56 例持续性植物状态临床治疗体会.doc

56例持续性植物状态临床治疗体会马东周翟风利郗振东王红斌李和平摘要目的总结持续性植物状态（PVS）临床治疗体会。方法回顾性分析1988年10月至2001年3月间所收治的56例PVS病例资料。结果56例经综合治疗，结果于发病后：3个月内清醒15例(26.8%)，死亡3例(5.4%)；3-6个月内清醒9例(16.1%)，死亡3例(5.4%)；6-9个月内清醒3例(5.4%)，死亡8例(14.3%)；9-12个月内清醒2例(3.6%)，死亡6例(10.7%)；仍处于植物状态7例(12.5%)。一年内，总意识转清醒29例（51.8%），其中痊愈7例(12.5%)，轻残9例(16.1%)，重残13例(23.2%)；死亡20例(35.7%)，仍处于植物状态7例(12.5%)。结论PVS前期及时、有效地外科处理是PVS取得较好疗效的基础，高压氧、激光血管内治疗、血磁疗法、针灸、按摩、音乐疗法、电视疗法、亲情疗法等所组成的综合疗法是治疗PVS行之有效的方法，并发症的防治是PVS治疗成功的关键。关键词持续性植物状态治疗预后Thetreatmentof56caseswithpersistentvegetativestateMaDongzhou,ZhaiFengli,XiZhendong，etal.Departmentofneurosurgery,AffiliatedHospitalofHandanMedicalCollege,Handan,Hebei,056002AbstractObjectiveTostudythetreatmentoftheoutcomeofpersistentvegetativestate(PVS).Methods56casesofPVS(October,1988throughMarch,2001)wereanalyzedretrospectively.ResultsInthefirstthreemonths,15cases(26.8%)hadarecoveryofconsciousness,and3cases（5.4%）dead；inthesecondthreemonths,9cases(16.1%)recoveryofconsciousness,and3cases(5.4%)dead；inthesecondthreemonths,3cases(5.4%)recoveryofconsciousness,and8cases(14.3%)dead；inthethirdthreemonths,2cases(3.6%)recoveryofconsciousness,6cases(10.7%)dead,and7cases(12.5%)stillinpersistentvegetativestate.In12months,29cases(51.8%)recoveryofconsciousness7caserecovery(12.5%),9cases(16.1%)moderatedisability,13cases(23.2%)severedeficits,20cases(35.7%)dead,7cases(12.5%)stillvegetativestate.ConclusionItisbasisofrecoveryofconsciousnessthatthepatientswerepromptlyoperatedon.Itiseffectivetherapythatallofthemethods(hyperbaricoxygentherapy,acupuncture,musictherapy,etc.)wereadministered.Thetreatmentofcomplicationsisveryimportant.KeywordsPersistentvegetativestateTreatmentOutcome持续性植物状态(Persistentvegetativestate,PVS)是一种特殊类型的意识障碍，其特征为貌似清醒，无意识地睁眼活动，有睡眠-觉醒周期，持续时间一周以上1。PVS目前尚无特效疗法，预后较差，甚至国外在讨论PVS是否可实施安乐死问题。1988年10月至2001年3月我们共治疗PVS56例，取得了较好的疗效，现报告如下：1临床资料1.1一般资料56例PVS中，男性45例，女性11例。年龄在1267岁之间，平均37.3岁。颅脑外伤35例(62.5%)，高血压脑出血18例(32.1%)，蛛网膜下腔出血1例(1.8%)，脑肿瘤1例(1.8%)，脑梗塞1例(1.8%)。入院时GCS评分3-5分45例，6-8分11例。1.2诊断标准56例均符合如下1996年4月南京会议制定的PVS临床诊断标准1：（1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；（2）保持自主呼吸和血压；（3）有睡眠-觉醒周期；（4）无理解和语言表达能力；（5）能自动睁眼或在刺激下睁眼；（6）可有无目的性眼球跟踪运动；（7）丘脑下部及脑干功能基本保存。以上7项持续一个月以上。1.3治疗方法我们主要采用综合治疗方法治疗PVS，体会疗效较好。（1）良好的护理；（2）最佳营养；（3）保持水电解质平衡；（3）防止并发症；（4）高压氧治疗；（5）血磁疗法；（6）激光血管内治疗；（7）音乐、电视疗法；（8）中医中药治疗，包括针灸、按摩、口服中草药等；（9）中枢神经兴奋药，如脑活素、胞二磷胆碱、牛黄安宫丸、脑复康、牛黄醒脑、号等；（10）扩容，改善脑微循环，如维脑路通、低分子右旋糖酐、尼莫地平等；（11）手术治疗，脑积水和脑室明显扩大者行脑室-腹腔分流术；（12）亲情疗法，如让患者亲人拥抱、呼唤、抚摸、按摩等。2结果56例经综合治疗，结果于发病后：3个月内清醒15例(26.8%)，死亡3例(5.4%)；3-6个月内清醒9例(16.1%)，死亡3例(5.4%)；6-9个月内清醒3例(5.4%)，死亡8例(14.3%)；9-12个月内清醒2例(3.6%)，死亡6例(10.7%)；仍处于植物状态7例(12.5%)。一年内，总意识转清醒29例（51.8%），其中痊愈7例(12.5%)，轻残9例(16.1%)，重残13例(23.2%)；死亡20例(35.7%)，仍处于植物状态7例(12.5%)。3讨论PVS是由于大脑半球严重广泛损伤、皮质功能丧失，但脑干功能相对完好，处于皮质下生存的一种综合症。病人可有睁眼、眼球跟随眼前物体移动、有睡眠觉醒节律，但不说话，不遵嘱运动，无具有心理意义的反应，不能显示任何与周围环境有联系的征象，俗称“植物人”。另有其他较多称谓，如迁延昏迷，去皮层死亡，醒状昏迷，去皮层综合征，假性昏迷，植物征等。1996年4月我国在南京制定我国持续性植物状态标准专家讨论会会议上，将其统一命名为持续性植物状态，即PVS（Persistentvegetativestate）。长期以来，由于PVS缺乏有效的治疗方法，对其治疗人们很多持消极的态度，甚至认为与死亡无大区别。有报道，110例PVS的5年随访结果，其中73%死亡，10%出现部分恢复，3例稍能表达思想，仅有1例生活自理2。但也有人指出应积极治疗，尤其是外伤造成的PVS，疗效较其他原因所致的PVS较好，对其治疗应充满信心3。我们所收治的本组56例PVS中，一年内，总意识转清醒29例（51.8%），其中痊愈7例，轻残9例，重残13例；死亡20例(35.7%)，仍处于植物状态7例(12.5%)。病死率基本接近周文科1999年所报道的（45.6%）4，疗效满意。3.1持续植物状态前期治疗的重要性在整个PVS的治疗过程中，早期清除颅内血肿，去骨瓣减压,有效地防止脑水肿，防治脑损伤初期区域性或全脑性的缺血，和防止脑疝的发生是PVS治疗取得较好预后的基础和前提，并发症的有效防治是PVS治疗的关键。PVS病人，一般脑损伤较为复杂和严重，早期及时清除血肿、去骨瓣减压和有效防止脑水肿，是预防持久性脑损伤的重要因素。本组56例PVS中，45例及时进行了手术治疗，有效地解除了脑受压，这也是本组PVS疗效好的主原因之一。有效的预防脑水肿，可切断神经细胞水肿损伤的恶性循环，使其受损过程停止，功能逐渐恢复。降低颅内压，改善脑灌注压（CPP）以及脑血流（CBF），是治疗脑损伤的重要方面5，6。包括血容量的维持，防止血压降低引起脑血液灌注量不足，脑血管解痉剂的应用（如尼莫地平等）。神经组织保护性药物使用的目的，是对分子、生化、细胞、以及微血管损伤后的病理变化过程施加影响。但到目前对这些制剂疗效评价结果表明，没有一种有效，即使多年来人们一贯常规使用的皮质类固醇激素地塞米松也如此5，7。尽管如此，目前国内外人们仍给予此类药物，其作用有待于进一步评价。3.2持续植物状态期的治疗根据PVS的诊断标准，病人发病1个月后一旦被诊断为PVS，医师应进行如上所说的PVS综合治疗。此时，病人脑损伤已度过急性期和亚急性期，进入了慢性恢复期。实践表明，上述综合治疗方法是有效的。其机理可能在于：（1）通过PVS的综合治疗，使轴突发生新的侧枝联系。长期以来，人们认为中枢神经系统细胞损伤后是不能再生的，近年来研究证明，任何原因引起的中枢神经细胞损伤在一定条件下是可以通过轴索发生新的侧枝，建立新的突触联系，使中枢神经功能得到恢复8。(2)通过针灸、按摩、音乐、电视、互换等方法使处于抑制的神经细胞解除抑制，使兴奋性低的神经细胞兴奋性增强。使大脑网状结构上行激活系统解除抑制、恢复功能，从而使大脑半球与外界产生应答。（3）通过综合治疗改善脑血液循环，使脑细胞供血和供氧恢复正常，从而恢复神经细胞的功能。本组56例PVS通过综合治疗，使其中29例(51.8%)意识转清醒，说明PVS不能消极等待，应积极治疗。PVS死亡几乎均为并发症所致，故在此期，良好的监护、治疗及并发症的防治是PVS治疗的关键。3.3意识清醒后的治疗PVS意识转清醒后，病人多数有偏瘫、四肢瘫、失语、二便功能障碍等，经济条件好的患者可继续在医院康复治疗，这样更有利于病人的康复；反之，病人可出院在家中进行康复治疗。包括神经营养药物治疗，肢体功能锻炼，定时翻身、拍背，练习坐立，语言训练，智力训练，音乐疗法，室外活动等。通过治疗，有些人可以得到较好康复。3.4PVS治疗展望随着科学技术的飞速发展，相信PVS的治疗难题会逐步得到一定的解决，再不存在人们对PVS病人是否可以进行安乐死的讨论现象。1998年有人报告PVS病死率仅为0.9%，所报告的112例PVS中仅有1例死亡，病死率甚至低于脑神经科常见病的病死率9。虽然其疗效较好，但我们认为并不至于如此，可能数据有问题。参考文献1制定我国持续性植物状态标准专家讨论会会议纪要.急诊医学杂志,1996,5:952杨树发，刘畹竹,王伟祥,等.持续性植物状态.中国康复医学杂志,1996,6:2782803HeindlUT,CaubMC.Outcomeofpersistentvegetativestatefollowinghypoxicortraumaticbraininjuryinchildrenandadolescents.Neuropediatrics,1996,27:94994周文科.脑外伤后持续植物状态的康复.中国康复,1999,14:1031045JonathanW,Graham.Managementofsevereheadinjury.ContemporaryNeurosurgery,1996,18:156GabrielleFM,LawrenceFM.Recentadvancesinthemanagementofheadinjury.CritRevNeurosurg,1997,7:1561647MaryAnnLiebertInc.