二级心理咨询师考试变态心理学[1].doc

变态心理学耿文秀博士 华东师大心理系第一章 研究和对待“异常”行为的历史进程第一节 对“异常”行为的界定1、约定俗成的社会文化认定：超凡脱俗？怪异？精神疾患？1、离骚：屈原颛顼后裔，名正则，号灵均。在屈原时代，与世人太不合拍，当时人们可以把他看作怪人2、“纫秋兰以为佩高余冠之岌岌矣，长余佩之陆离”3、庄子：妻死鼓盆而歌4、“竹林七贤”：阮籍，大醉于嫂伴嵇康：“越名教而任自然”特立独行/非“中庸之道”跨文化/跨时空差异“异常”行为遭遇的羞辱/诋毁/排斥对于不同文化对于不同行为有不同的认定，是一个动态，有时空的差异。2、统计学标准：（相对客观）（1） 心理测量/标准量如：人格，智商，有量化标准（2）所谓障碍/困惑/痛苦/发作频率 （关注）（3）所谓障碍/困惑/痛苦的持续时间（4）所谓障碍/困惑/痛苦症状的项目多少如各方面都有郁闷，应考虑是否是障碍，困惑3、理想模式标准：（1） 官方提倡（2） 社会主流文化的赞赏/认可（3） 绝大多数的人接受/模仿（4） 自我认同/遵从4、功能标准：（1） 生理功能：生理检测指标（2） 心理功能：心理测量指标（3） 社会适应功能：社会操作标准第二节 从古代到中世纪的蒙昧与黑暗1、人类早期对“异常者”的敬畏“魔鬼附身”通灵沟通上天/人世间/地府古代人认为月亮、星辰、潮汐、山川精灵、地狱、魔鬼等都可能使人“发疯”。2、黑暗中世纪与文化复兴：对待精神障碍、无论是态度还是治疗，文艺复兴时期都离理性的光芒很远。驱魔残酷的人身折磨贫民收容所“疯人院”不给他们治疗巫之锤（降妖锤）质疑巫/魔作祟如放血是一种非常古老的治疗方法，从古代一直沿用到中世纪乃至近代，无论是生理疾患或精神障碍均采用此法。第三节 近现代变革与挑战皮埃尔（17451826）的法国精神病院改革首先要求对待精神病患者人道主义待遇，打开锁链（首倡）l 艰难而漫长:1、对心理障碍、精神疾患的迷信偏见仍普遍存在。2、心理疾病患者仍然是个人、家庭以及社区的污点和耻辱。3、并不人道的治疗方法进步：紧身衣、“心理外科手术”4、新药物的研制大剂量镇静药物l 催眠与精神分析：1、麦斯麦（17341815）如：“动物磁性催眠”（维也纳人）现代催眠的暗示。2、沙可（18251893）严肃神经生理学家。认为不是所有的人都能接受催眠，催眠的现代化，扭转人们对催眠的看法。3、弗洛伊德（18561939）法国南希学派与之认为相反，不一定是歇斯底里症其他症状也能用催眠。4、克雷佩林（18561926）：对精神病学的影响延续至今；认为精神障碍是由脑功能缺陷引起；对精神障碍进行合理分类、对精神障碍的诊断与治疗有极大促进。l 行为主义的崛起：1、华生（18781958）：华生与其助手莎莉、雷纳完成了“条件的情绪反应实验”，使小艾伯特发展出了对小白鼠的恐惧，华生希望将精神心理纳入自然科学。1920年，华生发表了学宣告行为主义的产生l 行为主义疗法:1、琼斯（18961987）华生的学生之一，最早采用行为技术消除了儿童对小动物的恐惧，行为疗法的先驱。2、沃尔普法，在南非开业的精神病学家，自1950年代发展了一套治疗恐惧的行为技术程序，系统脱敏法。l “反精神病学”运动1、沙茨，出生于匈牙利的美国精神病学家，“反精神病学”的运动代表人物。2、代表作精神疾病的？ 1974年3、坚决主张精神障碍与不合习俗的行为不一定是疾病或犯罪，其强硬和极端的批评至今很多精神病学家的反感但有助于引起社会重视以改善精神疾病患者的地位和待遇。l “非住院”运动（David L.Rosenham）与沙茨“反精神病学”运动有关1、“神志健全者显身于非神志健全者之地”科学杂志1973 年 1月 19日八位假病人被诊断为精神分裂症入住精神病院，经过7-52天被准许出院，但仍被作出“缓解期”诊断，备受批评的实验激发社会的反思，如何更人道重视精神病患者权益。2、中途站3、家庭接纳和支持4、社区防治，社区康复，住院剥夺一个人的合法权益。第四节 新世纪的曙光1、人道主义的新世纪：“以人为本，高度尊重人”1）重视审视“以人为本”。2）“和平与发展”的世界共识。3）个人空间的扩展。4）更加尊重个人隐私权。2、新药物的研制/开发：1）积极利用生命科学，脑科学等多学科的最新研究成果。2）强调人类功能的康复，重归主流社会。3）最大限度减少副作用。4）普通人群经济上能够承受。 3、心理健康服务的扩展：1）老人世纪对老人心理健康的特别关注。2）关注新千年儿童的特别问题，虐待、忽视、抑郁、性骚扰3）社会弱势（如女性）群体的心理健康问题，妇女，少数族裔，同性恋者，AIDS4）信息社会新问题，网络成瘾，信息垃圾，泛滥，社会退缩4、发展社区心理健康服务：1）重在预防，以公众心理健康为主要目标2）整合社会环境，生态环境与社会文化的创造健康的生态环境。3）发展积极的家庭支持/社会支持，网络，广泛应用家庭治疗，团体治疗等群体参与的治疗技术。第二章 心理异常、心理障碍或疾患的病因学研究第一节 心理疾患的生物学因素研究1、遗传因素（遗传基因）：1）积累的研究证据提示遗传因素在重症精神疾病的发生过程中起重要作用。2）精神分裂症与发病生物学因素似乎大于环境因素。孪生子研究（研究环境与遗传关系）Mcclearn netal 1997 瑞典科学家 对110个同卵孪生子，130个异卵孪生子直到80岁。跟踪研究。研究发现IQ相同达60%，而且整个一生都保持稳定，记忆及空间感知能力一致性保持在32%到62%，人格特质如羞怯或活动水平则达30%t到50%。（特别是同卵，其余不能解释就是环境。）*遗传与环境是相互作用：1、所有的重症精神疾患者都不是单单某一基因所能造成的。2、Eric Kandel（白鼠作实验） 神经科学家，诺贝尔奖获得者，1983年提出，学习过程不仅仅影响到行为，细胞的遗传结构可以因学习而改变。3、素质应激模式遗传素质 即遗传的素质倾向性或易感性（但发不发病还是要取决于后天环境）。4、遗传环境互动模式我们的基因影响着我们怎样创造我们的环境。2、神经系统与行为：1）、社会心理因素影响着大脑的结构和功能。2）大脑用大约140亿个神经细胞神经元操纵着，我们的每一个思想和动作。现代药物主要治疗大脑边缘系统的。3、神经递质：（神经生化研究）1）中枢神经递质在中枢神经系统以传递的方式进行信息交流和相互作用的化学物质。A.ch 乙酰胆硷5HT 5羟色胺DA 多巴胺NE 去甲肾上腺素GABA ？氨酪酸2）第二信使：改变与膜的通透性有关的蛋白分子的形状，从而产生膜电位的变化。第二节 心理疾患的环境因素研究1、家庭功能：父母是否担负起教育支持子女的功能。家庭氛围 家庭交流模式父母榜样 基本做人态度 做人价值观亲子关系 子女可以看出父母婚姻状况2、社会文化 社区文化 如日本，孩子上学很重要，孩子第一天上学，妈妈穿上职业装和孩子上第一堂课很重视。社会行为规范对人的约束和压力：社会习俗、舆论对人的濡染塑造：1）、社会地位、经济收入的影响。2）、社区文化、群体亚文化。3、生态环境：1）海拔高度、地理气候环境，一方水土养一方人，高原人的坚韧，草原人的豪爽，水乡人温润2）自然资源、物产：喜马拉雅山恶劣的自然环境与匮乏的自然资源逼使客尔廓人骁勇彪悍，外出做雇佣军，夏尔巴人吃苦耐劳，充当登山向导3）人口密度（如城区交接），居住方式。4）生活方式，饮食习惯。5）环境污染。 第三节 文化、社会与人际关系的互动 （最重要）1、所有环境条件都是通过在其中形成的文化、社会以及该社会文化的人际关系而作用于人类个体。2、人际关系是作用于个体的最直接的影响力。3、文化、社会濡染、浸润、发展着人际关系。4、人际关系创造、改变着社会文化并在社会文化的变动中变革。第四节 人类个体的自我塑造1、个体的人格特征：认知习惯 情绪表达与调控 意志品质（最重要） 不是天生的 通过后天和环境相互作用自己主动塑造。2、个体的自我教育：善于学习，紧跟时代前进步伐。善于自我总结反思，主动把握人生目标勇于自我分析自我矫正。自尊、自信、乐观豁达、勇敢坚韧。自我塑造人格、性格决定命运。3、个体的社会资源利用度/人际关系：个体的社会支持资源储备个体的社会资源利用度人际关系对个体的支持和制约4、个体的应激应对方式：不逃避，正面迎战，动员自身全部潜能，积极利用社会支持系统，主动求助，自觉学习多种应付策略（咨询师 教应付方法），不怕失败，对抗挫折，坚持努力。第三章 研究方法与临床评估及治疗第一节 变态心理学的研究方法一、研究的基本概念：1、假设基于理论和经验，推出的观点或命题，期望通过研究数据和材料获得支持、验证或拒绝 否定。2、研究设计检验假设的方案，受提出的问题假设以及操作实践的影响。3、自变量其值在原则上独立于其它变量值而变化的变量。4、因变量其值在原则上依据一个或多个自变量值变化之结果的变量。二、个案研究：1、深入研究一个或多个个体，研究其表现出来的行为模式或生理模式。2、个案研究依赖于研究者的客观观察，并不做任何努力去改变或控制被试的行为表现，研究者在观察中收集到尽可能多的信息以对被试的症状做仔细的描述。3、弗洛伊德从O安娜的个案中发展出“自由联想”法。沃尔普从200个案例中发展出“系统脱敏法”。三、相关研究： 实验研究1、相关两个变量之间的统计学关系，而非因果关系，设计相关研究以发现心理障碍或行为表现等现象或变量是怎样出现的是正相关或负相关。2、实验研究：实验设计，实验组对照组（如罗森坦尔效应），双盲控制（试验者并不知道，谁是试验者。）重复实验检验研究伦理：1、知情选择/知情同意：清楚地告知被试，研究可能有的风险或获益，尊重被试的独立选择，必须取得被试的完全同意。2、维护被试的权益和人格尊严：研究不得对被试的身心造成任何伤害（未成年人要获得监护人的同意）。3、隐私保密 对于心理咨询师最重要的，影响到社会或其他人的时候，要发出危险警告，打破隐私保密。4、结果反馈：把研究结果及其含义解释给被试，消除研究“欺骗”或蒙蔽所造成的误解。如：Greg Alter参与加洲大学洛杉矶分校医学院的抗精分新药实验，被停药后产生严重副作用。心理健康服务伦理原则：知情选择：以当事人为中心和重心提供服务，前提是交流沟通。1、就诊者理解并自愿选择有关的心理健康服务。2、就诊者清楚认识到自己的选择将会获得的权益，局限乃至风险。3、就诊者认可为此要付出的经济花费、时间消耗以及其它有关的问题。4、就诊者确认自己的合法权益将受到尊重和保护。隐私保密与危险警告1、就诊者的隐私保密是心理健康服务人员的首要义务与第一位的职业素质要求。2、维护生命安全是心理健康服务人员的最高职责。3、除非危及他人或自身的生命财产安全，心理咨询师，心理健康服务人员不得泄露就诊者的隐私资料（这在欧洲及美国已成为法律的明文规定）4、须慎重权衡就诊者隐私与生命财产危险之间的关系，在切实维护就诊者与隐私权的同时还须承担发出危险警告的义务与职责。拒绝介入权1、就诊者有权拒绝心理健康服务人员对自己个人生活的介入。2、就诊者有权拒绝心理健康服务人员提供的有权干预或服务。3、就诊者有权中止正在进行的心理健康服务。4、就诊者有权拒绝心理健康服务人员提供的转介。转介心理咨询师，心理健康服务人员应清醒认识到自己的能与不能，认识到自己的知识，技能，经验或现有设备条件等等的局限，因而：1、心理健康服务人员有权转介自认为应当回避或不便或无力处置或担心处置不当的就诊者。2、应当及时转介发作期的精神疾病患者。3、应当及时转介必须接受医学治疗的生理疾病患者。4、必须及时转介需要立即接受紧急干预的求诊者。（如自杀、自杀干预是住院；酒精中毒、酒精依赖）第二节 临床会谈临床会谈（Intervien）1、最主要/最常见的临床手段，用以了解求诊者几乎所有的信息（健康状况、症状、家庭背景、生活史、个人生活史、家庭生活史等）既可以是治疗的引导或开端，也可以是治疗本身。临床态度：1、重在面对求诊者个体的“特殊规律的研究”。2、为面对的“这一个”求诊者服务。信息采集 贯穿临床会谈始终1、求诊者为什么前来求诊。2、求诊者个人生活史（发生过的有影响的生活事件、病史、求医史）3、求诊者的饿家庭背景。4、对求诊者有重要影响的任务和事件。5、采集所需信息的临床会谈导向。（通过询问、提问）临床会谈的功能之一 治疗倾听宣泄引导自我分析启发认知转变指导行为改变临床会谈方式1、 灵活性会谈（非结构性会谈）以临床判断与个人风格而自由发挥。2、 标准会谈（结构性会谈）事先列出目标行为、症状、事件等欲了解的会谈清单，包括措辞、提问顺序、反应记录、反应评估等都事先明确。3、 半结构性会谈介于前二者之间。临床会谈要素1、背景：一般都在诊疗室，办公室里进行，但也可能应求诊者的要求在求诊者家里，甚或室外，公园等任何不受干扰可保证隐私的地方进行。2、咨访信任：接纳、理解、真诚、尊重。3、交流：选择适当语言真诚倾听，适时沉默，引导提问、支持鼓励临床会谈的提问1、 开放式：激发求诊者主动反应，自由交谈，自己所愿意谈论的事件，情绪等。2、 推进式：鼓励求诊者尽情讲述。3、 澄清式：鼓励求诊者进一步澄清或详述。4、 质疑式：对求诊者叙述中的前后矛盾或不一致提出疑问要求确认。5、 直截了当式：建立起信任关系，由求诊者掌握主动之后直接提问既准确又有效。临床会谈类型1、接收（入院）会谈：对求诊者介绍有关心理诊所的情况，以便咨询或治疗的开展。2、诊断性会谈：聚焦症状，了解病史，持续时间，严重程度等以便准确界定求诊者的问题所在。3、病史会谈：采集求诊者的成长历程，家庭背景，目前的社会文化状况等。4、会诊会谈：由资深专家会诊。6、 筛选会谈：简短的检验以决定转介，出院或暂停治疗。第三节 评估检查通过临床会谈检查/评估精神状况临床心理测试实验室检查，发现/排除器质性病变多轴评估和诊断：前3轴构成正式诊断和评估，后3轴为诊断提供补充资料。DSMIV精神障碍诊断统计手册第四版。通过临床会谈检查/评估精神状况1、 意识状态：自知力，定向力，？妄。2、 认知过程：是否有认知扭曲，妄想，幻觉。3、 情感表现：占主导的情绪状态，情绪稳定与控制，情绪表现与环境是否匹配。4、 意志与行为活动：自制自控能力，行为活动的目的性，与环境的适应性。5、 危机评估。临床心理测试智商测试情绪测试人格测试分类的筛选测评多轴评估和诊断轴1：临床精神障碍可能成为临床焦点的其他情况1、 临床综合症2、 虽不属于精神障碍，但是需要注意或处理的焦点。轴2：人格障碍和特定发育障碍（精神发育迟滞，自闭/孤独症）1、 主要诊断2、 排列多种诊断的次序3、 暂时性诊断资料尚不足以做肯定诊断轴3：一般躯体状况排除或确认器质性疾患对精神状态的影响。1、 当前的躯体健康状况。2、 器质性疾患或病变与临床综合症的关系。轴4：社会心理环境1、 生活事件表。2、 心理社会紧张刺激的严重程度。轴5：精神功能总评估适应功能社会关系，学习/职业，对立，对空闲时间的利用前一年内适应功能的最高水平。第四节 心理治疗1、 心理治疗的目标2、 影响心理治疗的相关因素3、 影响心理治疗的范畴与形式4、 影响心理治疗的技术心理治疗目标1、 心理治疗目标提高社会适应功能JE.Hokanson的分类，19832、 危机管理危机干预，自杀干预，冲动/爆发性行为管理。3、 行为改变改变不健康的行为方式/生活习惯。4、 情绪体验，矫正，减缓/去除持久存在的负性情绪或消极的人际交往体验。5、 领悟和改变对自我生存意义/现状的领悟，并下决心做出改变，以提高社会适应功能，提高自我能感 Selfefficacy。影响心理治疗的相关因素1、 治疗师人格特征，移情能力，职业经验，利他热情，工作投入2、 求诊者问题类型，求治动机，领悟能力，未来期望，人格特征3、 治疗关系求诊者对治疗师的信任，遵从，双方互动作用心理治疗范畴与心理治疗形式LRWolberger沃尔伯格 1968 划分心理治疗范畴A 支持性B 再教育目标的领悟治疗C 人格重构目标的领悟治疗心理治疗形式：个别治疗，团体（小组）治疗，家庭治疗，婚姻治疗。心理治疗的技术1、 精神分析心理治疗通过自由联想揭示无意识冲突，消除自我防御，宣泄潜意识中的痛苦，升华本我冲动，促进自我成长，重构健全人格。2、 行为治疗条件作用，系统脱敏紧张，放松训练。3、 认知治疗改变认知过程/认知观念，以改变不良情绪和行为。4、 心理治疗技术的整合/综合/联合。第四章 焦虑障碍1、 焦虑，恐惧与惊恐2、 广泛性焦虑障碍GAD3、 惊恐障碍4、 强迫障碍OCD强迫思维及强迫行为焦虑、恐惧与惊恐1、恐惧：面对危险而即刻产生的警戒反应，强烈的情绪伴随着自主神经系统能量的急剧迸发以驱动战斗或逃跑（fright or fright）。2、焦虑：负性情绪状态，伴随着生理紧张的躯体症状以及对将来的担忧。3、 惊恐发作：与情境相关，非预期的突然的强烈恐惧与极度的难受。4、 恐惧与目前状况有关，而焦虑是指向未来，惊恐发作则是与情境相关，但实际并不存在真正危险的身心反应。焦虑1、物质性焦虑在焦虑易感性上相对稳定的个体差异。2、状态性焦虑（与环境有关）对紧张烦恼的主观情绪反应并唤醒自主神经系统的活动性，随时间不同其强度和波动性发生变化。（主观认知很重要）3、焦虑障碍广泛存在于其他多种心理障碍或疾患之中。焦虑1、 焦虑的自我感觉：迫近的危险感，担忧，紧张，不能集中注意力，即刻崩溃，感觉逃避和摆脱现状的强烈愿望。2、 焦虑的表现：行为逃避，言语异常，动作协调困难，解决问题无能。3、 焦虑的生理/心理反应：心率/呼吸加快，不规律，胸闷心悸，肌肉紧张，震颤，血压升高，手脚出汗，胃肠功能异常，腹泻，尿频广泛性焦虑障碍GAD1、 难以控制的焦虑和担忧“自由浮动性焦虑”Free floating Anxiety2、 担心的期待（Apprehensive Expectation）核心症状3、 运动性不安：坐立不安，肌肉紧张，易感疲倦，思想难以集中。4、 植物神经功能亢进，心悸，呼吸急促，多汗，腹泻，尿频，头晕5、 过分警觉，易激惹，睡眠障碍。GAD诊断要点 治疗1、 症状出现时间至少6个月以上。2、 功能影响：工作，学习，社会交往3、 当事人难以自制的焦虑和担忧，坐立不安，肌肉紧张等。4、 排除针对特殊对象的焦虑或其他精神障碍。5、 治疗：药物治疗，苯二氮卓炎，抗抑郁制剂，CBT认知行为疗法。惊恐障碍（Panic Disorder）1、 可附加于任何对象。1）惊恐发作：突然的极度害怕并伴有难受的生理症状，如心悸心慌，出汗，颤抖，窒息感，胸痛恶心，晕倒等，可在10秒之内达到高潮。2）预期焦虑（Anticipatory Anxiety）：在反复发作之后的间歇期，因担心再次发作而惴惴不安。3）求助和回避行为。4）常伴有抑郁症状，因不堪忍受惊恐自杀倾向增加。5）心理治疗对惊恐障碍非常有效。PCT惊恐控制治疗激发惊恐感受的练习，放松训练，呼吸训练。广场恐怖 Agoraphobia1、 害怕独自离家在外的种种情景，怕开阔地方，怕人多/人群拥挤，2、 对此感到焦虑，恐惧，觉得无助，甚至恐慌至极而晕倒。3、 因此而设法逃避这种情景，并影响到社会功能。4、1871年第一次出现Agoraphobia该术语，借用在希腊词根Agora原意“市场”，指忙碌，拥挤，闹哄哄的场所。社交恐怖 Social Phobia1、 害怕与人，尤其是陌生不熟悉者的接触或社会交往。2、 置身于社交情景不可避免的会产生焦虑惊恐。3、 设法逃避这种情景，或极痛苦极焦虑烦恼的忍耐，当事人认识到这种害怕/焦虑反应是过度或不合理的，但无法控制。4、 显著影响功能：职业/学习，社交/人际关系，并为此明显感到痛苦烦恼。 广场恐怖 社交恐怖1、 广场恐怖，社交恐怖是最常见也是最主要的惊恐障碍，其中后者更加普遍。2、 2、社交恐怖与广场恐怖都害怕离家外出，但前者主要是害怕与人接触，甚至与人的目光接触。3、 社交恐怖在所有心理障碍中发病率最高，大多在青春期开始，15岁达发作高峰，在年轻（1829岁），受教育程度低，社会经济地位低，单身人群中发病率最普遍。其他特殊恐怖1、 飞行，高空动物，流血儿童的学校恐惧。2、 存在/预期对某特殊场景或物体而出现的过度或不合理，显著而持续的害怕/恐惧。3、 一旦置身于此特殊场景，几乎毫不例外立即出现强烈焦虑和惊恐。4、 设法避免该场景或物体，或极痛苦极焦虑，烦恼的忍耐，当事人认识到这种害怕/焦虑反应过度或不合理的，但无法自制。5、 显著影响功能，职业/学习，社交/人际关系，并为此明显感到痛苦烦恼。特殊恐怖1、 由物型：害怕动物或昆虫，一般在童年起病。2、 自然环境型：害怕自然环境中的事物，如暴风雨，高处，水边，一般在童年起病。3、 血液注射损伤型：此型常有家族史，以血管迷失神经反应过强为特点。4、 情境型：害怕公共交通工具隧道，桥梁，电梯，飞机，驾驶室，封闭场所等等。5、 其他型。系统脱敏法应当在治疗师的指导下，有序进行，防止求诊者急于求成，而过快过大步地操练反应更可能坚持不下去而逃避，强化了恐怖。强迫障碍（强迫思维及强迫行为）1、 强迫思维：冲动意念，想象，思想等等以刻板形式反复而持久占据意识领域，无法排遣，以致引发显著的焦虑和痛苦烦恼。2、 强迫行为：作为强迫思维的反应或出于预防，或为减轻痛苦烦恼而反复出现的毫无意义的仪式行为，刻板行为或精神活动，（如洗手，排次序，核对，计数，默诵单词，祈祷等）3、 显著影响功能：职业/学习，社交/人际关系，并为明显感到痛苦烦恼。4、 在病程中的某一时，当事人曾认识到这种强迫思维/强迫行为是过分/不合理的，但在发作的大部分时间里，伴有知不全，不能认识到这种强迫思维/强迫行为是过分/不合理的。诊断要点1、 这种强迫思维/强迫行为是持续存在，令人不愉快，毫无意义，仪式化，自发出现且极难自我控制的冲动。2、 当事人若不采用强迫思维/强迫行为。就极度焦虑不安。3、 与强迫人格障碍的异同：1） 强迫人格障碍总是存在僵硬刻板的担忧（内隐的人格倾向，庸人自扰，自寻烦恼）。2） 但却不会陷入那极为使人坐卧不安的思虑或行为，强迫思维或强迫行为，毫无意义的仪式化行为。强迫障碍与焦虑1、 OCD是焦虑障碍最糟糕的极点，常常伴随着广泛性焦虑障碍，反复出现的惊恐发作，使人无能为力的逃避以及重度抑郁等。2、 强迫症患者整天，每天甚至一生都在与自己的强迫意念，想象或想法搏斗，但往往悲惨的失败了。3、 强迫症的仪式行为主要用于减轻强迫思维带来的烦恼和痛苦。4、 强迫型人格障碍与强迫症确有联系，但前者一般不会有强迫思维及刻板的仪式化行为。强迫症的治疗1、 研究显示5HT再摄取抑制剂，如三环类抗抑郁药 氯米帕明（氯丙米嗪）对治疗强迫症表现出较为乐观的效果，目前氯米帕明是治疗强迫症的首选药物，但停药后复发较普遍。2、 高度组织性结构性，心理治疗长远效果比药物更好。3、 最有效方法是暴露与阻止仪式化行为ERP相结合。4、 心理外科手术是无路可走的最后选择。第五章 心理障碍1、 抑郁2、 双相与循环心境障碍3、 心境障碍的病因学研究4、 心境障碍的治疗重度抑郁 Major Depression1、 情绪低落的六无：无乐趣，无希望，无办法，无精力，无意义，无用处。2、 三低：情绪低落了无生趣，悲观抑郁， 哀伤自卑思维减退注意力难集中，思维加工困难，精神运动性迟缓懒于活动，动作迟缓。3、 症状持续达两周。（要求当事人去医院药物控制）。重度抑郁临床症状1、 症状表现晨重夜轻情绪低落，心境抑郁，思维能力减退，精神运动性迟缓或激越。失眠或睡眠障碍，疲倦乏力，体重减轻或增加，生理节律打乱。强烈的消极自我评价，自我否定，自责，自罪，自卑。2、 自杀意念或自杀企图心境恶劣障碍（时间长）1、 心情压抑，情绪沮丧，几乎每天如此或大部分时间如此，至少有2年之久。2、 症状同重症抑郁，但程度较轻。3、 在最初的持续2年时间中未曾发作过重度抑郁，也未曾发作过躁狂。4、 排除其他精神疾患，物质成隐，及躯体疾病。5、 已损害了个体的社会、职业、人际关系等重要功能。双重抑郁既重度抑郁而又兼心境恶劣障碍。典型的双重抑郁指较早年龄首先出现的心境恶劣障碍，年龄稍长，其后又出现一次或多次重度抑郁，往往有严重心理病理性，如果未引起重视并认真治疗，其预后不理想，重度抑郁复发率高，功能损害严重。习得性无助感Martin Seligman 1975年抑郁的习得性无助理论。当人们对自己生活中遭遇的应激归因为无法控制无能为力则变得焦虑与沮丧。抑郁的归因风格往往是：内在、稳定不变、全面。儿童抑郁以情绪抑郁为主，常伴有自责自罪的情感障碍，为核心症状，激惹，愤懑，如发脾气，违拗，情绪不稳，孤独退缩，冷漠，自暴，自弃。除情绪障碍外，常呈现出行为障碍，有时甚至以行为障碍为突出表现，多动，攻击，打架，逃学，同伴关系困难乃至失足，违法犯罪。伴有三种躯体症状：睡眠障碍、食欲不振，头痛、胃痛，全身不适（以行为障碍表现为突出）老年期抑郁1、 临床表现特征：长期心境抑郁，无精打采，或焦虑烦躁，悲观厌世。思维迟钝，注意力下降，认知功能减退，甚至类似痴呆。主动积极性减退，依赖性增强，回避社会交往。2、 只有情感症状向躯体症状转化倾向。抑郁的临床处置基本原则1、 药物干预：抗抑郁剂（新型抗抑郁剂选择性5HT重摄取抑制剂）2、 警惕自杀：（危机干预）3、 认知矫正与行为改变（应付技能社会交往人际交流技能的学习）4、 社会支持（发动家庭亲友成员，亲友同事，调动求诊者自身的兴趣爱好，事业人生追求）焦虑 抑郁单纯的焦虑症状单纯的抑郁症状疑虑无助感紧张情绪沮丧坐立不安无兴趣发抖无乐趣过度症状自杀意念梦？驱力减弱 躁狂发作Manic episode临床症状：三高症状情绪高涨/易激惹发怒思维弄逸Flight of Thought特征性症状：联想（音联、意联）迅速，涉及范围极广，“意念飘忽”“随境转移”精神运动性兴奋 注意转移 活动增多 夸大观念/意想躁 狂1、 轻躁狂：因躁狂而造成的个体功能损害不很严重，不存在精神病性症状，但仍符合躁狂的基本定义。2、 老年躁狂：因年老体衰而精神运动性兴奋活动增多不明显，突出的是情绪不稳定易激惹。3、 儿童躁狂：行为品行障碍突出，易引起爆发性，愤懑或抵抗性情绪反应。躁狂发作的干预1、药物控制：锂盐（经典抗躁狂药，但安全阈很窄，警惕锂中毒。）卡马西平（新型的抗癫痫药，可用于治疗急性躁狂，与碳酸锂联用治疗快速循环型抑郁（指抑郁、躁狂循环发作）2、行为控制和干预：减少引发法律纠葛的事件发生预防患者用轻率行为造成的伤害和自我伤害。 双相心境障碍1、双相心境障碍：病情从躁狂变为重度抑郁。从欣快的颠峰一下子跌入绝望的深渊2、（心境抑郁）可仅发作1次，也可能反复发作。（重性）双相型：抑郁躁狂发作均严重。（ 较普遍）双相型：抑郁发作重，躁狂轻3、循环心境障碍：至少持续两年的心境不稳定。轻性抑郁/轻躁狂，其严重程度达不到中度如：18821941 Virginia Woolf 英国女作家，对小说形式曾作出独特的贡献，是当时最优秀的文学家之一。（双相型症状）1941年3月28日在家乡附近投河自尽。心境障碍的流行病学研究1、 流行病学：研究疾病的时间、空间和人群分布以及影响这一分布的相关因素，是现代医学科学的重要组成部分。2、 心境障碍的发病率：7.8%-19%3、 生活事件与抑郁：如维多利亚女王（18191901）在丈夫阿尔伯特亲王（18191861）去世后陷入极大的悲痛中，长达数年无力亲政不理朝纲，隐居深宫向隅而泣 4、 心境障碍 女大于男。心境障碍的遗传与生物化学研究1、 遗传：研究发现导致焦虑的遗传因素同样影响到心境障碍。心境障碍越严重，遗传影响越大，女性易感性远远大于男性，男性患抑郁受环境影响更大。2、 脑电生理研究：REM潜伏期缩短是原发性抑郁一个具有特征性的生物学标志，REM密度与抑郁严重程度呈正相关。研究发现多巴胺等神经递质与情绪有密切关系但尚不能锁定具体的因果联系。心境障碍的治疗（试误）1、药物治疗：抗抑郁型，抗焦虑/镇静剂，情绪稳定剂 （作用改变神经递质）。2、认知/行为治疗3、 婚姻家庭治疗/支持性心理治疗4、 危机干预，防止自杀贝克 Aavon T . Beck 发展了认知行为疗法，重在纠正抑郁及习得性无助的错误归因（内在稳定习得），错误态度及错误思维。（如找到过去成功去否定他的想法）心境障碍治疗的目光疗法1、 在亚热带地区，冬天发病率高。北欧，抑郁发病率高。认为缺乏日光照耀。2、 ECT 电惊厥（即电休克）疗法（对难治性抑郁症效果很好）1）先体检2）1927年，胰岛素休克疗法，早在1920年代就曾尝试采用给患者大脑施以电休克引起抽搐而治疗的精神分裂症。1938年采用电休克疗法，严重抑郁对电休克疗法一直存在激烈争议，对至今及其工作原理仍不完全清楚。采用电休克疗法，特别关注医疗伦理尊重求诊者的独立选择。自杀的危险信号1、 被“死”的念头所包围，强烈的绝望无助感。2、 反复或不断谈及死亡的话题或自己欲死亡的饿决心打算等。3、 极端社会退缩，断绝亲属，朋友交往等。4、 行为，心境的突然改变，突然的大量喝酒或使用药物等。5、 突然放弃平时的珍爱或突然向亲友赠送礼品钱财等。自杀危险因素1、 家族史：家族中有过自杀的榜样，风险性大大增加。2、 精神生理学：过低的5HT水平与冲动，激惹，过度反应密切相关。3、 目前存在的心理障碍或疾患。4、 所遭遇的应激性生活事件。5、 现有的人生社会支持系统（自杀干预）如：海明威家族的自杀。自杀干预的原则1、 组织自杀干预小组（单咨询师的力量不足以应付危机，迅捷，效率，合作）。2、 识别高危人群。3、 检出高危个体的风险因素。4、 消除或排除自杀工具及条件。5、 解决即刻危机或因素，提供缓冲机会6、 提供社会心理支持7、 提供应激应付策略，帮助解决危机和困难。第六章 精神分裂症第一节 精神分裂症的概述一组病因未明的常见精神疾病，占各类精神障碍终生患病率的半数左右，是精神疾病中患病率最高的一种。核心概念：1、分裂患者的思维、情感、意志过程及人格个性特征等方面的统一性失调或分裂，其精神活动与现实环境的分离。如：凡高（18531890），自小孤僻，急噪易怒，被称为“小野兽”，而难于与人交往，27开始学画，1885年进入美术学院，不久即被赶出，1886年在弟弟帮助下到法国南方小城，1888年疯狂中把自己的右耳割下送给妓女，1890年用手枪自杀，两天后去世。早期的研究者与开拓者1、 John hasiam（17641844）英国一家医院的主管对发疯和忧郁的观察1809。2、 Philippe Pinell（17541826）于18011809年描述了精神分裂症的案例。3、 Benedict Morel（18091873）法国医生，1852年用“早期丧失心智”的术语来描述疾病。克雷佩林 Email Kraepelin （18591926）德国精神病学家，现代精神病学的奠基人，精神病学教科书1883年 早发性痴呆。于1886年，以临床观察为基础，以病因学为依据，对精神疾病进行分类，划分了“紧张型”，“青春型”及“偏执型”，将具有“孤独，幻觉和意志障碍”者归为“早发性痴呆”即精神分裂症。同时，将所谓“早发性痴呆与躁狂抑郁（双相心境障碍）区分开来。Eugen Bleuler 欧根.布洛伊勒（18571939）瑞士精神病学家，1911年命名，Schizophrenia意指心智、精神分裂。4A核心症状布洛伊勒总结出精神分裂症，典型4A核心症状：Association 联想障碍、思维破碎Affect 情感淡漠或倒错Ambivalenee 意志行为矛盾Autism 孤独退缩附加症状：幻觉+妄想阳性症状 阴性症状阳性症状（型）：幻觉+妄想 Hallucination+Delusion阴性症状（型）：情感淡漠，言语贫乏慢性化病程，预后不良。不动 Avolition （不做任何活动或动作）不语 Alogia （不说话）不笑 Ahedonia （没有乐趣）冷漠 Affective flattening 幻觉 妄想1、 幻觉在没有现实刺激作用和感官而出现的虚幻的知觉体验。2、 妄想缺乏客观事实依据，内容荒谬，但却不能或极难被说服而坚信不移，但主观病态信念。如：精神分裂症典型患者 尼采（18441900）1849年，父亲因“脑软化”去世，年仅36岁，1871年尼采健康开始恶化，失眠，严重头痛，1876年，被迫请长假休息，1879年向？塞尔大学辞职，18791880年，冬季患严重抑郁。第二节 精神分裂症临床表现特征和类型精神分裂症临床表现特征1、思维联想障碍：破裂性思维，思维中断/云集思维被插入，思维扩大或被广播、语词新作、语词杂拌。情感淡漠迟钝或倒错，社会退缩或紧张症综合症。2、意志行为障碍：意志活动低下，矛盾，倒错，意向，违拗幻觉（以言语性幻听为主）/妄想（以被害妄想，关系妄想最常见。）精神分裂症临床类型1、 紧张型：近年有减少趋势，大多起病于中青年，紧张性本僵，运动性抑制为多，也有紧张性兴奋，可交替出现，或单独发生。2、 偏执型：最常见类型，起病年龄较晚，多在中年，发展缓慢，多以妄想为主，一般不伴有感知障碍。3、 紊乱型：多青春期急性起病，阳性症状突出，幻觉生动，脱离现实，想入非非，沉溺于白日梦。空想幻想之中，性色彩浓厚，情绪变幻莫测，可自发缓解，而系统和维持治疗。4、 单纯型：青少年起病，逐渐发展人格衰退，阴性症状为主，预后不良。5、 未分化型：精神分裂症的主要症状都具备但又不符合紧张型，偏执型或紊乱型的标准。6、 残留型：不再有幻觉或妄想，但仍有“残留”症状，诸如怪异思维、情感淡漠、社会退缩等。第三节 精神分裂症的病因学研究1、 遗传因素，血缘关系越近，患病率越高。2、 家世谱系研究：父母，一级亲属患病率，孪生子研究，48%同患率。神经生理学影响1、 神经递质：多巴胺受体功能亢进学说。2、 脑结构：皮质萎缩，神经病理学变异，病毒感染，1800年前没有精神分裂症的记载。3、 社会心理环境事件，诱因作用。4、 精神分裂症：内源性精神疾病。如：Amish人，现主要居住在美国宾夕法尼亚州东西部，恪守正统的再浸礼教派，从事传统农业生产，拒绝现代生活方式，因基本不与外界通婚，谱系明了，因而成为研究的理想的样本。精神分裂症治疗原则1、重视首次发病的处理：及时有效的治疗，必要时住院治疗，及早识别及早治疗，发现并处理诱发因素。2、建立/维持/巩固良好医患关系，不要频繁更换医生，提高患者对治疗的依从性。3、 选择恰当的治疗方案，进行系统/整体治疗，注重社会功能康复。4、 提供必要的宣传/教育/指导，强化家庭支持功能。第四节 精神分裂症的治疗与康复精神分裂症的治疗1、 精神分裂症药物治疗2、 精神分裂症ECT电抽搐（休克）治疗3、 精神分裂症的心理治疗4、 精神分裂症的家庭干预和治疗5、 精神分裂症的精神外科治疗，不可逆的损伤性治疗，因而是最末选择。6、 精神分裂症的人工冬眠治疗，急性，冲动暴力性7、 难治性精神分裂症治疗如：纳什（1928）John F.Nash1994年因搏奕论与两位学者共获诺贝尔经济学奖，从小孤独，古怪，社交困难，普林斯顿不上课，喜欢吹口哨的学生。22岁通过论文答辩获数学哲学博士学位，主要就因这篇论文40多年后获诺贝尔奖。任教麻省理工学院时结交一个护士并有私生子，但对情人母子完全不负责任。1957年结婚，30岁开始出现怪异行为，幻觉，妄想越来越离奇，1959年第一次被送去住院，1976年其子（17岁），出现与其父同样的病变征兆，经过5年治疗才返回校园，尽管没有高中和大学文凭，小约翰1981年仍被拉杰斯大学录取，1985年获博士学位，后做数学教授。经过30多年，到1990年代，纳什逐步康复。精神分裂症药物治疗经典药物：氯丙嗪1952年问世，开创了治疗精神疾病的全新局面，目前仍是首选常用药。1） 氟哌啶醇2） 氯氮平，抗精神病疗效最佳者，但需密切鉴测白细胞（对阴性尤为好）3） 新一代抗精神病药物，利培酮（维思通）锥外素副反应较少。药物副作用1、 EPS（锥外素副反应）1） 类帕金森症A、运动不能；B、震颤；C、肌强查，面具脸，流涟，前冲步态2） 急性肌张力异常3） 静坐不能4） 迟发性运动障碍除震颤外的所有不自主动作，（较长期治疗后遗症，自己无法完全控制，在睡眠时可完全消失。5） （常见副作用）过度镇静/嗜睡盆栽植物综合症6） 恶性症状群（NMS）高热、肌强查，意识障碍，植物神经功能紊乱（多种药混合）7） 癫痫原有癫痫史者更易被诱发，药物降低了抽搐阈值。8） 药源性抑郁：可发生在用药过程中或病情缓解后9） 心血管系统反应：低血压，心动过程，心机损害10） 皮疹：多见于氯丙嗪11） 肝脏副反应如黄疸12） 血象变化，粒细胞减少13） 代谢/内分泌变化，体重增加或肥胖。精神分裂症的预后研究1、 发病的临床特征：类型病情性质，以往精神病史。2、 心理社会因素：生活遭遇，社会刺激，家庭生活，性别，社会文化。3、 根据有关精神分裂症复发率的研究，大约有25%的有过一次精神分裂症发作的人将不会有持久的损害或再发作。4、 维持不复发的时间越长，再次复发的危险越小。5、 精神分裂症即使在康复之后也不可能患过其它疾病一样，能承受强烈的情感刺激。与预后有关因素预后良好预后不良急性起病（尤其青春期）渐隐起病发作短暂发病期长既往无精神病史既往有精神病史显著情感症状情感平淡中年以后起病青年期起病已婚独身、分居、鳏寡，离婚性心理正常性心理适应不良病前个性正常病前个性异常工作良好工作不佳社交关系良好社会隔离心理干预和心理治疗在精神分裂症治疗中的作用1、 对发作中的饿精神分裂症患者必须转