危重病人镇痛镇静评估.ppt

危重病人镇痛镇静评分,许惠芬 重症医学科,镇痛镇静有无必要？,镇痛镇静有无必要？,“又动了，再加个钉子！”,背景,镇痛镇静有无必要？,镇痛镇静有无必要？,16.5%,1.7%,15.9%,1.2%,23%,1%,不良事件的发生率,6,内 容,常用的镇痛镇静评估工具,怎样做好镇痛镇静评分,镇痛镇静的概念及现状,概念 是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。(B级),- ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）,镇痛镇静的概念及现状,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）、人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,- ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）,目的,10,镇痛镇静的概念及现状,镇静治疗中医生顾虑多,J Crit Care. 2010;25:51,镇痛镇静的概念及现状,护士镇痛镇静知识培训缺乏,陶然，陈莉群，吴俊梅，等.上海市三级甲等医院ICU机械通气患者镇静 护理实践的现状调查.护理学杂志2012年12月第27卷第24期,上海14所三甲医院调查,57人,76人,4人,42.86%,57.14%,3.0%,镇痛镇静的概念及现状,镇痛镇静的概念及现状,50%的病人有痛苦的记忆 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动,No place is more phobic than ICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了！,No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU,内 容,常用的镇痛镇静评估工具,怎样做好镇痛镇静评分,1、数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 2、描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 3、面部表情疼痛量表 4、疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS） 5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),疼痛级别评估法,常用镇痛评估工具,1、数字评分法（Numerical rating scale，NRS）,程度分级标准为：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛,常用镇痛评估工具,病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。（金标准） 对能够沟通的ICU患者优先使用数字疼痛评估量表（NRS）来评估疼痛程度。,2、描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）,0 级： 无疼痛 I 级（轻度）： 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）： 疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干 扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。,常用镇痛评估工具,常用镇痛评估工具,3、面部表情疼痛量表,4、疼痛行为列表（BPS）,19,常用镇痛评估工具,常用镇痛评估工具,总分：312分 3分代表无痛，分值越高疼痛越重 12分代表最强的疼痛行为反应,4、疼痛行为列表（BPS）,5、重症监护疼痛观察工具(CPOT),李青栋,万献尧,谷春梅、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志,2012年8月第51卷第8期,常用镇痛评估工具,常用镇痛评估工具,李青栋,万献尧,谷春梅、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志, 2012年8月第51卷第8期,5、重症监护疼痛观察工具(CPOT),常用镇痛评估工具,CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的截止值,应该给予干预治疗。 ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。,李青栋,万献尧,谷春梅、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志,2012年8月第51卷第8期,常用镇痛评估工具,常用镇痛评估工具,躁动与镇静,常用镇静评估工具,既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表 新指南仅推荐使用RASS或SAS,常用镇静评估工具,Richmond镇静躁动评分（RASS） Riker镇静、躁动评分(SAS) 客观镇静评分系统,1、Richmond镇静躁动评分（RASS）,常用镇静评估工具,RASS 镇静目标 + 1 - -2,RASS评估步骤,常用镇静评估工具,RASS 的特点,对镇静状态描述较SAS评分具体 有规范的操作程序 与其它评分系统一致性好 可靠性、有效性好 共分为10级, 复杂, 难记,常用镇静评估工具,2、Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS),常用镇静评估工具,3、客观镇静评分系统,脑电双频指数（BIS） 心率变异系数 食道下段收缩力,常用镇静评估工具,BIS（脑电双频指数）,是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅，通过计算机技术转化为一个量化指标。 BIS值是一个无单位数值，范围从0-100。 0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 65-85，睡眠状态； 40-65，全麻状态； 小于40，大脑皮层处于抑制状态。 1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标。,常用镇静评估工具,内 容,常用的镇痛镇静评估工具,怎样做好镇痛镇静评分,镇痛镇静的基本目标,患者安静合作，评分达目标 无循环波动 无躁动发生 个体化、最小化药物剂量,怎样做好镇痛镇静评分,早期充分镇痛是镇静的前提 尽可能在机械通气开始后的极短时间内使用右美托咪啶作为基础镇静药物 严格以浅镇静为目标，早期开始进行规范的、反复镇静程度评估，调整镇静用药 避免或最小化使用苯二氮卓类 避免或减少深镇静的出现 于凯江，管向东，刘大为，等.早期目标导向镇静.重症医学-2015，人民卫生出版社，2015,305-310.,怎样做好镇痛镇静评分,达到镇痛镇静基本目标的关键在于,措施,选择合适 评估工具,去除干扰 评分因素,提高护士 依从性,确立镇痛镇静个体化目标,怎样做好镇痛镇静评分,选择合适的评估工具,个体化选择评估工具 主客观评分相结合并注意应用频次 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断,Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.,怎样做好镇痛镇静评分,怎样做好镇痛镇静评分,分析患者烦躁原因，切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激 对躁动不安的病人，应注意保护安全，必要时加以床栏， 予约束带使用，防止病人坠床、自行拔除各种管道或病人自伤,去除干扰评分因素,怎样做好镇痛镇静评分,基础治疗 患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身） 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） 减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音） 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,怎样做好镇痛镇静评分,确立镇痛镇静个体化目标 医生应在充分考虑患者呼吸功能、血流动力学状态及病理生理学状态基础上为患者制定个体化的镇静目标并动态调整 护士正确掌握评分技巧，根据镇静目标进行常规调整 （IPAD新指南中浅镇静标准：患者具有一定的应答能力和意识，能够有目的地对指令作出反应：睁眼，保持眼神交流，紧握手，伸舌以及活动脚趾等）,提高护士评分的依从性,镇痛镇静知识系统培训,规范镇痛镇静给药的方式,每班4次的动态评分,根据结果动态调整药物,落实反馈考核机制,掌握常用镇痛镇静药物,怎样做好镇痛镇静评分,及时组织新指南的学习，以指南内容作为临床应用的标准 医护人员应掌握常用评估工具 医护人员应掌握常用镇痛镇静药物，了解不同药物的作用、副作用；负荷剂量与维持剂量的应用,怎样做好镇痛镇静评分,系统培训,规范镇痛镇静给药方式 以持续静脉输注为主，必要时给予负荷剂量以尽快达到镇静目标 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人 临床多采用维持+间断给药方式,怎样做好镇痛镇静评分,指南推荐有计划性的镇静管理策略（每班4次采用镇静评分调整剂量）能避免过度镇静，具有较好的临床益处,怎样做好镇痛镇静评分,怎样做好镇痛镇静评分,科室成