血栓与止血检查.ppt

血栓与止血检查,正常的止血机制,血管壁（vessel wall) 血小板 (platelet) 凝血系统 (coagulation system) 抗凝血系统 (anti-coagulation system) 纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system),血管壁,1). 血管壁的完整性 与血小板及vitC有关 炎症（免疫因素）可破坏其完整性 2). 其他： 管腔收缩；分泌、释放促凝物； 暴露内皮下胶原,2. 血小板在止血中起重要作用,1) 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 2) 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 3) 释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4 等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等） 4) 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质 5) 促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血 栓,12个经典因子I-XIII（FVI=Va） 高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK) 除IV（Ca+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。FIII广泛存在。 II、VII、IX、X 合成依赖于Vitk， 称Vitk依赖因子,3 凝血系统,内凝途径 外凝途径,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纤维蛋白 生成期,a a,a a Ca2+ PF3,a a Ca2+ PF3,正常的止血机制 - 3个时相,血管破损后： 1 .血管收缩 2 .一期止血 - 血小板血栓 (血小板黏附、聚集于血管破损处) 3 .二期止血 血浆凝固，纤维蛋白网加固血 小板血栓， (凝血系统启动，纤维蛋白生成),（1）细胞抗凝机制: 单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程中的有关物质和产物,4. 抗凝血机制,（2） 抗凝血酶系统： 抗凝血酶（Antithrombin,AT） 灭活、a、a、a、a； 体内最重要的抗凝物质，其抗凝作用占体内总抗凝血功能的5067，在肝素介导下起作用。 肝素辅因子（Heparin cofactor , HC） 灭活，a（肝素和硫酸皮肤素促进，1000倍） 注意：病理性抗凝物,（3） 组织因子途径抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor TFPI,TFPI抑制“TF-Fa”复合物和a,TF-Fa,Fa,TFPI,PS,PC,APC,APCI,凝血酶 凝血酶调节蛋白(TM),灭活Va、 VIIIa，激活纤溶系统 （活化蛋白C抵抗现象-因子V Leiden 突变：DVT）,（4） 蛋白C/蛋白S系统,5. 纤维蛋白溶解系统,纤维蛋白 单体,交联 纤维蛋白,纤维 蛋白原,原发性纤溶亢进： 凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解； FDP 继发性纤溶亢进： 继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。 FDP , D-D二聚体,FXIIa,FII,t-PA u-PA,纤溶酶,纤溶酶原,纤溶酶原激活过程,止、凝血功能的实验检查,止、凝血障碍出血性疾病 的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统 综合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,（一）血管壁/血小板检查,1.毛细血管抵抗力试验 (Capillary Resistance Test, CRT),方 法血压计袖带上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数新出血点 参考值男性0-5个 女性0-10个 10个为异常,意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 出血点增多提示：毛细血管脆性、通透性 常见于：血管壁结构与功能异常 （vitC缺乏，遗传性毛细血管扩张症） 血小板质与量异常,2、出血时间（Bleeding Time,BT）,方 法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 深，观察出血自然停止的时间 参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,临床意义 主要反映血管壁和血小板的综合止血功能。 BT延长见于： 血小板减少； 血小板功能异常（如血小板无力症）； VWD、DIC等； 遗传性毛细血管扩张症； 药物作用（Aspirin, 潘生丁）,其他有关血管方面的检测：,血管性血友病因子（抗原检测） 免疫火箭电泳法 减低：VWD 增高：血栓性疾病,3、血小板计数（plt count）,正常值（100-300）109/L 临床意义 血小板减少： 血小板生成障碍：再障、急性白血病、 MDS等； 血小板破坏或消耗增加：ITP、 SLE、 TTP、 DIC以及 药物、感染等 血小板分布异常：脾大、脾亢,血小板增多 一过性增多(反应性） ：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。 持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、 原发性血小板增多等。,4.血块退缩试验 （Clot Retraction Test, CRT）,原理 血小板的血栓收缩蛋白促使血凝块纤维蛋白网收缩，血清被挤出，血块体积缩小。 方法 全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比 了解血块退缩的程度。,参考值 30min-1h 开始退缩 18h-24h 退缩完全： 析出的血清/全血量 40-50%,30min-1h,18h-24h,意义 主要用于血小板功能测定的初筛 退缩不良见于： a)血小板功能异常或量 b)纤维蛋白原严重减少,5. 血小板相关免疫球蛋白（pAIg） 测定方法：ELISA pAIg增高：见于免疫性血小板减少紫癜（如ITP）；特异性不高,6 血小板粘附、聚集功能检查 粘附：玻璃柱法 Plt粘附功能减低：血小板无力症，VWD等 聚集：比浊法.血小板聚集仪 Plt聚集功能减低： 1)血小板无力症 2)VWD（Plt对Ristocetin反应） 3) 服用抗血小板药物，如aspirin,（二）凝血/抗凝血功能检查 A 筛选试验,a a,外凝途经, a Ca2+,纤维蛋白原 纤维蛋白 （） （a）,凝血酶原（）,a， Ca2+，PF3,a， Ca2+，PF3,凝血酶（a）,P T,内凝途径,A P T T,原理与方法 XII因子活化剂 Ca+ + 磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径 观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照10s为延长。),血浆,XII因子活化剂,Ca+ + 磷脂（代替PF3）,1.活化的部分凝血活酶时间 （Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）,意义 主要检测内凝途径凝血因子缺陷 APTT延长见于：,1. 内源性途径的凝血因子缺陷（、 ） ：血友病A、B，因子XI缺乏症。,2. 共同途径凝血因子缺陷：如 FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原,3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子, , ，, ，内凝和共同途径),缩短： 高凝状态 （脑血栓、心梗、DIC高凝期）,2. 血浆凝血酶原时间 （Prothrombin Time; PT）,原理与方法 血浆+ Ca+TF 血浆凝固 通过外源性凝血系统 Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长,血浆,TF,Ca+,意义 主要检测外凝途径凝血因子缺陷 PT延长:,1遗传性 VII缺乏 2. 遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏 3Vitk缺乏症、严重肝病,缩短：高凝状态（hypercoagulation state）,4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂首选监测指标：PT延长 23倍，（PTR = PTp/PTc, 2-3）,（INR: 国际标准化比值 = PTRISI, 正常：1.0+/-0.1；口服抗凝： 2-3),3. 血浆凝血酶时间（Thrombin Time TT）,原理： 血浆+凝血酶纤维蛋白形成；（1618s) 超过正常对照3s为延长。,血浆,标准凝血酶,临床意义 延长见于： 低纤维蛋白原血症； 异常纤维蛋白原血症； FDP （FDP有抗凝血作用，DIC） 血浆中存在肝素样抗凝物质,B 相关诊断试验,1、简易凝血活酶生成试验及纠正试验 STGT原理（Simple Thromboplastin Generation Test) 待测全血溶液(溶血） 正常基质血浆 （内源性凝血活酶） （含凝血酶原和纤维蛋白原） 测定基质血浆凝固时间 检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。 （X因子以上的凝血因子）,PT-APTT,纠正试验原理： STGT延长的全血溶液中分别加入 Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII)， 正常血清（提供FIX、XI、XII)， 正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII） 观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。,STGT延长+Baso4吸附血浆不能纠正：IX因子缺乏血友病B STGT延长+正常血清不能纠正： VIII因子缺乏血友病A STGT延长+正常血浆不能纠正循环抗凝物 Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏,2. 血浆凝血因子VIII、IX、XI活性测定 3.血浆凝血因子II、V、VII、X活性测定 4 AT, HCII 活性测定 5. PC, PS 抗原含量测定,6. 血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：,原理 凝血酶比浊法 , 双缩脲法 正常值 2-4克/L 临床意义 降低： DIC 纤溶亢进； 严重肝病、低纤维蛋白原血症；,增高： 病理性高凝状态,血栓性疾病，急性炎症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等 生理性：部分正常老人，妊娠晚期,（三）纤溶系统检查,2 . 血浆纤维蛋白原 (Fibrinogen),1 . 血浆凝血酶时间 （Thrombin Time; TT）,3. 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验 （Plasma Procamine Paracoagulation Test, 3P试验 ）,FDP,纤维 蛋白单体,FDP,纤维 蛋白,纤维 蛋白单体,硫酸鱼 精蛋白,原理与方法,3P试验的意义,阳性：提示血中存在纤维蛋白单体、增多的FDP。,1 继发性纤溶亢进(DIC) （原发性纤溶阴性）,2溶栓治疗后； 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、 呕血），恶性肿瘤、人工流产等。,4. 血浆纤维蛋白（原）降解产物 Fibrin (ogen）Degradation Products, FDP,原理、方法：“抗原抗体”反应（乳胶凝集法） 临床意义：FDP见于DIC/原发性纤溶等,5.血浆D二聚体 （D-Dimer,D-D)测定：,原理：抗原抗体反应； 方法：乳胶凝集法 意义：交联的纤维蛋白的特异性标志 阳性 1. DIC（继发性纤溶亢进） 2. 血栓形成 原发性纤溶：阴性,止、凝血检查的选择和应用,1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）： 一期止血缺陷（血小板、血管）？ 血小板计数血小板功能（或加BT检查） 血管因素：直观，毛细血管脆性试验，,2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿 凝血功能 （二期止血缺陷）？ APTT PT - 内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏症循环中抗凝血因子（获得性血友病） APTT - PT 外凝途径因子缺陷：遗传性VII因子缺乏症 （病理性抗凝物，较少见） APTT PT 共同途径因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病 抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。 APTT PT - XII因子缺乏,STGT纠正试验/凝血因子测定,3、广泛出血： 血小板、血管壁、PT、APTT 正常 纤溶亢进所致出血？ TT, Fb FDP,D-D,3P， （原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、AP