06风险管理6（吴旭）

,风险管理,吴旭,风险管理和控制, 法规的解释, 风险管理的工具 实际运用,风险管理和控制, 法规的解释, 风险管理的工具 实际运用,中国GMP 风险管理的要求,第四节 质量风险管理,第十三条 质量风险管理是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的,方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。,第十四条 应当根据科学知识及经验对质量风险进行评估，以保证产,品质量。,第十五条 质量风险管理过程所采用的方法、措施、形式及形成的文,件应当与存在风险的级别相适应。,风险管理的现状 在采取风险管理理念方面, 制药行业相比以下相关领域已经明显滞 后，例如：, ,医疗器械行业, ISO 14971 食品行业, HACCP, 制药行业正在使用的风险管理中存在以下问题：, ,风险管理的执行不彻底 通常与质量体系不能得到彻底整合,风险管理是GMP 发展的趋势,2002: The FDA initiative: “Pharmaceutical cGMPs for the 21st Century: A Risk Based,Approach”,2004: ICH (International Conference on Harmonization) Q9: Risk Management,2006: FDA Guidance for Industry: Quality System Approach to Pharmaceutical cGMP,Regulations,2011: EMEA Part I Chapter 1 Quality Management,Examples of the processes and applications of quality risk management can be found,inter alia in Annex 20.,Quality Risk Management (ICH Q9) 质量风险管理 ICHQ9是为了给质量风险管理提供一套系统研究方法。 ICHQ9作为一个基础性或者帮助性的文件独立于并支持其它的ICH质量文件，并且补充制药行业和 规范体系中其它现有的质量规范，标准和指南。 ICHQ9提供了关于质量风险管理的原理和工具的指南，ICHQ9可以使人们考虑到原料药和药品成品 生命周期内的质量，作出基于质量风险的更有效和更一致的决定。这些决定不会逾越现有的规范体 系。,General,风险管理的流程,风险识别风险分析风险评估,-,质量风险的评价基于科学知识，并最终与保护患者,联系在一起； - 质量风险管理流程的努力程度，措施，文件程度与 风险水平相当；,质量风险管理的两个主要原理,风险管理的简易方法, ,Basic risk management facilitation methods (flowcharts, check sheets etc.) 风险管理简易方法（流程图，检查表等） Failure Mode Effects Analysis (FMEA) 潜在的失效模式及后果分析 Failure Mode, Effects and Criticality Analysis (FMECA) 失效模式，后果和危害度分析 Fault Tree Analysis (FTA) 故障树分析 Hazard Analysis and Critical Control Points (HACCP) 危害分析和临界控制点 Hazard Operability Analysis (HAZOP) 危害可操作性分析 Preliminary Hazard Analysis (PHA) 初步事故分析 Risk ranking and filtering 风险等级和过滤 Supporting statistical tools 支持的统计工具,故障 原因 影响 探测 可能性 涉及领域 风险评估 应对措施,什么可能发生？ 原因? 影响的严重性？ 问题能否即时被发现？行动能否即时开始？ 问题发生的可能性是高还是低？ 问题会影响到那些方面，成本，质量或安全？ 风险评估为高或低？ 应采取的措施？,典型的风险评估方法,不良事件发生可能性（概率） 的评估,确定风险优先级用于减轻风 险,Module 6 - Slide 13,Numerical Scores 计分, Usually the scores are multiplied (it is recommended to use only 1, 2 and 3),通常计分是用乘法来计算（推荐只用1,2和3）, SOD risk method*,SOD风险方法, The highest risk number is 3x3x3=27,最高的风险值是3x3x3=27., *S= severity of risk,S值是指风险的严重性, O=opportunity or likelihood of occurrence,O是指机会或者事件发生的机率, D=Detection of risk before it occurs,D是指风险发生前的可觉察率,一个简单的风险评估表的例子,Module 6 - Slide 15,简单的风险评估表的例子,Module 6 - Slide 16,Failure Mode Effects Analysis (FMEA),潜在的失效模式及后果分析, FMEA是对系统进行分析，以识别潜在失效模式、失效原因及其对系统性能（包括组件、,系统或过程的性能）影响的系统化程序。, 工作原理图,FMECA失效模式、影响及危害性分析, 在FMEA中加入符号“C”表示在失效模式分析中还进行危害性分析。 在一些分析中，FMECA中代表潜在风险R 的通用的关系式用下式表示：, R=SxP, S：表示一种失效对系统或用户的影响严重程度有多大； P：失效发生概率,FDA 的基本观点,设计阶段的风险管理运用 概念设计阶段,* * *,设计标准的考虑 工艺的考虑 厂房布局的考虑,控制和防止交叉污染 * 投资和回报的考虑 * 项目的风险考虑, 基础设计阶段和详细设计阶段,工艺的风险考虑,生产过流的风险考虑 安全的风险考虑 项目的风险考虑,设计阶段的风险管理运用,失效模式和影响分析 FMEA, 从工艺图开始进行分析。 工艺图中应包含所有可能失效，并对生产安全产,生影响的部件。, 典型的例子包括仪表输送器, 控制器,阀门,泵,旋转流量计等。在列表中列出,这些部件并对以下所有要素逐个分析:, 潜在失效模式 . 打开,关闭, 运行,中断, 泄漏, 等等 失效的后果, 对其他组分的影响 对整个系统的影响. 危害等级 . 高,中,低 失效概率 检测方法, 补救措施/备注., 多重并发失效分析也需在分析中得到体现 。最后步骤即是分析各组分或多,重并发失效数据，开发一系列适于风险管理的有效方案。,风险评估的结果的总结,工艺参数, ,关键参数（影响产品质量） 相关参数（对过程的正常运行很重要，但对产品质量无显著影 响）,工艺文档,批次生产规范,过程控制系统, ,影响产品质量的关键控制点 影响产品质量的关键报警点及信息 保障过程的正常运行的参数控制 保障过程的正常运行的参数报警, ,需校验的关键仪表 重要的SOP列表 需采取的步骤,Life Cycle Activity,Qualification,Commissioning,GEP,Process Section,Critical Aspects,Object Breakdown Structure (OBS),System 1,System 2,System 3 Utility Section,System 5 Automation Section,Barriers,”Indirect Impact System”,”No-Impact System” User Requirements Specification (URS),”Direct Impact System” (Incl. Barriers) User Requirements Specification (URS) REQUIREMENT CLASSIFICATION (RCL),Related to a Critical Aspects,(C-requirements) C Requirements Design documents,C Requirements Design documents,Q Requirements Design documents,SYSTEM IMPACT ASSESSMENT,Yes,No,Yes,No,Yes,No,System 4 Building Section,Component Criticality Assessment Related to a,Critical Aspects,Yes,No,No Critical Components in Design Documents,Critical Components in Design Documents ENHANCED DESIGN REVIEW (EDR) Qualification Protocols QUALIFICATION,Design Review Commissioning Protocols COMMISSIONING,系统的GMP影响性评估 定义系统 确定系统的边 界 系统是否直 接影响产品 质量,系统是否直 接连接到直 接影响系统 无影响系统,直接影响系统,非直接影响系 统 完善支持的理由,在验证过程中的风险管理的用处 风险分析的结果是项目的执行非常重要的基础同时评估所需的确认工作的量及深度, ,验证设备及过程的安全性 详述措施以避免或减小风险 决定确认过程中的检查 确定关