内科教学：急性呼吸窘迫综合征.ppt

急性呼吸窘迫综合征 ards acute respiratory distress syndrome,各种疾病和损伤累及呼吸功能,导 致肺实质发生急性弥漫性损伤,急 性低氧血症称急性呼吸衰竭. 临床特点: 进行性呼吸困难和顽固性低氧血 症为特征.,急性肺损伤 ali (acute lung injury): 诊断标准: 1.急性起病; 2.氧合指数: 动脉血气分压/吸入氧浓度 paco2/fio240kpa(300mmhg); 3.肺部x照片,显示双肺弥漫性浸润; 4.肺毛细血管楔压 (pcwp)18mmhg, 无心源性肺水肿证据; 5.存在诱发ards的危险因素.,ards诊断标准: 1.ali诊断基础; 2.呼吸困难,口唇发绀, p30次/分 3.paco2/fio2 26.7kpa(200mmhg) ali和ards是两个阶段, ards程度更为严重.,病因学 1.直接原因:包括误吸入综合征; 溺水,吸入毒气或烟雾, 肺损伤; 肺挫伤,肺炎和机械通气; 2.间接原因:包括各类休克,脓毒 症, 急性胰腺炎,大量输入库存 血,脂 肪栓塞,及体外循环,全身 炎性反应综合征(sirs). mod时ards的发生率最高.,发病背景: 有某些促使肺毛细血管和肺泡发 生改变的共同性因素; 如应激反应释放出大量儿茶酚胺, 损伤或感染后释放炎症介质, 造成肺微循环内出现微血栓 或血管内膜损害.,病理生理改变: 非心源性肺水肿: 是ards特征性病理改变,由各种诱 发病因,导致肺泡上皮细胞,毛细 血管内皮细胞的损伤.肺泡-毛细 胞的血管膜的通透性增加. 体液和血浆蛋白渗透出血管,至肺 间质和肺泡内形成非心源性肺水 肿,中性粒细胞数量增加,中性粒 细胞酶的浓度也增高,可能起到重 要作用.,临床表现 ards一般在原发病后1272小时 发生,严重呼吸困难和顽固性低 氧血症,一般吸氧法不能缓解缺 氧表现. x照片显示:双肺有弥漫性片状阴 影,发病后一周内,肺顺应性明显 降低,肺不张,死腔通气也显著增 加,出现进一步的肺损伤. 一般2周后开始恢复; 24周死亡率最高. 死亡原因:多为难以控制的感染 和多器官功能衰竭.,分期: 期:除原发病的临床表现和体征 外,出现自发性过度通气,呼吸 频率稍加快, 胸片正常; 动脉血气分析:paco2偏低外(可 能是过度换气所致),其余基本 正常.,期:发病后2448小时,表现呼吸 急促浅而快,呼吸困难,发绀加 重,呼吸道分泌物增多,肺部听 诊和胸片仍显示正常. 到该期晚期,肺部出现细湿啰音, 呼吸音粗糙,胸片双肺纹理增多, 轻度肺间质水肿. 动脉血气分析:轻度低氧血症和 低碳酸血症.,期:进行性呼吸困难,发绀明显, 双肺有散在湿啰音及干鸣. x照片:双肺有弥漫性小斑点片 状阴影,以周边为重. 动脉血气分析:中度以上低氧血 症,合并明显呼吸性碱中毒.,期:呼吸困难,缺氧性脑病,肺部 湿啰音明显增多. x照片:双肺小片状阴影,成大片 状影. 动脉血气分析:呈重度低血氧症 和高碳酸血症. 附:pa o2 80100mghg; 吸纯氧后仍60mmhg pa co2 3545mmhg; 即可诊断ards.,ards各期的临床表现 初 期 进 展 期 末 期 症状 呼吸加快 明显呼吸困难 深昏迷心律失常 给氧不能 和发绀呼吸道 心跳变慢甚至停 缓解 止心肺脑复苏术 呼吸窘迫感 分泌物增加体 鲜有效果 少有明显呼 温可增高意识 吸困难和 发生障碍 发绀 肺部 无明显异常 有啰音 较前加重 听诊 x 线 无明显异常 广泛点片 较前加重 胸片 状阴影 治疗 气管插管以 机械通气支持,治疗原则: 1.原发病的治疗: 特别是感染可引发sirs,是造 成ards的主要原因之一. 有效控制感染,清除坏死组织 (病灶)及合理使用抗菌素;,2.循环支持治疗: 组织灌流不足,可引起全身性组 织缺氧,是引起肺泡-毛细血管膜 通透性增加,致使肺水肿; 表面活性物减少,肺不张等. 有效治疗原发病是预防ali和 ards发生和发展的关键. 目的:恢复和提高组织器官的氧供 和氧消耗,提高有效血循环量,适 当使用血管活性药物,以维持收 缩压在100mmhg以上.,呼吸支持治疗: 主要方法是用氧气和呼吸机,施 行定容定压的人工呼吸,以纠正 低氧血症,改善肺泡换气功能. 但应避免机械通气,引起的心输 出量降低,肺损伤和氧中毒等并 发症. 一般支持在5天以上,不要过早 拆除.,初 期:可用面罩,持续气道正压 给氧; 进展期:需插管 选用呼气末正压 通气peep为避免机械通气肺损 伤,目前认为潮气量应在 46ml/kg以下,可避免肺泡过度 扩张.,机械通气原则: a.选用有压力控制的通气模式, 将气道压力(pap)限制在 3.43kpa(35cmh2o)以下; b.选用小潮气量(vt),在一定范 围之内,接受可能引起的高 碳酸血症; c.参考高-低位反折点,及临床监 测结果,确定vt pap及为最佳. peep使肺呈开放状态.,3.肺血管舒张剂的应用: 严重的ards常伴有肺动脉高压, 低血氧症,因静脉掺杂和分流增 加所致. 若经呼吸道途径给予no或前列 腺e1(pge1),可选择性地舒张, 有通气功能肺泡的血管,并有 明显的抗炎性作用,对降低肺 动脉压,分流量和死腔通气有 一定效果;,4.体位