2013.10.妊娠期糖尿病.ppt

妊娠期糖尿病,定义,妊娠期间首次发生或首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常的病例。,发病率, 美国ada统计：2001年gdm 4 2003年gdm 7 国内：23 院内：35,妊娠糖代谢的变化, 存在胰岛素拮抗因素 由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。随孕周增加，这些激素产生增加，使周围组织对胰岛素反应敏感性，内源性的葡萄糖产生，糖原储存，利用或促进脂肪分解游离脂肪酸分解，抑制组织摄取葡萄糖及糖异生血糖，糖耐量；胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽灭活。,空腹血糖, 较非妊期低，早期10%，晚期达最低水平 原因 葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝 酶功能差，不具促进糖原异生能力，能量全部来自母血葡萄糖，胎血糖为母血糖的 60%80%。 肾血流量，肾小球滤过率易有尿糖排出。 空腹时胰岛素清除葡萄糖能力，空腹血糖低，正常范围3.15.6mmol/l，中晚期更为明显。,糖负荷反应,服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢。 孕妇分泌胰岛素量比非妊期，廓清延迟原因妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素。,胎盘激素对胰岛素的拮抗作用,考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生 成及储备，降低胰岛素效应 胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，糖耐量下降。,雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。 孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降 胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性,gdm可能原因,胰岛素分泌，降解。 胰岛素拮抗因素。 胰岛素受体或受体后缺陷。 胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。,gdm筛查、确诊,筛查时间,高危者：初诊时进行 低危者：妊娠2428周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随时复查 高危者初诊筛查正常，2428周复查 高危因素：肥胖(bmi 24)、家属糖尿病史、不良产史、畸形胎儿史、巨大儿史、反复霉菌感染、本次胎儿大、羊水多、年龄30岁。,第四届国际gdm大会提出下列人群不常规筛查： 25岁 级亲属无dm者 发生dm倾向低的种族 孕前bmi正常者 无异常代谢病史 无不良产史者,筛查, 1961年osullivan提出50g葡萄糖筛查试验，随机50g葡萄糖口服后1小时血糖(静脉血)7.8mmol/l(140mg/dl)为异常。 具体筛查步骤： 50g葡萄糖筛查(初诊) 1小时血糖 30岁。,确诊：75g(或100g)ogtt试验, ogtt各项界值,中国妊娠糖尿病诊断标准, 75gogtt,妊娠期糖尿病的分型,a级gdm：饮食控制后血糖变化分为 a1:空腹5.8mmol/l,餐后2小时6.7mmol/l 需饮食治疗 a2:空腹5.8mmol/l或餐后2小时6.7mmol/l 需饮食加胰岛素治疗,b级：显性糖尿病，发病年龄20岁组，病程 小于10年 c级：发病1019岁，病程1019年 d级：发病10岁，病程20年或眼底良性 视网膜病变 f级：糖尿病性肾病 r级：眼底增殖性视网膜病或玻璃体出血 h级：冠状动脉粥样硬化性心脏病 t级：肾移植史,计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前准备,1、全面检查：心电图、血压、眼底、肾功能，糖化血红蛋白 2、停用口服降糖药，改为胰岛素治疗 3、严格控制血糖，空腹血糖3.9-6.5mmol/l；餐后2h血糖8.5mmol/l，hba1c7.0%以下。 4、血压控制在130/80mmhg以下，停acei及arb，调整为甲基多巴或钙拮抗剂 5、停他汀类及贝特类调脂药,dm孕前咨询,应详细了解病史、病程、治疗 查血压、眼底、心电图、肾功、hba1c 进行dm分级，d、f、r、h则不宜妊娠，如已妊娠建议早期终止妊娠,dm如妊早期肾功测定肌酐清除率90mol/lh或24小时尿蛋白1g,则预后较好 增殖期视网膜病变经治疗好转者可考虑妊娠 停用口服降糖药及胰岛素治疗 hba1c降至67%以下 餐前血糖降至120mg/dl以下 否则胎儿畸形及流产率增高,gdm对母婴的影响,母亲方面 合并妊高症 自然流产 、早产 胎儿加速发育lga、巨大儿、手术产率 羊水过多 感染 酮症酸中毒 fgr 肾、心血管、视网膜血管病变 gdm dm,胎婴儿 先天畸形,hba1c9%或平均空腹血糖120mg/dl 围产儿死亡率 产伤率 新生儿并发症rds、新生儿窒息、湿肺、红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低血钙、低血镁、肥厚性心肌病变 胎源性成人病：dm 、igt 、高血压、高血脂、冠心病、肥胖 巨大儿,gdm处理目标,1）提供母儿必要的营养 2）控制血糖正常范围 3）不引起酮症酸中毒高血糖饥饿 4）降低妊娠期并发症 5）降低围产儿死亡率及病率 6）降低胎源性成人病,gdm处理,饮食治疗 热卡摄入以不引起饥饿性酮体及餐后高血糖为宜，维持空腹血糖60100 mg/dl，餐后2h120 mg/dl为佳。 可按体重计算热量 标准体重身长（cm)100（身长150）/2,热量营养素分布：碳水化合物5055%、蛋白质25%、脂肪20%，应少量多餐，每日56餐，使血糖尽可能波动少，早餐宜占总热量的10%，午、晚餐各占30%，加餐(上午、下午、睡前)各占10%。饮食富含维生素、矿物质、纤维素。 饮食治疗三天后测24小时血糖轮廓图 空腹、三餐前半小时、三餐后2小时、22点或0点共8次（或空腹、三餐后2小时、22点或0点共5次），应同时测尿糖、尿酮体，以空腹5.6mmol/l(100mg/dl)、餐前3.3-5.8mmol/l（60-105)、餐后2小时6.7mmol/l(120mg/dl)为满意, 碳水化合物的食物主要来自谷类、薯类、水果、蔬菜类食物。此外糖类、酒类、饭类等。其作用不仅提供热能、还参与血糖调节，降低血脂、改善肠道菌群、提供机体重要组成物质等。,每100g谷类（可食部分）的碳水化合物量,每100g薯类（可食部分）的碳水化合物含量,每100g豆类、干果或香蕉（可食部分）的碳水化合物含量,食物的血糖生成指数（gi）, 碳水化合物的类型、结构、含量、制作及物理状况等影响消化吸收，因此碳水化合物引起餐后血糖水平也不同。血糖生成指数（gi）即以葡萄糖作为100，各种食物的血糖反应的比值，相同量的碳水化合物可产生不同的血糖反应即gi不同。dm及gdm患者碳水化合物应选择gi低者及含可溶性纤维的食物。首选：谷类、豆类、蔬菜及gi低的水果，蔗糖要小于总能量的10,部分食物的血糖生成指数（葡萄糖100）,胰岛素治疗,如饮食治疗后空腹血糖5.6mmol/l(一周三次以上)h或型dm或餐后6.7 mmol/l或尿酮体(+)，则需加用胰岛素。 用量：个体差异很大。 参考公式：(测得血糖100)10kg0.6为多余糖，每2g多余糖用1单位胰岛素，算出总量，早餐1/2-3/5其余分给中、晚餐。也可用餐后血糖加减，bg1mmol/l，insulin加34u。,应用胰岛素控制血糖适宜标准,空腹 60100mg/dl (3.3-5.6mmol/l) 餐后2小时 80-120 mg/dl (4.4-6.7mmol/l) 22点或0点 80-100 mg/dl (4.4-6.7mmol/l) 三餐前 60-105 mg/dl (3.3-5.8mmol/l) 如餐后 2小时血糖仍6.7 mmol/l，增加胰岛素用量，但如餐后血糖4mmol/l，则为低限，应减少用量。,运动,如无其它合并症不宜长期卧床，可进行轻体力及孕期体操。 运动可增加机体对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的利用,gdm的母婴监测, 母亲 血糖、尿酮体、糖化血红蛋白hba1c 46%、体重增长。 妊娠并发症的监测如: 妊高症、羊水过多、阴道炎。 肾功 如24小时尿蛋白3.5g诊断糖尿病肾病综合症 眼底 心功能、心电图 电解质：k+、na+、cl、ca2+、mg2+,胎儿监测, 先天畸形 ：早孕hba1c 11%26%畸形、2%、羊水泡沫 1:2 (+) 宫内缺氧 胎动、 胎心监护、生化 开始可从28周起。,新生儿监测, 血糖40mg/dl为低血糖 血钙、血镁 呼吸 ：rds、湿肺 心功能：肥厚性心肌病或先心 胆红素 先天畸形 (形态、功能) 神经行为测定 早开始，生后1小时起喂10葡萄糖水,分娩时机及方式, 病情控制满意，无合并症39周左右。 如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧促胎肺成熟分娩。 如巨大儿有肩难产可能 c/s。 如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺氧 c/s。 单纯gdm不是c/s指征。 产程中血糖监测：每12小时测一次。,产程中ins应用,产褥期处理,体内拮抗ins的激素分泌量急剧减少，使gdm或dm者对ins敏感性增加，ins用量可减至孕期的1/31/2,产后12周恢复到孕前水平 产后监测血糖轮廓 如不能口服，静点时根据血糖选择液体及ins 妊娠期不用ins者，产程期不用 鼓励母乳喂养，可减少ins用量,产后随诊, 6周2月、6月、1年、2年。如正常每 两年