浅论慢性心力衰竭的中医研究进展

1 / 10 浅论慢性心力衰竭的中医研究进展 摘要：阐述了现代医家对慢性心力衰竭病因病机的认识。本病本虚标实，以阳气虚衰为主，以瘀血水饮为标，虚实夹杂贯穿于发病始终；其治疗以辨证分型论治为主，并结合临床单方验方、中成药制剂等，临床疗效较好。今后的研究应利用现代科学技术，宏观与微观相结合，基础研究与临床研究并重。 关键词：慢性心力衰竭；中医； CHF 慢性心力衰竭 (CHF)通常指临床所称的充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种复杂的临床综合征。 CHF 是一种心室泵血能力下降，心排血量降低，不能满足肌体代 谢需要的疾病 1。其发病率、死亡率、病残率高，严重影响患者生命和生活质量。现已明确心室重构是慢性心力衰竭的基本发病机制，目前中西医药物治疗 CHF 研究的热点是心室重构。如何逆转、延缓心室重构是目前 CHF 治疗的主要目标，但仅处于初始阶段。近年来，随着基因组学，蛋白组学和系统生物学的迅猛进展，大量生物信息的不断涌现，确定心血管疾病的生物标志物已经成为一种迫切需求，目前正在不断地从定义到方法学上进行规范化。 2寻求相应的疗效佳、副作用少的防治药物，指导心衰治疗，一直是新药研究的方向。 2 / 10 1 中医 古代文献整理 古老的中医文献对心衰的描述早有记载。素问 逆调论云 “ 若心气虚衰，可见喘息持续不已 ” ， “ 夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也 ” ，指出了阳气虚衰，水气射肺的征象。素问 脉要精微论云 “ 细则气少，涩则心痛 ” ，指出脉诊提示心衰以气虚、瘀血为病因。汉代张仲景在内经理论的基础上，进一步提出了与心衰有关的 “ 支饮 ” 与“ 心水 ” 两个疾病的概念，如金匮要略 痰饮篇云 “ 膈间之饮，其人喘闷、心下痞坚，面色黎黑 ” ，金匮要略 水气篇云 “ 心水者，其身重而少气，不得卧，烦而悸，其人阴肿 ” ，指出阳 虚水泛之征，并在伤寒论中创造性的提出真武汤、葶苈大枣泻肺汤等，至今仍是治疗心衰的主要方剂。金匮要略 痰饮咳嗽篇云 “ 水停心下，甚者则悸，微者短气 ” ，指出心衰病因是气虚痰饮。伤寒明理论指出心悸之由， “ 一者气虚，二者痰饮 ” 。宋代赵佶圣济总录 心脏门中首提 “ 心衰 ” 病名， “ 心衰则健忘，心热则多汗，不足则胸腹协下与腰背引痛，惊悸恍惚，少颜色，舌体强 ” ，医参中记载 “ 主脉，爪甲不华，则心衰矣 ” 以及素问 痹论云 “ 心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气则喘 ” ，指出了心衰的临床表现甚至病情猝然加重的可能。据中医理3 / 10 论 “ 心主血脉 ” 、 “ 诸气皆属于肺 ” 、 “ 脾主运化 ” 、 “ 肾者水脏，主津液 ” ，中医认为心衰的发生主要在于脏腑的虚损，病位在心，并与肺、脾、肾的功能紊乱有关，与气、血、水关系密切， 3归属于心悸、咳喘、水肿、积聚等范畴。病理特点是本虚标实，心阳 (气 )虚为本，水停血瘀为标。病机认为是气虚血瘀、阳虚水泛、阴虚生热、聚湿成痰，从而出现心悸、短气、喘息动则尤甚、不能平卧、少寐、尿少浮肿、腹胀纳少、舌质淡或暗，苔薄白或黄腻。尽管近年来中医对病因病机的认识基本趋于一致，但仍各有侧重。 4。 2 临床应用概况 辨证论治始终是中医诊疗特色，尽管目前辨证各有千秋。辨证分型 5， 6主要有： 心肺气虚 益气养心 养心汤，生脉散，归脾汤加减。代表医家史载祥，许心如，成启予等。 气阴两虚 益气养阴 生脉散合炙甘草汤加减。代表医家：顾景琰等。 阳虚水泛 温阳利水 真武汤，苓桂术甘汤，五苓散加减。代表医家：陈鼎祺，邓铁涛，韩子江，廖家桢，马连珍，刑月朋，赵锡武，秦伯末等。 血瘀水阻 活血利水 桃红四物汤合五苓散，血府逐瘀汤加减。代表医家：汤益明，李介鸣，刘家骏等； 4 / 10 阳气虚脱 回阳救逆 参附 龙牡汤，四逆汤加减。代表医家：柯雪帆，周次清，任继学等。同时还有张铭熙温阳利水活血方 (炙附子 10g，干姜 10g，白术 15g，猪苓 15g，茯苓 20g，葶苈子 15g，川芎 10g，延胡索 15g，水蛭 6g，炙甘草 10g)每日 1 剂，水煎服， 15 天为 1 疗程，两组共 2 个疗程后判定疗效。结论：温阳利水活血法治疗慢性心力衰竭，可明显减轻症状，改善心功能，提高患者生活质量。曲营等运用生脉散为主方加味治疗气阴两虚型慢性充血性心力衰竭效果显著。李雪瑞，董飞侠以强心合剂基本方：红参 6g(另炖 )，黄芪 30g，熟附子 10g(先煎 )，麦冬 12g，五味子 10g，葶苈子 12g(包煎 )，北五加皮 10g，泽泻 15g，丹参 30g，川芎 12g，赤芍 12g，炙甘草 10g 益气温阳、活血利水治疗 CHF疗效满意。 7赵金钟用强心合剂红参 6g，麦冬 15g，五味子 10g，附子 10g，北五加皮 6g，葶苈子 30g，车前子 20g，茯苓 12g，白术 10g，丹参 20g 加减益气活血利水治疗 CHF疗效满意。 8陈晓虎，丁以艳，唐蜀华，蒋萌，洪建军强心合剂由黄芪、附子、丹参、葶苈子等药物组成益气温阳、活血利水佐以养阴的冶法治疗充血性心力衰竭取得一定的疗效。 9， 10几千年来 ，运用中医辨证分型治疗心衰的效果显著，于是许多学者进行了关于中药改善心功能机理的研究： 一是心气虚与心功能的研究。中医学认为 “ 心主身之血脉 ” ，心气是推动血脉运行的动力，与现代医学所说的心5 / 10 脏泵血功能一致。许多研究资料表明，心气虚患者的左心功能异常。用超声心动图对心气虚患者的左心功能研究发现，心气虚者的每搏输出量，每分排血量减少，射血分值，射血指数，左室心轴缩短百分率均值减少，与其他虚症比较，有高度显著性。 二是治疗研究。单味药的研究：葶苈子，附子，罗布麻根，福寿草，北五加皮等有类强心甙作用，可增强心肌收缩力， 减慢心率；附子，黄芪，丹参，红花，当归，川芎，赤勺，回心草等可扩张血管，减轻心脏后负荷；黄芪，茯苓，猪苓，车前子，白术，泽泻，玉米须，益母草等具有利尿，降低心脏前负荷的作用。复方研究：生脉散经临床及实验研究证实，本方具有升压，强心及改善外周循环的作用，可使心脏收缩力增强和冠状动脉循环改善 11。抗心衰 I 号：葶苈子 3050g，丹参 15g，枳实 15g。心衰合剂：葶苈子，桑白皮，车前子，生黄芪，太子参，丹参各 30g，泽泻 15g，麦冬 15g，五味子 10g，全当归 10g。中成药研究：北五加片20mg， 3d 后改维持 量 1020mg/d。丹参注射液，红花注射液，参麦注射液，生脉注射液均可增加冠脉流量，改善心肌供血，临床研究可改善心功能。 3 研究现状及思考 一个世纪以来，对 CHF 机制的认识经历了不断深化和6 / 10 完善的过程 12， 13：上世纪 4060 年代为心肾学说，认为心衰是心脏受损后搏出量或回心血量降低，即后向性和前向性衰竭学说，主要症状是水肿，首选药物为洋地黄类和利尿剂；上世纪 7080 年代为血流动力学说，即前、后负荷学说，认为外周阻力增加是主要成因，故强调在强心、利尿的基础上使用血管扩张剂，以改善呼吸和四肢乏力；上世纪 90 年代以来为心室重塑学说，认为 CHF 发生、发展的基本机制是心室重塑 (Ventricular Remodelling)。心室重塑是由一系列复杂分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化，是神经激素 -细胞因子系统长期、慢性激活的结果。该系统包括肾上腺素能神经系统，主要是去甲肾上腺素 (NE)水平升高；肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统 (RAAS)，表现为血管紧张素 II(AgII)和 醛固酮 (ALD)水平升高；致炎性细胞因子系统，表现为肿瘤坏死因子 (TNF-a)、白介素 (IL-6、 IL-10、 IL-18)，以及一氧化氮合酶 (NOS)水平升高；此外，抗利尿激素、钠尿肽类 主要是心钠素 (ANP)、脑钠素 (BNP)和 C 钠素 (CNP)以及内皮素 (ET)等水平也显著升高。 CHF 病理生理的研究成果带来了药物治疗策略的根本转变。随着现代医学飞速发展，西医治疗 CHF 观念的根本性转变给中医药治疗 CHF 提出了挑战与机遇。洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和 -受体阻滞剂是目前 CHF 患者常规 治疗使用的 4类药物，这些药物的作用已经在大规模临床试验中得到证7 / 10 实，使用中的主要问题是能否充分使用。王振涛等对 wistar心衰模型大鼠注射活血注射液 (由党参、黄芪 11 组成 )，用放射免疫法测得模型组心肌局部 RA、 Ang 明显高于假手术组；活血、益气注射液可以降低心肌局部 RA、 Ang 活性，其作用是由于对心肌局部 RA、 Ang 的内分泌和旁分泌有明显抑制作用。提示活血、益气中药是通过调节内分泌系统活性而治疗心衰的机理。蔡辉等对实验性心衰模型大鼠采用放射性免疫法测得中药鹿角方口服液 (由鹿角、补骨脂、淫羊藿、女贞子、 沉香等组成 )能使心肌 Ang1I 及血浆 Ang1I 水平较模型组下降，并与剂量呈正相关。说明中药对肾素 -血管紧张素系统的调节作用已越来越被证实。张道亮研究显示保心合剂能调控心衰时大鼠神经内分泌水平，具有积极的治疗意义。徐伟建等选用 Wistar 大鼠，采用缩窄腹主动脉法制作心衰模型。随机分为空白组、模型组、保心合剂高 /中 /低剂量组、西药组、伪手术组，给药 4 周；用放免法观察保心合剂对心衰大鼠 AngII、 IL-6 的影响。结果中药高、中剂量组及西药组与模型组 Ang II 相比均有显著性差异，模型组与中药低剂量组无差异。刘革命 等选择 37 例 CHF 患者给予康达心口服液治疗，治疗前后测定患者血浆中的 PRA、AngII、 ALD 含量，同时设 27 例正常人为对照组。结果： CHF组与对照组比较： PRA、 Ang II、 ALD 均有明显升高，差异有显著性 (P0.001)。 CHF 患者在康达心口服液治疗前后其血浆8 / 10 PRA、 Ang 、 ALD 有明显降低，差异有显著性 (P0.001)。结论： CHF 患者肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统 (RAAS)活性增高，康达心口服液对 CHF 患者 RAAS 有抑制作用。邹国辉，刘中勇等中药强心合剂 (制附片 10g，炙黄芪 20g，桂枝 10g，葶苈子 20g，丹参 20g，白芍 20g，茯苓 20g，泽兰 10g，益母草 15g，桃仁 10g，北山楂 20g，炙甘草 6g)明显改善患者左心室的舒缩功能，延缓心室重构并且降低血浆 BNP 水平 .是一种治疗 CHF 安全有效的中药制剂。 综上所述，回顾慢性心力衰竭辨证治疗研究历史，得到的最重要启示是中医药多途径、多靶向、副作用小的特点治疗CHF 疗效确切，但缺乏严格的大规模、多中心的临床研究和科研评价。 21 世纪心衰的发生率还将上升，对于心衰辨证治疗的标准化客观化和规范化的统一，超微层面的作用机理以及基因水平的研究，无 论中医还是西医，都需要我们从更广更深的领域进行不懈地研究和探索。 参考文献： 1 刘新民，伍汉文 .心力衰竭 心血管疾病鉴别诊断与治疗学 (第一版 )M.北京：人民军医出版社， XX： 1-2. 2 胡大一，马长生 .心血管疾病生物标志物 心脏病学实践 (第六版 )M.北京：人民卫生出版社， XX： 477-488. 9 / 10 3 霍根红 .谈气、血、水相关理论与心力衰竭 J.河南中医药学刊， 1995， 10(4)： 8-9. 4 张于彬，郑宗铐 .充血性心力衰竭 (第二 版 )M.北京：科学技术文献出版社， 1997： 531. 5 史大卓，李立志 .慢性心功能不全疾病篇 心脑血管病 (第二版 )M.北京：人民卫生出版社， XX： 337-387. 6 沈绍功，王承德，韩学杰等 .中医心病治法大全(第一版 )M.北京：中国中医药出版社， XX： 115-119. 7 李雪瑞，董飞侠 .强心汤治疗慢性心力衰竭 60 例疗效观察 J.内蒙古中医药， 1994， 4(2)： 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Persistent 10 / 10 cardiovascular effects of