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文档简介
全国高等医药教材建设研究会 卫生部规划教材 全国高等学校教材 供8年制及7年制临床医学等专业用,妇产科学(第2版) 配套课件,主编:丰有吉 沈铿,第十二章 正常分娩 (Normal Labor),正常分娩定义与分类,【定义】 妊娠满28周(196日)及以后,胎儿及其附属物,从临产开始至全部从母体娩出的过程称分娩。 【分类】 早产:妊娠满28不满37足周(196 258日)期间分娩 足月产:妊娠满37周不满 42足周(259 293日)期间分娩 过期产:妊娠满42周及其后(294日及294日以上)期间分娩,第十二章 正常分娩,决定分娩的因素,产力,精神,产道,胎儿,第十二章 正常分娩,产 力,【产力】 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量 包括: 子宫收缩力(简称宫缩) 腹肌及膈肌收缩力 肛提肌收缩力,第十二章 正常分娩,产 力,【子宫收缩力】 临产后的主要产力,贯穿整个分娩过程中,特点包括节律性、对称性、极性,第十二章 正常分娩,子宫收缩力,【子宫收缩力的节律性】 每次宫缩由弱至强(进行期),维持一定时间(极期),随后由强渐弱(退行期),直至消失进入间歇期,临产后正常宫缩节律性示意图,第十二章 正常分娩,子宫收缩力,【子宫收缩力的对称性和极性】 正常宫缩起自两侧子宫角部迅速向子宫底中线集中,左右对称,再以2cm/s速度向子宫下段扩散,约15秒均匀协调地遍及整个子宫。 宫缩以子宫底部最强最持久,向下逐渐减弱,子宫底部收缩力的强度是子宫下段的2倍。,第十二章 正常分娩,产 力,【缩复作用】 宫缩时,子宫体部肌纤维短缩变宽,间歇期不能恢复到原来的长度使宫腔缩小,宫颈管消失及宫口扩张。,第十二章 正常分娩,产 力,【腹壁肌及膈肌收缩力】 第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量,第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出。 【肛提肌收缩力】 第二产程协助胎先露部内旋转、仰伸及娩出,第三产程协助胎盘娩出。,第十二章 正常分娩,产 道,产道是胎儿娩出的通道 分为 骨产道(真骨盆) 软产道两部分,第十二章 正常分娩,骨产道,骨产道的大小、形态与分娩有密切的关系,重要标志包括: 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度,第十二章 正常分娩,骨盆入口平面,入口前后径(真结合径): 耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离,正常值平均11cm,其长短与分娩关系密切 入口横径: 两髂耻缘间的最大距离,正常值平均13cm,与分娩有重要关系 入口斜径: 骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离,左右各一,正常值平均12.75cm,第十二章 正常分娩,中骨盆平面,中骨盆前后径: 耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离,正常值平均11.5cm 中骨盆横径(坐骨棘间径): 两坐骨棘间的距离,正常值平均10cm,图7-4,第十二章 正常分娩,骨盆出口平面,出口前后径 耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离 正常值平均11.5cm 出口横径(坐骨结节间径) 两坐骨结节间径的距离 正常值平均9cm,图7-5,第十二章 正常分娩,骨盆出口平面,出口前矢状径: 耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离,正常值平均6cm 出口后矢状径: 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离,正常值平均8.5cm。 若出口横径稍短,而出口横径与出口后矢状径之和15cm时,正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出,第十二章 正常分娩,骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴(pelvic axis) 连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后,中段向下,下段向下向前。分娩时,胎儿沿此轴娩出 骨盆倾斜度(inclination of pelvis) 妇女直立时,骨盆入口平面与地平面所形成的角度,一般为60,第十二章 正常分娩,软产道,软产道是由子宫下段、宫颈、阴道、外阴和盆底组织构成的弯曲管道。,第十二章 正常分娩,子宫下段形成,非孕时长约1cm临产后长达7-10cm,第十二章 正常分娩,宫颈的变化,宫颈管消失: 初产妇多是宫颈管先消失,宫口后扩张; 经产妇多是颈管消失与宫口扩张同时进行宫口扩张: 临产前,初产妇的宫颈外口仅容一指尖,经产妇能容一指 宫口开全时达10cm,第十二章 正常分娩,胎儿因素,胎儿大小: 决定分娩的重要因素之一 胎头颅骨: 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝,包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界空隙较大处为囟门,有前囟(大囟门),及后囟(小囟门),第十二章 正常分娩,胎头径线,双顶径: 两侧顶骨隆突间距离 妊娠足月时平均约9.3cm 枕额径: 鼻根至枕骨隆突的距离 妊娠足月时平均约11.3cm,第十二章 正常分娩,胎头径线,枕下前囟径: 前囟中央至枕骨隆突下方的距离 妊娠足月时平均约9.5cm 胎儿俯屈后以此径线通过产道 枕颏径: 颏骨下方中央至后囟顶部间距离 妊娠足月时平均约13.3cm,第十二章 正常分娩,胎儿因素,纵产式(头先露或臀先露),胎体纵轴与骨盆轴相一致,容易通过产道 头先露 臀先露 横产式:足月活胎不能通过产道 肩先露,第十二章 正常分娩,分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态,被动进行的一连串适应性转动,以其最小径线通过产道的全过程。,第十二章 正常分娩,先兆临产,出现预示不久将临产的症状 假临产 (false labor) 胎儿下降感(lightening) 见红(show),第十二章 正常分娩,临产的诊断,规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或以上,间歇56分钟。 同时伴进行性宫颈管消失,宫口扩张和胎先露部下降。,第十二章 正常分娩,枕先露分娩机制,衔接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 内旋转 (internal rotation) 仰伸 (extention) 复位(restitution)及外旋转(external rotation) 胎儿娩出,必须指出:分娩机制各动作虽分别介绍,却是连续进行,下降动作始终贯穿于分娩全过程。,第十二章 正常分娩,正常产程和分娩,总产程及产程分期 总产程(total stage of labor)即分娩全过程。 第一产程 (first stage of labor): 宫颈扩张期。初产妇1112小时,经产妇68小时。 第二产程 (second stage of labor): 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时,经产妇不超过1小时。 第三产程 (third stage of labor): 胎盘娩出期。不超过30分钟。,第十二章 正常分娩,第一产程临床表现,规律宫缩: 产程开始时,出现伴有疼痛的子宫收缩,习称“阵痛” 宫口扩张: 临产后规律宫缩的结果,第十二章 正常分娩,第一产程临床表现,胎头下降程度: 决定能否经阴道分娩的重要观察项目 胎膜破裂: 羊膜腔内压力增加到一定程度时,前羊水囊胎膜自然破裂,多发生在宫口近开全时,第十二章 正常分娩,产程观察及处理,可采用产程图(partogram)观察产程,第十二章 正常分娩,1.子宫收缩和胎心,产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间,强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标,同时可记录胎心变化,也可用听诊器听胎心。 外监护(external electronic monitoring) 内监护(internal electronic monitoring) 同时建议用Montevideo单位评估有效宫缩其计算方法计数10分钟内每次宫缩峰值压力(mmHg)减去基础宫内压力(mmHg)后的压力差之和;或取宫缩产生的平均压力(mmHg)宫缩频率(10分钟内宫缩次数),第十二章 正常分娩,2.宫口扩张及胎头下降,宫口扩张曲线(将第一产程分为潜伏期和活跃期): 潜伏期:临产后出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时,最大时限16小时 活跃期:宫口扩张3cm至宫口开全。需4小时,最大时限为8小时。活跃期又分为3期: 加速期:宫口扩张3cm至4cm,约需1.5小时; 最快加速期:宫口扩张4cm至9cm,约需2小时; 减速期:宫口扩张9cm至10cm,约需30分钟。 胎头下降曲线: 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度,第十二章 正常分娩,3.其他,胎膜破裂: 立即听胎心,观察羊水性状、颜色和流出量同时记录破膜时间 精神安慰 血压: 产程中每隔46小时测量一次 饮食与活动: 鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分,第十二章 正常分娩,3.其他,排尿与排便: 鼓励每24小时排尿一次 肛门检查 阴道检查: 适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者,第十二章 正常分娩,第二产程临床表现,未破膜者人工破膜 产妇有排便感,不自主地向下屏气 胎头拨露 胎头着冠 胎头、肩和胎体相继娩出,第十二章 正常分娩,产程观察及处理,密切监测胎心: 每510分钟听一次胎心,发现胎心减慢,立即行阴道检查,尽快结束分娩 指导产妇屏气: 产妇正确反复的宫缩时屏气动作,能加速产程进展 接产准备: 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时,作好接产准备,第十二章 正常分娩,第二产程,第十二章 正常分娩,接 产,会阴撕裂诱因: 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 接产要领: 保护会阴并协助胎头俯屈,让胎头以最小径线(枕下前囟径)在宫缩间歇时缓慢通过阴道口 接产步骤,第十二章 正常分娩,会阴切开,会阴切开指征: 会阴过紧或胎儿过大,或母儿有病理情况急需结束分娩者 会阴切开术包括: 会阴后-侧切开术 会阴正中切开术,第十二章 正常分娩,脐带绕颈,若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上,应快速松解脐带,第十二章 正常分娩,第三产程临床表现,胎盘剥离征象: 宫体变硬呈球形,宫底升高达脐上 阴道口外露的脐带自行延长 阴道少量流血 接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,宫体上升而外露的脐带不再回缩,第十二章 正常分娩,第三产程临床表现,根据剥离开始部位及排出方式分两种: 胎儿面娩出式(Schultzes mechanism):多见,胎盘胎儿面先排出,随后见少量阴道流血。,母体面娩出式(Duncans mechanism):少见,胎盘母体面先排出,胎盘排出前先有较多量阴道流血。,第十二章 正常分娩,胎盘剥离方式,第十二章 正常分娩,产程观察及处理(新生儿处理 ),清理呼吸道 处理脐带 新生儿阿普加评分(Apgar score)及其意义: 一分钟评分反映在宫内的情况;5分钟及以后评分是反映复苏效果,与预后关系密切 新生儿阿普加评分以呼吸为基础,皮肤颜色最灵敏,心率是最终消失的指标 临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心
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