪或训练后持续疼痛。 (7)从单关节开始，逐渐过渡的多关节;不仅有单方向的，而且应有多方向的被动活动。 (8)患者感觉功能不正常时，应在有经验的康复治疗师指导下完成被动运动。(9)每一动作重复1O30次，每日2或3次。 3.主动-辅助关节活动度训练在外力的辅助下，患者主动收缩肌肉来完成 的运动或动作。助力可由治疗师、患者健肢、器械、引力或水的浮力提供。这种运 动常是由被动运动向主动运动过渡的形式。其目的是逐步增强肌力，建立协调动 作模式。 (1)由治疗师或患者健侧肢体通过徒手或通过棍棒、绳索和滑轮等装置帮助患 技主动运动，兼有主动运动和被动运动的特点。 (2)训练时，助力可提供平滑的运动;助力常加于运动的开始和终末，并随病情 好转逐渐减少。 (3)训练中应以患者主动用力为主，并作最大努力;任何时间均只给予完成动作的最小助力以免助力替代主动用力。 (4)关节的各方向依次进行运动。 (5)每一动作重复10-30次，每日2或3次。 4.主动关节活动度训练适用于肌力在3级的患者，主要通过患者主动用力 收缩完成的训练。既不需要助力，也不需要克服外来阻力。其目的是改善与恢复 肌肉功能、关节功能和神经协调功能等。 (1)根据患者情况选择进行单关节或多关节、单方向或多方向的运动;根据病 情选择体位，如卧位、坐位、跪位、站位和悬挂位等。 (2)在康复医师或治疗师指导下由患者自行完成所需的关节活动;必要时，治 疗师的手可置于患者需要辅助或指导的部位。 (3)主动运动时动作宜平稳缓慢，尽可能达到最大幅度，用力到引起轻度疼痛 为最大限度。 (4)关节的各方向依次进行运动。 (5)每一动作重复10-30次，每日2或3次。 5.四肢关节功能牵引法通过将孪缩关节的近端股体固定，对其远端肢体进行重力牵引，以扩大关节活动范围的一种关节活动度训练方法。适用于各种原因 所致的关节及关节周围组织孪缩或粘连所致的关节活动度障碍患者。 (1)根据患者关节障碍的不同，选用各关节专用的支架或特制的牵引器。(2)将所需牵引的关节近端的肢体固定于牵引器上。 (3)在关节的远端股体施加牵引力量，并使牵引力作用点准确落在被牵拉组织 的张力最大点上。 (4)牵引力量应稳定而柔和，患者的局部肌肉有一定紧张或轻度疼痛，但不引起反射性肌瘟孪且可耐受。 (5)牵引时间10-20min，使孪缩的肌肉和受限的关节缓缓地被牵伸。 (6)不同关节、不同方向的牵引可依次进行，每日2或3次。 6.连续被动运动(CPM)是利用专用器械使关节进行持续较长时间的缓慢 被动运动的一种训练方法。训练前可根据患者情况预先设定关节活动范围、运动 速度、及持续被动运动时间等指标，使关节在一定活动范围内进行缓慢被动运动， 以防止关节粘连和孪缩。 (1)适应证:四肢骨折，特别是关节内或干儒端骨折切开复位内固定术后;人工 关节置换术后，韧带重建术后;创伤性关节炎、类风湿性关节炎滑膜切除术后，化服 性关节炎引流术后;关节孪缩、粘连松解术后，关节镜术后等。 (2)禁忌证:连续被动运动如对正在愈合组织产生过度紧张时应慎用或推迟应用。 (3)仪器设备:对不同关节进行连续被动运动训练，可选用各关节专用的连续 被动运动训练器械。训练器械是由活动关节的托架和控制运动的机械组成，包括 针对下肢、上股、甚至于指等外周关节的专门训练设备。 (4)程序 开始训练的时间可在术后即刻进行，即便手术部位敷料较厚时，也应在术后 3d内开始。 将要训练的肢体放置在训练器械的托架上，并予以固定。 开机，选择活动范围、运动速度和训练时间。 关节活动范围，通常在术后即刻常用20-30。的短弧范围内训练;关节活动 范围可根据患者的耐受程度每日渐增，直至最大关节活动范围。 确定运动速度，开始时运动速度为每1-2min为一个运动周期。 训练时间，根据不同的程序，使用的训练时间不同，每次训练1-泊，也可连 续训练更长时间，根据患者的耐受程度选定，每日1- 3次。 训练中密切观察患者的反应及连续被动运动训练器械的运转情况。 训练结束后，关机，去除固定，将肢体从训练器械的托架上放下。 (5)举例:以膝关节人工置换术后膝关节连续被动运动训练为例。 术后第1-3日开始进行CPM训练。 患者平卧于床上，将下肢关节CPM训练器放置在患侧下肢下，固定。 于屈曲位调节关节活动范围，开始要求关节活动范围在30。左右。 运动速度以1-2min为一个周期。 持续运动1 -2h ，每日1或2次。 以后每日增加关节活动角度10 -20 ，1周内尽量达到90。 继续训练，使关节活动度达到全关节活动范围。 其他关节的连续被动运动训练可据此类推。 (6)注意事项 术后伤口内如有引流管时，要注意运动时不要影响引流管。 手术切口如与肢体长轴垂直时，早期不宜采用CPM训练，以免影响伤口愈合。训练中如同时使用抗凝治疗，应适当减少训练时间，以免出现局部血肿。 训练程序的设定应根据外科手术方式、患者反应及身体情况加以调整。 7.牵张训练牵张训练是通过治疗师被动牵张患者的肌肉和肌膛，或患者通 过自身的姿势改变进行主动牵张训练，使肌肉、肌脏和韧带恢复长度，肌张力降低， 关节活动度增加的一种训练方法。 (1)适应证:由于各种原因所致肌肉、肌臆等软组织孪缩，关节活动范围受限， 影响患者日常功能活动或护理的肌孪缩等。 (2)禁忌证:骨性关节活动障碍、新近的骨折又未做内固定、局部组织有血肿或急性炎症、神经损伤或吻合术后1个月内、严重的骨质疏松等。 (3)牵张训练的原则 牵张训练前的评定，明确功能障碍的情况，选择合适的训练方式。 患者处于舒适体位，必要时在牵张前应用放松技术、热疗和热身训练。 牵张训练时，牵张力量应轻柔、缓慢、持续，达到一定力量，持续一定时间，逐 渐放松力量，休息片刻后再重复。 牵张后，可应用冷疗或冷敷，以减少牵张所致的肌肉酸痛，冷疗时仍应将关 节处于牵张位。 在获得进展的活动范围内进行主动训练，可增加肌肉功能;同时加强肌肉之间的平衡能力训练。 (4)牵张训练的不同训练方式 被动牵张:是由治疗师用力被动牵引患者肢体的一种牵张方法。 牵张训练前，先做一些低强度的运动或热疗，以使关节组织有一定的适应性; 先活动关节，再牵张肌肉;被牵张的关节应尽量放松;康复治疗师的动作应缓慢、轻 柔、循序渐进地进行;每次牵张持续时间10-205，休息105，再牵张10-205，每个 关节牵张数次。关节各方向依次进行牵张，每日2或3次;牵张中避免使用暴力或 冲击力，以免损伤组织。 自我牵张:由患者依靠自身重量为牵拉力来被动牵张其孪缩的组织。常用 的训练方法有: 肩关节牵张训练:面向墙面，患侧上股前屈靠墙，手指尽力向上爬墙。如有墙 梯，手指可通过墙梯尽力向上。身体尽量向前靠拢，即可牵张患侧的肩关节前屈 肌;身体侧向墙面，患侧上肢的手指侧向尽力向上爬墙，即可牵张患侧的肩关节外 展肌。每次持续时间5- 105，重复10-20次，每日2或3次;开始训练时肩关节有 疼痛，牵张角度应小，时间应短，以后逐渐缩短身体与墙的距离，增加牵张角度与时间。 骨害腔束牵张训练:患侧侧身向墙，离墙站立，一于撑墙，一手叉腰，做侧向推墙 动作，使患侧髓部尽量接触墙壁，即可牵张患侧的儒腔束;每次持续5- 105，重复 10-20次，每日2或3次;训练中应注意两脚平放于地面而不应离地，离墙壁距离 可逐渐增加。 股内收肌群牵张训练:两足分开站立，两手叉腰，重心移向健侧，同时稍屈健 膝，患侧股内收肌群即被牵张;每次持续5-105，重复10- 20次，每日2或3次;如 两侧均需牵张，即可左右训练。两足分开站立，距离可根据需要增加或缩小。 小腿三头肌和跟臆牵张训练:面向墙壁，离墙站立，两手支撑墙，两膝伸直，身 体向前尽量使腹部接近墙;每次持续5lOs，重复lO20次，每日2或3次;训练 中注意两足跟不要离地。离墙距离可根据需要调整。若只需牵张一侧小腿肌，可 将健侧腿靠近墙，身体(腹部)前靠墙时，患侧小腿肌即受到牵张;可利用砖块或模 形木块训练，患者双足前部踩在砖块或模形木块上，双足后跟悬空，利用身体的重 量使双侧跟臆牵张。 股四头肌牵张训练:两膝跪地，取躯干后伸位，亦可取屈膝屈髓跪坐位，两手向 后撑床或地面，然后做挺腹伸髓训练;每次持续时间5lOs，重复lO20次，每日 2或3次;注意两膝不要离地。 8.其他治疗对关节活动度障碍患者还可选用配合其他治疗方法，如手法治 疗，包括按摩、推拿、关节松动术等手法治疗，以及各种理疗方法等，可根据患者功 能障碍情况加以选用，具体操作方法参见本章有关内容。 【注意事项】 1.患者应在舒适的体位下进行，并尽量放松，必要时脱去妨碍治疗的衣物或 固定物。 2.应在无痛或轻微疼痛、患者能忍受的范围内进行训练，避免使用暴力，以免 发生组织损伤。 3.如感觉功能障碍者需进行关节活动度训练时，应在有经验的治疗师指导下 进行。 4.同一肢体数个关节均需关节活动度训练时，可依次从远端向近端的顺序逐 个关节或数个关节一起进行训练。 5.关节活动度训练中如配合药物和理疗等镇痛或热疗措施，可增加疗效。 关节松动术操作规范 治疗者在关节活动允许范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，具体应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。关节松动技术类似于我国传统医学中的手法治疗(推拿术或按摩术)，但在理论体系、手法操作及临床应用中，两者均有较大的区别。【适应证】 1.任何因力学因素(非神经性)引起的关节功能障碍，包括： 2.关节疼痛、肌肉紧张及痉挛。 3.可逆性关节活动降低。 4.进行性关节活动受限。 5.功能性关节制动。 对进行性关节活动受限和功能性关节制动，关节松动技术的主要作用是维持现有的活动范围，延缓病情发展，预防因不活动引起的其他不良影响。【禁忌证】 1.关节活动过度。 2.关节因外伤或疾病引起肿胀(渗出增加)。 3.关节的急性炎症。 4.关节部位的恶性肿瘤。 5.未愈合的关节内骨折。【仪器设备】 不需要设备。【操作程序】 1.患者体位：治疗时，患者应处于一种舒适、放松、无疼痛的体位，通常为卧位或坐位，尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的被动松动。 2.治疗者位置：治疗时，治疗者应靠近所治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端。 3.治疗前评估：手法操作前，对拟治疗的关节先进行评估，分清具体的关节，找出存在的问题(疼痛、僵硬)及其程度。根据问题的主次，选择有针对性的手法。当疼痛和僵硬同时存在时，一般先用小级别手法(I、级)缓解疼痛后，再用大级别手法(、级)改善活动。治疗中要不断询问患者的感觉，根据患者的反馈来调节手法强度。 4.手法实施： (1)手法操作的运动方向：操作时手法运用的方向可以平行于治疗平面，也可以垂直于治疗平面。治疗平面是指垂直于关节面中点旋转轴线的平面。一般来说，关节分离垂直于治疗平面，关节滑动和长轴牵引平行于治疗平面。 (2)手法操作的程度：不论是附属运动还是生理运动，手法操作均应达到关节活动受限处。例如：治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点；治疗僵硬时，手法应超过僵硬点。操作中，手法要平稳，有节奏。不同的松动速度产生的效应不同，小范围、快速度可抑制疼痛；大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩。 (3)手法操作的强度：不同部位的关节，手法操作的强度不同。一般来说，活动范围大的关节如肩关节、髋关节、胸腰椎，手法的强度可以大一些，移动的幅度要大于活动范围小的关节如手腕部关节和颈椎。 (4)治疗时间：治疗时每一种手法可以重复3或4次，每次治疗的总时间在15-20min。根据患者对治疗的反应，可以每日或隔日治疗1次。 5.治疗反应：一般治疗后患者即感到舒适，症状有不同程度的缓解，如有轻微的疼痛也多为正常的治疗反应，通常在46h后应消失。如第2日仍未消失或较前加重，提示手法强度过大，应调整强度、缩短治疗时间或暂停治疗ld。如果经3-5次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案。 6.脊柱常用的关节松动技术： (1)颈椎: 分离牵引：患者去枕仰卧，头部伸出治疗床外。治疗者右手托住患者头后部，左手放在下颌，双手将头部沿长轴向上牵拉，持续数秒钟后放松还原，如此反复数次。 侧屈摆动：患者体位同上。头向右侧屈时，治疗者右手放在枕后及颈部右侧，示指和中指放在拟发生侧屈运动的相邻椎体横突上，左手托住下颌，上身左转，使颈椎向右侧屈。向左侧屈时则相反。 旋转摆动：患者体位同上。向左旋转时，治疗者右手放在枕骨上托住头部，左手放在下颌，双手同时使头部向左转动。向右旋转时则相反。 后伸摆动：患者体位同上。治疗者一侧大腿向前放在患者头后部支撑。双手放在颈部两侧向上提使患者颈椎后伸。 垂直按压棘突：患者去枕俯卧位，双手五指交叉，掌心向上放在前额，下颌稍内收，以减轻颈椎的生理性屈曲。治疗者双手拇指并排放在同一椎体的棘突上，将棘突向腹侧垂直推动。 垂直按压横突：患者体位同上。治疗者双手拇指放在同一椎体的一侧横突上，指背相接触，将横突垂直向腹侧推动。如果疼痛明显，外侧手的拇指靠近横突尖，这样，轻微的松动即可产生明显的力学效应；如果关节僵硬明显，外侧手的拇指靠近横突根部。 (2)胸、腰椎: 垂直按压棘突：患者去枕俯卧位，腹部垫一枕头，上肢放在体侧或垂于治疗床沿两侧，头转向一侧。治疗者下方手掌根部放在胸腰椎上，豌豆骨放在拟松动的棘突上，五指稍屈曲，上方手放在下方手腕背部将棘突垂直向腹侧按压。垂直按压横突：患者体位同上。治疗者双手拇指放在拟松动胸腰椎的一侧横突上，指背相接触或拇指重叠将横突向腹侧推动。 旋转摆动：胸椎旋转时，患者坐在治疗床上，双上肢胸前交叉，双手分别放在对侧肩部。向右旋转时，治疗者左手放在其右肩前面，右手放在左肩后面，双上肢同时用力，使胸椎随上体向右转动；向左旋转时则相反。 腰椎旋转时，患者健侧卧位，下肢屈髋、屈膝。屈髋角度根据松动的腰椎节段而定，节段越偏上，屈髋角度越小，节段越偏下，屈髋角度越大。治疗者双手放在上方髂嵴上将髂骨向前推动。如果关节比较僵硬，治疗者可以一手放在髂嵴上，一手放在上方肩部内侧，双手同时反方向来回用力摆动，这一手法对中段腰椎病变的效果比较好。如果是下段腰椎病变，可以让患者将上方下肢垂于治疗床沿一侧，借助卜肢的重力来增加摆动幅度。 7.四肢常用关节松动技术: (1)肩关节: 分离牵引：患者仰卧，肩外展约50。并内旋。治疗者外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前，向外侧持续推脏骨，然后放松。重复35次。 前屈向足侧滑动：患者仰卧，上肢前屈90，屈肘，前臂自然下垂。治疗者双手分别从内侧和外侧握住肱骨近端，同时向足的方向牵拉肱骨。 外展向足侧滑动：患者仰卧，上肢外展，屈肘，前臂旋前放在治疗者前臂内侧。治疗者外侧手握住肘关节内侧，内侧手虎口放在肱骨近端外侧，四指向下向足的方向推动肱骨。 前后向滑动：患者仰卧，上肢注意放松。治疗者下方手放在肱骨远端内侧，将肱骨托起并固定，上方手放在肱骨头上，将肱骨向后推动。 后前向滑动：患者仰卧，上肢放在体侧，屈肘，前臂放在胸前。治疗者双手拇指放在肱骨头后方，其余四指放在肩部及肱骨前方，将肱骨头向前推动。 侧方滑动：患者仰卧，上肢前屈90，屈肘，前臂自然下垂。治疗者外侧手握住肱骨远端及肘部固定，内侧手握住肱骨近端内侧并向外侧推动肱骨。 后前向转动：患者健侧卧位，患侧在上，肩稍内旋，稍届肘，前臂放在身后。治疗者双手拇指放在肱骨头后面，其余四指放在肩部及肱骨近端前面，由后向前转动肱骨。 前屈摆动：患者仰卧，上肢前屈至受限处，屈肘90，治疗者外侧下肢屈髋屈膝放在床上与患侧上臂接触，内侧手握住患者腕部，外侧手握住肘部，在活动受限处摆动。 外展摆动：患者仰卧位，肩外展至活动受限处，屈肘90。，前臂旋前。治疗者疗内侧手从肩背部后方穿过，固定肩胛骨，手指放在肩上，以防耸肩的代偿作用。外侧手托住肘部，并使肩稍外旋和后伸，将肱骨在外展终点范围内摆动。 内旋摆动：患者仰卧，肩外展90，屈肘90，前臂旋前。治疗者上方手握住肘窝部固定，下方手握住前臂远端及腕部，将前臂向床面运动，使肩内旋。患者也可以取坐位，肩外展90，屈肘90。治疗者内侧手握住肱骨远端固定，外侧手握住前臂远端及腕部，将前臂向下后摆动，使肩内旋。 外旋摆动：患者仰卧，肩外展，屈肘90。治疗者下方手放在肱骨头前面固定肩部并稍向下加压，上方手握住前臂远端及腕部，将前臂向床面运动，使肩外旋。 松动肩胛骨：患者健侧卧位，患侧在上，屈肘，前臂放在上腹部。治疗者上方手放在肩部，下方手从上臂下面穿过，拇指与四指分开，固定肩胛骨下角。双手同时向各个方向活动肩胛骨，使肩胛骨做上抬、下降、前伸(向外)、回缩(向内)运动，也可以把上述运动结合起来，做旋转运动。 (2)髋关节： 长轴牵引：患者仰卧位，下肢中立位，双手抓握床头，以固定身体。治疗者面向患者，双手握住患者所需牵引的大腿近膝关节处，并用近患者侧的上肢腋下夹持患者患侧小腿踝关节处。双手同时用力，身体后倾，将股骨沿长轴向足部牵位。 后前向滑动：患者健侧卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，两膝之间放一枕头，使方下肢保持水平。治疗者站在患者身后，双手拇指放在大腿近端后外侧，相当于股骨大转子处，其余四指放在大腿前面用力将股骨向腹侧推动。 屈曲摆动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在膝关节上，下方手托往小腿，双手同时将大腿向腹侧摆动。 旋转摆动：患者仰卧位，患侧下肢分别屈髓，屈膝90，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在髌骨上，下方手握住足跟。内旋时，上方手向内摆动大腿，下方手向外摆动小腿；外旋时，上方手向外摆动大腿，下方手向内摆动小腿。 内收内旋摆动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在患侧髋部，下方手放在患膝外侧将大腿向对侧髋部方向摆动。外展外旋摆动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，足放在对侧膝关节上，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在对侧骨盆上，下方手放在患侧膝关节将膝关节向下摆动。【注意事项】1.治疗者必须具备良好的解剖学、关节运动学、神经系统和运动系统疾病病理学等医学基础知识。 2.掌握适应证、禁忌证和基本操作手法。 3.与其他改善关节活动的技术，如肌肉牵拉技术、肌力训练技术结合起来应用，以提高整体治疗效果。呼吸训练操作规范呼吸训练是指保证呼吸道通畅、提高呼吸肌功能、促进排痰和痰液引流、改善肺和支气管组织血液代谢、加强气体交换效率的训练方法。【适应证】 l.慢性阻塞性肺疾病，主要为慢性支气管炎和肺气肿。 2.慢性限制性肺疾病，包括胸膜炎后和胸部手术后。 3.慢性肺实质疾病，包括肺结核、尘肺等。4.哮喘及其他慢性呼吸系统疾病伴呼吸功能障碍。【禁忌证】 1.临床病情不稳定、感染未控制。 2.呼吸衰竭。 3.训练时可导致病情恶化的其他临床情况。【仪器设备】 一般不需要仪器设备。【操作程序】 1.体位：基本原则是选用放松、舒适的体位，例如卧位、半卧位、前倚靠坐位等。合适体位的目的包括：放松呼吸相关的肌肉，稳定情绪，固定和放松肩带肌群，减少上胸部活动、有利于膈移动等。需加强患侧的胸式呼吸时可采取患侧在上的侧卧位；对体力较好者可采用前倾站位。 2.方法: (1)腹式呼吸训练：指强调膈肌呼吸为主的方法，以改善异常呼吸模式，多用于慢性支气管炎、肺气肿或阻塞性肺疾病患者。 体位：患者取卧位或坐位(前倾依靠位或椅后依靠位)；也可采用前倾站位，即自由站立、两手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩带，同时身体稍前倾以放松腹肌，或身体稍前倾，两手支撑在桌面。 动作：呼吸时腹部放松，经鼻缓慢深吸气，吸气时意念将气吸入腹部。呼气时缩唇将气缓慢呼出，以增加腹内压，促进膈上抬，尽量将气呼出。卧位吸气时，可用双手置于腹部，吸气时双手随腹部膨隆而向外扩张，呼气时腹部塌陷，同时双手逐渐向腹部加压，促进膈上移；也可将两手置放于肋弓，在呼气时加压以缩小胸廓，促进气体排出。此外，还可采用抬臀呼气法，即采用仰卧位，两足置于床上，呼气时抬高臀部，利用腹内脏器的重量将膈肌向胸腔推压，迫使膈上抬；吸气时还原，以增加潮气量。 呼气与吸气的时间比例及呼吸频率：呼气与吸气的时间比例大致为1：1，强调适当深呼吸，以减慢呼吸频率，提高通气效率。每次腹式呼吸训练次数不宜过多，即训练3或4次，休息片刻再练，逐步做到在活动中也能进行自然的腹式呼吸。注意呼吸训练不应呼吸过频，尤其是慢性阻塞性肺疾病患者。由于慢性阻塞性肺疾病患者处于低氧血症时主要依靠CO2来刺激呼吸，腹式呼吸后血液中CO2含量降低，从而使呼吸起动能力下降，因此呼吸过频容易使此类患者出现过度换气综合征(头昏、头眩、胸闷等不适)；有的患者还可因呼吸过度用力出现屏气而加重呼吸困难。 (2)抗阻呼气训练：指在呼气时施加阻力的训练方法，用于慢支肺气肿或阻塞性肺疾病的患者，以适当增加气道阻力，减轻或防止病变部位支气管在呼气叫过早塌陷，从而改善呼气过程，减少肺内残气量。具体可以采用缩唇呼气(吹笛样呼气)、吹瓶呼气和发音呼气等方法。 (3)局部呼吸训练：指在胸廓局部加压的呼吸方法。治疗师或患者把手放于需加压的部位，在吸气时施加压力。用于增加胸廓局部的呼吸能力。 (4)排痰圳练：排痰训练包括体位引流、胸部叩击、震颤及直接咳嗽等。 体位引流是利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出的方法。根据病变部位可采用不同的引流体位，使病变部位痰液向主支气管引流，引流频率视分泌物多少而定。分泌物少者，每日上、下午各引流1次；痰量多者，宜每日引流3或4次。每次引流一个部位，时间5-10 min，如有数个部位，则每日的总时间不超过3045 min，以免疲劳。引流宜在餐前进行。 胸部叩击、震颤有助于黏稠、浓痰脱离支气管壁。治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕关节摆动在引流部位胸壁上轮流轻叩3045s，治疗时患者可自由呼吸。叩击拍打后，治疗者用手按在病变部位，嘱患者做深呼吸，在深呼气时做胸壁颤摩振动，连续35次，再做叩击，如此重复23次，再嘱患者咳嗽以排痰。 咳嗽训练：咳嗽的正确步骤为：深吸气以达到必要吸气容量；短暂闭气以使气体在肺内得到最大分布；关闭声门以进一步增强气道中的压力；增加腹内压来进一步增加胸内压；声门突然打开，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。 (5)呼吸肌训练：呼吸肌训练可以改善呼吸肌力量和耐力，缓解呼吸困难症状。 增强吸气肌训练：用抗阻呼吸器(具有不同粗细直径的内管)使在吸气时产生阻力，呼气时没有阻力。开始训练时，3-5min次，每日3-5次，以后可增加至20-30min；并可采用逐渐缩小抗阻呼吸管直径的方法，以增加吸气时的阻力。 增强腹肌训练：患者仰卧位，腹部放置沙袋做加压挺腹训练，加压重量开始为1.52.5 kg，以后可以逐步增加至510 kg，每次腹肌训练5min；也可仰卧位反复进行两下肢向胸部的屈髋屈膝动作，以增强腹肌。【注意事项】 1.训练时避免情绪紧张，选择放松体位。 2.避免憋气和过分减慢呼吸频率，以防诱发呼吸性酸中毒。 3.胸部叩击和震颤治疗前必须保证患者有良好的咳嗽能力，否则要在叩击后进行体位引流，以免痰液进入更深的部位，而更难以排出。 4.各种训练每次一般为510min，以避免疲劳。肌力训练操作规范 各种肌肉骨骼系统病损以及周围神经病损常导致患者的肌力减弱、肌肉功能障碍并由此影响肢体运动功能。肌力训练的目的是运用各种康复训练的方法逐步增强肌肉力量和肌肉耐力，改善肢体运动功能；同时肌力训练具有预防各种骨关节疾病及术后患者的肌肉萎缩、促进肌肉功能恢复有作用。【适应证】 1.失用性肌萎缩致肌肉功能障碍。 2.肌源性肌萎缩由制动、运动减少或其他原因引起的肌肉失用性改变，导肌肉病变引起的肌萎缩3.神经源性肌萎缩：由神经病变引起的肌肉功能障碍。 4.关节源性肌无力：由关节疾病或损伤引起的肌力减弱，肌肉功能障碍。 5.其他：由于其他原因引起的肌肉功能障碍等。 6.正常人群健康人或运动员的肌力训练。【禁忌证】 各种原因所致关节不稳、骨折未愈合又未做内固定、骨关节肿瘤、全身情况较差、病情不稳定者、严重的心肺功能不全等。【仪器设备】 1.肌力训练方法有徒手训练和器械训练。 2.徒手肌力训练时一般不需要仪器设备。 3.器械训练时，有哑铃、沙袋、实心球；弹性阻力装置；滑轮系统；等张力矩臂组件，如股四头肌训练器等；可变阻力装置；等长肌力训练装置；等速肌力训练装置等。 通常可根据患者不同肌肉功能障碍情况选用不同训练方法和训练仪器。【操作程序】 1.原则：根据患者原有肌力水平选择合适的肌力训练方式。 (1)肌力为0级时，宜进行电刺激疗法、被动运动及传递冲动训练(即患者主观用力试图做肌肉收缩活动)。传递冲动训练与被动运动结合进行，效果较好。 (2)肌力为l或2级时，宜进行电刺激疗法、或肌电生物反馈电刺激疗法。此时肌肉已有一定的肌电活动，肌电生物反馈电刺激疗法效果较佳，同时配合助力运动训练和其他免荷运动训练。 (3)肌力为34级时，宜进行徒手抗阻训练和各种器械的抗阻训练。(4)耐力较差的肌肉群，宜进行肌肉耐力训练。2.徒手抗阻训练: (1)训练前首先评定患者的肌力和关节活动度情况，明确功能受限程度，以确定适宜的抗阻运动形式和运动量。 (2)使患者处于适合训练的舒适体位，以被动运动形式向患者演示所需的运动，告诉患者尽最大努力但在无痛范围内完成训练，训练过程不要憋气；治疗师只起指导、监督作用。 (3)将阻力置于肢体的远端，确定阻力的方向，一般为所需运动的相反方向，避免替代运动。 (4)提供的阻力应适合患者现有的肌力水平，初始为次最大阻力，以后逐渐增大阻力；训练中动作宜平稳，患者的最佳反应为无痛范围的最大用力。 (5)患者如不能全关节活动范围运动、或训练巾有明显疼痛、收缩的肌肉发生震颤、发生替代运动时，应改变施阻的方向或降低阻力力量。 (6)训练中应适当提供语言指令，以增加训练效果。 (7)每一运动可重复810次，并有一定的休息，逐渐增加训练次数。 3.器械抗阻训练：主要由训练器械施加阻力，以增加患者的肌力和肌肉耐力，恢复肢体运动功能的训练方法。适用于肌力在3级以上者。根据肌肉收缩不同方式，器械抗阻训练分为等长抗阻训练、等张抗阻训练和等速抗阻训练。 (1)等长肌力训练：利用肌肉等长收缩进行的抗阻训练。肌肉等长抗阻收缩时，肌张力明显升高，肌力显著提高，但不产生明显的关节运动。等长抗阻训练主要适用于关节不能或不宜运动时(如关节石膏或夹板固定、关节创伤、炎症或关节肿胀等情况)的肌力训练，以延缓和减轻肌肉废用性萎缩。程序： 运动强度：根据肌力水平和训练目标设定阻力大小，确定运动强度。 阻力负荷：杠铃、沙袋、墙壁或力量训练器等。 运动持续时间：训练时肌肉等长收缩时间10s，休息10s。 重复次数：重复10次为l组训练，每日可做几组训练。根据患者承受能力选择。 训练频度：每日1次，每周训练3或4次，持续数周。 多角度等长肌力训练：在整个关节运动幅度中每隔2030做一组等长训练以全面增强肌力。此法可在等速肌力训练器械上进行。 (2)等张肌力训练：利用肌肉等张收缩进行的抗阻训练，训练时作用于肌肉上的阻力负荷恒定，有明显关节运动。适用于发展动态肌力和肌肉耐力。 等张肌力训练包括向心性训练和离心性训练，肌肉主动缩短，使肌肉的两端相互靠近者为向心肌力训练；相反，由于阻力大于肌力，肌肉在收缩中被被动拉长，致使其两端相互分离者为离心肌力训练。 程序： 运动强度选定：根据肌力水平和训练目标设定阻力大小，确定运动强度。 阻力负荷：沙袋、哑铃、墙壁拉力器、滑轮系统、等张力矩臂组件，如股四头肌训练器等、可变阻力装置或专用的肌力训练器等，也可利用自身体重。 运动强度：以渐进抗阻训练法为例，先测定重复10次运动的最大负荷，称为10重复最大运动(RM)值。用10RM的1/2运动强度运动，重复10次，间歇30 s；再以10 RM的2/3运动强度重复训练10次，间歇30 s，再进行10RM运动强度重复尽可能多次，23周后根据患者情况适当调整lORM的量。训练频度：每日1次，每周训练3或4次，持续数周。 (3)等速肌力训练：在专门的等速训练器上进行训练。训练前设定运动速度、间歇时间、训练组数和关节活动范围等。训练中运动速度不变，但遇到的阻力则随用力的程度而变化，以使运动肢体肌肉的肌张力保持最佳状态，从而达到最好训练效果。 训练仪器：等速训练器。 训练前准备：开机，根据训练要求，安装相应的附件。 体位：摆放患者体位，对患者进行良好固定。 关节活动角度设定：通常可设定全关节活动角度，对于肌肉、肌腱、韧带愈合早期、关节术后或关节病变时则宜选择限定关节活动范围。 训练方式：分为等速向心和等速离心训练。临床常用等速向心收缩方式进行训练。 运动速度：等速向心肌力训练时，常选用逐渐递增后再逐渐递减的运动速度谱形式，如：60/s、90s、120s、150s、180s、180s、150s、120s、90s及60s。 训练次数：每种运动速度收缩10次，每一运动速度谱共收缩100次(为一个训练单位)。根据肌肉功能适应情况，逐渐增加收缩次数到2个或3个训练单位。 间歇时间：可在训练前预先设置每种运动速度之间和每个训练单