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关于降低血液培养污染率的的专题报告 1.前言 血液培养在临床上具有重要指导价值,日益受到临床重视。一方面,血培养可以明确诊断是何种病原菌感染;另一方面,依据血培养结果进行的药敏试验,能够指导临床用药,进而减少抗菌药物的误用和滥用,大大改善患者预后,减少患者医疗费用。然而，在实际的检验工作中，采样、接种、分离及其它过程都有可能引入污染菌。因此，降低血液培养污染率是微生物检验工作的一项重要的质量保证，随着我国血培养检测技术逐渐成熟，在2002年制定出台了血培养操作规范，从而为我国标本采集提供了相关标准1。本文将对我院如何降低血液培养污染率进行详细阐述。 2.现状分析 尽管微生物学发展有一百年的历史，过去三十年很多临床研究提供了如何区分病原菌与污染菌的方法，但是目前还没有一个真正的“金标准”来区分病原菌和污染菌。现在较为常见的鉴别方法包括： *对微生物本身的鉴定； *结合临床特征，例如发烧、白细胞增多及相关的影像资料； *血培养组合中阳性培养所占比例； *实验室接收血培养标本后从细菌生长检测的时间； *在一组血培养组合中显示有细菌生长的培养瓶的数量。2.1对微生物本身的鉴定 鉴定阳性血培养中生长的微生物能够提供重要的解释信息，一般认为有超过90%的可能性为菌血症或真菌血症中病原菌包括金黄色葡萄球、肺炎链球菌、大肠埃菌及肠杆菌科的其他菌属、铜绿假单胞菌和白色念珠菌。然而，例如原来认为是污染菌的芽胞杆菌，如今被证实为与导管相关性和人造血管所引起的菌血病的病原菌。此外， 一直认为的病原菌绿色溶血性链球菌其污染率也为8%。因此不能通过鉴定细菌的结果就判定其是否为污染菌2。2.2血培养组合阳性培养的比例或数量 血培养组合中有微生物生长的阳性培养瓶的数量是解释阳性培养临床意义的有力工具。有心内膜炎的患者，其所有或大部分培养都是阳性，但如查是污染所致，则只有一个血培瓶为阳性。目前国外微生物室进行血培养时至少要求采集两分培养标本。2.3细菌生长到鉴定的时间 根据细菌生长时间来鉴别病原菌和污染菌，这种说法存在争议。一种说法是病原菌的量比污染菌大的多，因此可能比污染功先检测出来，但是也有人认为这种鉴别方法并不能真正确定真阳性培养。而且，目前大部分微生物室所采用的持续检测血培养系统使病原菌和污染菌的检测时间区别更小了，因此，这种鉴别方法不一定可靠。3.问题产生的原因 尽管近年来血培养技术和系统发展迅速，但是污染相比以前有增无减，究其原因，包括以下几个方面： 3.1标本的采集不规范，采集消毒方式、方法，消毒剂的种类及消毒效果等因素； 3.2自动化持续监测血培养系统能够有效地检出原来所发现不了少量微生物，例如：污染菌。 3.3内置中央静脉导管的使用，因其难以做到严格的皮肤消毒，因此会增加污染的风险。 4.目的 实验室应采用规范的方法来采集血培养，应该将污染率减少到一个可以接受的范围，通常是3%3 5.解决方法 为了降低血培养污染，我院建立了血培养标本采集和评估血培养污染率的标准化操作规程（SOP），使污染率达到可接受范围。 5.1消毒剂的种类的选择 大多数的血培养都是通过静穿刺所获取的，为了降低因皮肤表面菌群所引起的污染风险，静脉穿刺的地方都需要消毒品。我院统一规定“三步消毒法”。第一步，使用70%的酒精进行穿刺点消毒大于30秒；第二步，10%的碘伏消毒60秒，从穿刺点向外消毒，直径大于3CM；第三步，70%的酒精脱碘4。5.2采样部位的选择用于培养的血液取自静脉血液。不建议用动脉血或通过血管内导管采血。只有在怀疑导管相关性血液感染时，可以分别通过导管和外周静脉采取相同量的血标本。5.3采血人员的培训国外的研究者Bekeris5通过研究发现，对于经过培训的采血人员而言，血培养的污染率要比未经过培训的人员要低大约0.67%。我国葛瑛等在2011年底发表了一项前瞻性的对照研究（中华医学杂志（英文版），为前述结论提供了循证证据6。所以，对我们对本院护理人员进行了专业的培训，使采血无菌操作、采血量、和血培养采集套数方面都更有保证。5.4双份/多份血培养标本采集 在很多情况下，潜在的污染物是从单个血培养组合中的某个培养瓶中得到的，如果没有第二份血培养比较，实质上是不可能确定该可疑分离物的意义的。相比之下，双份血标本采集，则能够改善血培养的敏感性和诊断的可靠性。6. 规范化前后的对比分析 2014年11月本人对我院的血培养标本采集进行了全院医护人员的专题培训及编写下发了检验标本采集及运输指南，现对规范化前后进行了统计： 6.1对象与方法 6.1.1研究对象 2014年1月至2014年6月我院检验科血培养标本 1123例,阳性标本85例;2015年1月至2015年6月我院检验科血 培养标本1443例,阳性标本89例。 6.1.2 标本 符合临床血培养指征发热（38）或低温（36），寒战；白细胞增多（10.0109/ L）；粒细胞减少（1.0109/ L）；血小板减少；皮肤、黏膜出血，伤寒病人第410天可出现玫瑰疹，斑疹伤寒第46天可出现暗红色斑丘血疹；昏迷；多器官衰竭；血压降低；呼吸加快（呼吸率20/分或CO2分压32mmHg）；以及肝脾肿大；关节疼痛；C反应蛋白、内毒素、降钙素原升高等。的临床患者,采集均为静脉血。 6.1.3 试剂及仪器 法国生物梅里埃公司Bact/Alert 3D全自动血培养仪及原厂家配套试剂 6.2 血培养污染率的计算 6.2.1计数每月接收的独立血培养套数（1个静脉穿刺点取的血培养计算为1套），1个患者可以有1套或多套血培养。 6.2.2计数血培养生长痤疮丙酸杆菌、芽孢杆菌、微球菌或凝固酶阴性的葡萄球菌的套数。这些细菌都可能是“污染菌”。芽胞杆菌和微球菌“一直”都属“污染菌”，痤疮丙酸杆菌“通常”都是“污染菌”，而凝固酶阴性葡萄球菌则可能为“污染菌”或导管相关性血流感染（CRBI）的病原菌7。 6.2.3 分子（培养出“污染菌”的套数）/分母（接收血培养的总套数）=血培养污染率（%）8。 6.3结果 2014年1-6月血培养标本1123例,阳性标本85例，阳性率为7.6%,污染率8.2%;2015年度1-6月血培养标本1443例,阳性标本89例，阳性率为6.2%;污染率2.8%。通过以上数据，经血培养规范化培训后，阳性率虽有所下降，但污染率得到了较大的下降。7.讨论 加强血培养标本采集培训，使采血操作范化，方可从源头减少血培养污染。同时，选择恰当的消毒剂、采用专职采人员、尽量静脉穿刺取血、双份标本采集培养，都能够有效的降低血培养污染率，此外，我院实验室还应该开展内部血培养污染率调查，可以统计分析出自身实验室常见污染菌的种类，并对污染率基线水平有所了解，然后将因培养污染率作为实验室日常监督的质量指标之一，通过长期纵向监督来达到降低污染率，改进实验室检验水平的目的。8.参考资料 1 葛瑛,刘晓清,徐英春等.标准化采血法与降低血培养污染率的临床研究C.2010北京地区肝病.感染学术年会论文集.2010:97-1002 曾蓉,王治国.减少血培养污染的保证措施J 临床实验室2011,10(54):23 3 CLSI.Principles and Procedures for Blood Cultures;Approved Guideline. CLSI document M47-A.Wanyne.PA clinical and Laboratory standards institute 20074 徐英春,马筱玲,倪语星等 临床微生物学血培养操作规范5 Bekeris,LG.In pursuance of staff training on the importance of reducing the blood culture contamination rate. Archives of P