妇科疾病超声诊断讲刘秀梅湘雅.ppt

妇科疾病超声诊断,中南大学湘雅二医院 刘秀梅,1,一、女性内生殖器解剖概述,（一）组成：指生殖器的内脏部分。 包括：阴道、子宫、输卵管、卵巢后 二者称子宫附件。 1、 阴道：阴道穹隆 2、 子宫： （1）分三部分：子宫底 子宫体 子宫颈 子宫体与子宫颈之间为子宫峡部。长约1cm.,2,3、输卵管：为一对细长、弯曲管道，长约814cm。分为四部分： 间质部： 狭窄而短长约1cm。 峡部： 管腔略大长约58cm。 壶腹部： 管腔较宽大长约58cm。 漏斗部或伞部：开口于腹腔长短不一多 为11.5cm。 4、卵巢,3,4,5,6,二、仪器及探查方法,（一）仪器：常用的是凸弧型式线阵探头型实 时灰阶超声仪。近十多年来，多普勒血 显像仪（CDFI）不仅在二维图象质量上 有了显著提高，而且同时检测血流、提 高血流动力学信息。三维图象重建及高 分辨力的阴道探头、宫腔内超声是对 经腹壁超声检查的重要补充。,7,（二）探查途径及方法： 1、经腹壁探查：探头频率多为3.5-5.5MHz。 2、经阴道超声： （1）探头频率有5MHz、6.5MHz， 7.5MHz等，也可变频5-9MHz 、5-7.5MHz、扫查角度有 60、90、120、150等,8,（2）优点： ：图像清晰分辨率高。 ：不必充盈膀胱及不受肥胖限制。 ：子宫动脉及卵巢动脉血流显示率高。,9,（3）局限性： 视野有限、解剖方位不清、远处较大肿块不能显示全貌、需经腹超声检查补充。 对高位卵巢、绝经后阴道萎缩、盆腔内炎症粘连、结构变形识别困难。 定位较难、尤其是活动度大的子宫及肿块，必须经腹超声配合。 未婚妇女、月经期不宜做。,10,3、宫腔内超声检查： 主要观察子宫内膜及肌层回声、厚度、 宫腔内及周围回声情况、宫腔内病变。 4、经直肠超声 5、经会阴超声,11,（三）正常女性生殖器声像图及正常值： 1、子宫：不同发育阶段的子宫正常测值不同 纵径 横径 厚径 内膜厚度随月经周期变化：分泌期 可712mm，正常15mm，绝经期 内膜厚度5mm。,12,表1,纵径(cm) 前后径(cm) 横径(cm) 宫体 : 宫颈 青春前期 2-3.3 0.5-1.0 0.5-1.0 1 : 2 （幼稚型） 青春期 1 : 1 成年人 5-7 3-4 4 2 : 1 （未产型） 成年人 各径线未产型增加1.2cm 2 : 1 （经产型） 绝经期 3.5-6.5 1.2-1.8 1.2-1.8 1 : 1,13,2.输卵管、卵巢： 输卵管一般难显示，其内径小于5mm 卵巢大小： 成年妇女 4x3x1cm 园形，回声略高于子宫，可见细小暗区，体积 6cm3 2岁以前小于1cm3 , 12岁以前为2cm3，8岁半以后到青春期前卵巢发育呈“多囊状”，至少可含有6个卵泡，卵泡直径大于或等于4mm. 绝经后卵巢体积2.5cm3,14,15,16,17,18,19,20,3.卵泡发育的监测与意义： （1）成熟卵泡的特点： 卵泡最大直径超过20mm，其范围多为17 24mm，17mm为不成熟卵泡，不能排卵。 外形饱满、园形、椭园形，壁纤薄，有时可 见卵丘。 卵巢位置移向卵巢表面，一侧无卵巢组织覆 盖，向外突出。,21,（2）已排卵的指征： 卵泡外形消失或缩小，可同时伴内壁塌陷。 缩小的卵泡腔有细弱光点及厚壁无回声区扩 大，有较多的高回声，提示有早期黄体形成。 50%以上有陶氏腔少量液暗区。,22,（3）监测卵泡时间，应在月经10-11天开始，若直径14mm，提示发育不佳，取三个径线相加除以3得平均值。 （4）卵泡增长速度：一般为1-3mm/d ，接近排卵时可为3-4mm/d，排卵前5小时可增长达7mm。,23,（四）CDFI显示子宫、卵巢血流的意义： 、子宫和卵巢血供状态随年龄、生殖状况 （绝经前、绝经期或绝经后）和月经周期 而变 化。 子宫血流灌注与雌激素与孕激素有关。 a 绝经前：子宫动脉数量丰富。 b 绝经期：子宫动脉数量减少。 c 绝经后：子宫动脉数量明显减少。,24, 子宫动脉的频谱形态在非妊娠期显示收 缩期尖锐 峰，舒张期速度减慢，并形成 舒张早期“切迹”，在各种血流参数中， RI与PI测值有较大的临床意义，并随月 经周期发生改 变。,25,分泌晚期和月经期RI与PI值 （RI = 0.880.1 PI =1.80.4） 增殖期为中间值，分泌早、中期RI、PI值减低。 妊娠期子宫动脉RI、PI值减低。由于血流低阻力使子宫肌层和粘膜层有丰富的血流灌注。 卵巢动脉经腹难测，多经阴道超声测到，与卵 巢功能状态有关。,26,2、CDFI在妇科肿瘤的表现，以观察血管分布、走行、管腔形态和丰富程度判断。 恶性肿瘤血管网丰富，走行紊乱，管腔形态 不规则、血流频谱测量多呈高速低阻、即 RI0.4 PI 1.0,27,28,29,妇科疾病的超声诊断：,一、子宫肌瘤： 1、病理：组成 形态 血液供应 2、肌瘤分布： 肌壁间肌瘤：60% 粘膜下肌瘤：21% 浆膜下肌瘤：15%，若较大时，形成蒂， 蒂扭转后若蒂破裂，瘤体寄生在腹膜上 叫寄生瘤。,30,阔韧带肌瘤： 宫颈肌瘤：4-8% 3、肌瘤变性：肿瘤超过4cm以上中央易发生变性。 良性变：萎缩玻璃样变囊性变脂肪 变性钙化红色样变坏死、感染。 恶性变：肉瘤样变,31,4、临床表现：无任何症状。月经改变。 压迫症状。疼痛多见于红色 变性、肌瘤并感染、肉瘤样变。 不孕。 5、子宫肌瘤的超声图 （1）子宫增大、轮廓形态异常： 浆膜下肌瘤肌间肌瘤粘膜下肌瘤宫颈肌瘤阔韧带肌瘤,32,（2）回声：子宫内回声很复杂，根据肌瘤内结缔组织纤维多少及有无变性而定。 漩涡状高回声结节 低回声 栅栏状衰减或周边声形 混和性回声多见于中央有变性,33,（3）肌瘤的特殊声像： 玻璃样变或囊样变：注意与葡萄胎和卵巢囊 肿鉴别。 脂肪变性 钙化 红色样变 肉瘤样变 6、鉴别诊断： 子宫腺肌瘤子宫肥大症卵巢肿瘤 盆腔炎性包块,34,表2 炎性包块 肌瘤（浆膜下） 位置： 多双侧或盆腔后部 多单侧 性质： 实质不均或混和性 多均匀低回声 外形、包膜： 外形不规则、无包膜 规则、有包膜 子宫图像： 正常 多不正常,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,二、子宫内膜异位症： 1、定义： 2、病理： 内在性弥漫型病灶型 外在性 卵巢直肠子宫凹肠道膀胱壁 腹壁伤口处 3、临床症状： 痛经月经量多不孕症子宫增大附件区可扪及囊性包块、触痛,51,4、声像图： （1）子宫肌腺病： 子宫增大、失去正常形态、子宫粗短饱满、 宫底园顿。 宫壁回声光点增粗、增强，间有小暗区，与 正常肌层无分界。 宫腔线前移。多侵犯子宫后壁。 月经前后仔细观察、图像有变化，月经前： 子宫小些光点细小、暗区变小。月经后，光 点增粗、暗区稍大。,52,（2）卵巢内膜血肿（巧克力囊肿）子宫后方圆 形或不规则性无回声包块、壁厚毛糙、透 声差。 （3）腹壁伤口疤痕异位病灶：特点：随月经周 期而周期性肿大、疼痛。,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,5、鉴别诊断 子宫肌瘤 子宫腺肌瘤 子宫大小 可很大 一般不大于三月 表面 凹凸不平 可有、但不明显 回声 一个或多个结节边界清 肌层光点粗增厚有液暗区 边界 清晰 不清 无分界 包膜 假包膜 无 液暗区 变性才有 有 大小不一 月经前 增大（充血引起 ） 变小 月经后 变小 变大 妊娠期 变大（充血引起） 变小,66,三、子宫内膜疾病： （一）子宫内膜增殖症： 1、病理 2、病变特点 囊腺型（单纯型）-常见，良性病变 腺瘤样增生： 常发生于绝经期妇女 ， 非典型增生： 是内膜Ca的癌前病变。,67,3、声像特点：内膜均匀性增厚，可达 10-20mm （包括前后壁内膜），与肌层分界 清内膜内可见细小的无声区，提 示囊腺型内膜增生。 （二）子宫内膜增生过长：内膜可厚达20- 40mm, 呈梭形，双侧卵巢可见多个小卵泡，呈多 囊样。,68,（三）子宫内膜Ca ： 1、病理特点： 发生在子宫体内膜层，以腺癌为主，病变开 始发生于宫体上段，子宫两角多见。 80%发生在50岁以上绝经期前后妇女，40岁以 前少见 病理肉眼观可分三型： a 弥漫型 b 局限型 c 息肉型,69,2、声像图： (1) 早期无特殊声像，与子宫内膜增生、 息肉、增长期内膜声像难以区别。 中、晚期声像特点： 子宫增大，轮廓欠清,70,子宫内膜呈不规则增厚达6mm 以上可蔓 延至宫颈管，边缘毛糙，并可见团块状或 息肉样，肿块大时可伸入到宫颈管，如有 坏死、出血，宫腔内可见不规则回声区， 并可侵犯肌层，无包膜，无声衰减。 Tvs对内膜Ca诊断有很大帮助，绝经期妇 女内膜厚度4-6mm，内膜Ca 可能性少。,71,下列情况提示内膜Ca： : 内膜厚度10mm，并内膜非均质增厚，呈不 规则息肉样. : 宫腔内组织坏死出现无回声区，并不规则或 稍高回声夹杂. : 内膜与肌层分界不清,72,彩色多普勒显示内膜Ca 为舒张期血流丰富，呈低阻特征，肿瘤区血流阻力指数（RI0.45） CDFI对增厚内膜的血流评价，对区别内膜良恶 性病变有帮助。,73,74,75,76,77,78,79,80,81,（四）鉴别诊断 子宫体ca 子宫内膜增殖症 胎盘组织残留 临床： 绝经前后不规则阴道 功能性子宫出血、 有停经、流产、 出血及阴道异常排液、 子宫增大、出血 分娩史 臭、子宫大可伴腹水 子宫声像： 子宫增大、不规则 正常或稍大 子宫增大、外型规则 内膜回声： 内膜形态不规则，明显 内膜规则、明显增厚 内膜欠清，增厚不明显、 增厚，回声不均，紊乱， 回声相对均匀、边缘 宫腔内可见散在强回声 点状团状和散在积液， 稍毛糙，无积液暗区 及液性暗区，与肌层分 可侵润肌层，回声不均， 界不清 内膜与肌层分界不清,82,表5 子宫内膜增殖症 急性子宫内膜炎 粘膜下肌瘤 不全流产 临床特征 月经紊乱、功能性 发热、入腹痛、血 不规则阴道出 有停经史、早 子宫出血、月经后 性臭味分泌物 血、月经延长 孕反应及HLG (+) 增厚 不规则阴道流血 声像特点 子宫正常或均匀 子宫增大，但小于 子宫增大、经 内膜线消失 增大 孕2月大小 前经后明显、内 边缘不清 内膜厚可达20mm 内膜增厚边缘不 膜线中断或断续 宫腔内可见 边缘完整、内部回 光滑、内部回声增 不规整 团状高回声分 声场、可以细小无 强、外形不规则可 肌层呈球状 布不均匀或可 回声 见散在液暗区及点 回声流均匀、有 见散在液暗区 子宫肌层回声均匀 状强回声 宫腔分离及局部 隐约可见胚囊 肌层增厚，炎性浸 隆起、有时宫颈 结构 润呈低回声 及阴道内可见实 性高回声团块 肌层回声均匀 无变化 随月经周 可随月经周期变化 无变化 无变化 变化不明显、 期变化 诊刮后宫腔 异常回声消失,83,卵巢肿瘤,临床特点： 可发生于任何年龄 组织学形态复杂 至今无早期诊断方法、晚期疗效差、死亡率高。,84,一、分类： （一）按卵巢组织发生学制定的国际统一分类法分为九大类： （1）体腔上皮来源肿瘤 （2）性索间质肿瘤 （3）脂质（类脂质）细胞瘤 （4）生殖细胞肿瘤 （5）性腺母细胞瘤 （6）非卵巢特异性软组织肿瘤 （7）未分类肿瘤 （8）转移性肿瘤 （9）瘤样病变,85,（二）根据病变在声像图的改变可分为： 囊性、混合性、实质性肿块 二、卵巢囊肿的临床表现： 1、下腹不适感 2、盆腔肿物 3、月经紊乱 4、腹痛 5、压迫症状 6、恶病质,86,三、常见各种卵巢肿瘤的超声诊断（赘生性肿瘤） 1、浆液性囊腺瘤及囊腺Ca 浆液性囊腺瘤，为最常见肿瘤，约占卵巢所 有肿瘤 的20-30%，多为良性，但具有较高的 恶变倾向，约45-50%变为恶性，常为双侧。,87,表5 浆液性囊腺瘤 浆液性囊性Ca 单纯性 乳头状 形态轮廓 规则、园形多、清晰、 同左 不规则、轮廓不 清、壁不完整 大小 中等大小（5-10mm） 同左 中等 内部回声 单房多见，囊内液体透 单房、有少量膈 常为实性、壁较 声可或略有光点、壁光 可见乳头状物突 厚、回声杂乱、 滑、纤薄 向囊腔、形态规 囊内壁或膈上突 则、轮廓清 出较大实性块物 腹水 （一） （一） （十） 后壁衰减 无 无 有,88,2、粘液性囊腺瘤及囊腺Ca 多见，约占卵巢肿瘤15-25%，生长缓慢，恶变率 5%，多为单侧。 特点： 以膈为主，少到多，多房状 内容物浓稠，胶冻或藕粉样粘液 囊内襞光滑 良性瘤 很大，但内部结构却简单，恶性瘤内部结构复杂 囊内膈相交处出现实质性结节，囊壁与膈厚薄不均，腺上皮突出形成析多微小囊腔，切面表现海绵状或蜂窝状，有乳头增生。多属恶性。,89,表6 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺Ca 单纯性 多膈性 形态大小 小或中等，园形壁 同左 不规则、轮廓不清 光滑较厚，均匀 壁不完整、囊厚薄 不匀，出现多个实 大小不一， 多在5-10cm左右，大者占驻盆腹腔量 质性结节 内部回声 单房或少量膈、膈 多膈多房但 回声复杂，膈厚 纤细、光滑、液暗 膈纤薄光滑、 不均增厚，可见 区内有细小光点、 液体回声可有 多个光团光点漂 浮密集光点或 浮增厚囊壁可向 清亮液体 围浸润 后壁衰减 无 无 有 腹水 （一） （一） （十）,90,91,92,93,94,2019/10/26,95,96,97,98,99,100,3、良性囊性畸胎瘤：又称皮样囊肿 是卵巢良性肿瘤常见的一种，发生率约占 16.4%，少女多见，一般无特殊症状，多为 单侧。 （1）超声表现： 肿瘤直径一般在5-10cm，园形，表面光 滑，常为单房 内容物：主要含外胚层组织，包括皮肤、 皮脂腺、汗腺、毛发，部分有牙齿及神经 组织，此外可见中胚层组织，如脂肪、软 骨等，内胚层组织少。,101,声像图表现错综复杂，除一般卵巢囊肿特征外，具有一些特殊声像 A、脂液分层征：肿物中有一强回声水平分界线，在线上方为脂质成分，呈均质密集细小光点，水平线下为液性无回声区。 B、面团征：囊内有光团回声，边缘较清，附于囊肿壁一侧，为发脂裹成团块所致，周围为液性无回声区。 C、瀑布征或垂柳征：肿块中毛发和油脂物呈松散结合未构成团块时，声像图上呈表面回声强，后方回声衰减，并且反射活跃，似瀑布状。,102,D、星花征：肿块内粘稠的油脂物质呈现昀质密集的细小光点并伴有强回声光点，浮游于液区中，推动和加压时弥漫型分布的光点可随之移动，囊壁可见隆起的结节强回声。 E、杂乱结构征：复杂型中，可含有牙齿、骨组织钙化及油脂样物质，因此，液暗区可见回声增强光团、光点、并伴有声衰减或声影，但仍有见包膜回声。,103,（2）注意点： 当肿瘤内部全为毛发所充满、且油脂少时，声像图上仅表现增强回声或弧形光带，后方伴声影，未见油脂回声，肿瘤形态轮廓不清，如果临床上触诊附件区有肿块，超声探测未显示时，应考虑有此种可能。 囊性畸胎瘤多位于子宫底部，易发生蒂扭转，引起急腹症。,104,表6 浆液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤 皮样囊肿 大小： 中等偏大 大或巨大 中等大 内部回声： 单纯液性暗区 液暗区内有细小光点 回声复杂脂液分层 单（多）房： 单房多、偶有多房 多房、多隔 单房性 壁回声： 薄 厚 厚 单双侧： 双侧 单侧 单侧,105,106,107,108,109,110,111,112,113,114,115,116,117,118,4、卵巢实性或偏实性肿瘤的超声诊断： 良性：卵巢纤维瘤、布伦纳瘤（卵巢纤维上 皮瘤）、卵泡膜细胞瘤 恶性：颗粒细胞瘤、内胚窦瘤、无性细胞瘤、 未成熟畸胎瘤、卵巢透明细胞癌 （1）卵巢纤维瘤： 多为单侧、中等大小、内回声为实性、 均质、可有钙化斑伴声影 约1-5%合并胸腹水-麦格氏综合征,119,（2）颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤 具有内分泌功能，多见于绝经后妇女 临床上可见雌激素引起症状： a年幼者：性早熟 b年老者：子宫出血（绝经后出血） c生育年龄：月经紊乱、子宫增大、内膜呈 腺瘤样增殖 声像图：园形、轮廓清晰、边缘回声强度与内部回声一致、多呈均匀低回声、透声可、当肿瘤囊性变或出血、可呈现混和型回声。,120,总结： （1）内胚窦瘤能产生大量的甲胎蛋白（AFP）使 血清中AFP异常升高。根据图像及结合血清AFP测定阳性可直接提示病理诊断。 （2）颗粒细胞瘤与卵泡膜细胞瘤都有明显的分泌雌激素的功能、并常混和存在，又称女性化肿瘤，是功能性卵巢肿瘤较常见的一种。 （3）卵巢纤维瘤是最常见的实性良性肿瘤。但41%合并腹水，1-5%的合并胸腹水，具有此三才者称为麦格氏综合征，肿瘤切除后消失。,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130,131,132,133,134,135,136,137,138,139,140,表7 卵巢良恶性肿块声像特点 良性 恶性 形态规则、边界清晰、光滑，多为囊性 形态多不规则，以实性多见 或以囊性为主的混合性，少数为实性肿块 单房或多房，隔纤细、规则均匀、集中 内部回声强弱不均、或融合 成团、壁不规则、有实性区 凸向囊腔、膈厚薄不均匀 无浸润或向外生长 多数有浸润、肿块轮廓 不清、边缘不整齐 无腹水 约70%合并腹水 良性肿瘤周围及瘤内多无血流显示或仅可 肿瘤内及周围有广泛血流信 见规则细小血流信号，多为高阻型血流频谱 号及动静脉瘘频谱、表现为 高速低阻、RI0.4或0.5,141,5、卵巢转移瘤： 约占全部卵巢恶性肿瘤10%，主要来自胃肠道、 乳房及子宫内膜的原发肿瘤。 由胃肠道及乳房转移者称：库肯勃氏瘤 特点： 实性、呈肾型、大小5-15cm不等，多为双侧 多保持卵巢外型、活动、多伴有腹水 瘤体内多见含液暗区的园形回声区-此瘤中存在印戒细胞、该细胞可分泌粘液、形成潴留性囊肿。,142,（四）卵巢非赘生性囊肿的超声诊断： 为常见的卵巢疾病，是一种特殊性囊性结构，来自卵巢或黄体，是一种潴留性囊肿，多能自行消失。 1、卵泡囊肿： 成熟卵泡不排卵或闭锁、卵巢持续增大、卵泡液潴留形成、多发生于生育期。 单发、壁纤薄、光滑、内液体透声好。 大小多为1-3cm，偶可达5-6cm。 无临床症状，自然吸收。,143,2、黄体囊肿： 最常见，在月经期、妊娠期均可见到、正常时开始直径仅1.2-1.7cm以后逐渐消失。 早孕时，一般不超过3cm，少量可增至10cm，孕4-5月时自然消失。 3、黄素囊肿： 是由滋养细胞疾患合并的一种特殊卵巢囊肿、由大量绒毛膜促性腺激素刺激引起。 多为双侧、多囊、分隔、壁纤薄、透声可。,144,4、多囊卵巢综合征： 与内分泌有关的疾病、患者常有月经稀少或闭经、不孕、多毛。 双侧卵巢增大（1-4倍）、包膜厚、回声强、包膜下有许多小囊肿、大小不等、多不超过1cm。 经阴道超声显示更清晰 5、巧克力囊肿 6、其它：,145,146,147,148,149,150,151,152,153,盆腔妇科炎性肿块 （生殖器炎性肿块）,154,可分为急性与慢性二种： 一、病理与临床： 1、急性期：临床表现：寒颤、高热、腹痛、经 血量少、脓性白带。 2、慢性期：临床表现：长期下腹痛、腹胀、腹 痛、月经量多。,155,二、声像图表现： 1、早期未形成脓肿时，无特殊表现或仅表现子 宫边界模糊、子宫内部回声减低、附件部呈 实质不均性肿块、光点、光带分布杂乱。 2、有输卵管积脓及输卵管脓肿形成时。 附件区可探及一形态不规则、厚壁的包块、边缘模糊 回声无或有细弱光点，有时可脓液形成液平分层征、加压振动后光带漂动 有腹盆腹膜炎时，可在盆腔腹腔内少量液暗区，并多见于子宫直肠凹 子宫及邻近器宫可因受压或粘连发生变形及移位,156,3、输卵管积水： 多在双侧附件区出现纺锤形肿块声像，边缘清晰、壁薄 内部透声好，可多房，多隔。,157,158,159,160,161,162,163,164,165,166,167,168,169,170,171,172,173,174,175,176,177,表8 鉴别诊断 急性盆腔炎块 宫外孕破裂 子宫内膜异位、巧克力囊肿 病史 发病急、寒颤、高热 闭经史、有早孕反应 经期腹痛、经量多 下腹剧痛、脓性白带 阴道不规则流血、腹 不孕 经血量多 痛、晕厥、休克 超声图 形态多呈烧瓶样，囊性 多为混和性包块、内 附件区囊肿、多形态 壁厚、内可见不光滑分 有光团及液暗区，时 规则、壁厚、表现欠 隔及不等量沉积物 间久后还可有血块机 光滑、透声欠佳、有 化，可变为实性，形 光点 态多不规则 子宫变化 子宫稍大、内膜肿胀增厚 子宫稍大、内膜回声 子宫增大、回声不均 回声减低、轮廓欠清 增强呈蜕膜样反应 可见细小暗区 直肠凹抽液 脓性液体 鲜血 多无或陈旧性血液 月经前后变化 无 无 经前缩小、经后扩大 妊免试验 （一） 多（十） （一）,178,滋养叶细胞疾病的诊断 一、定义：是指一组由绒毛膜滋养叶细胞病理性 增殖引起的疾患。 二、分类： 1、良性；葡萄胎、部分葡萄胎、葡萄胎与胎儿 共存 2、恶性：恶性葡萄胎、绒癌 （一）葡萄胎：最常见 （二）部分葡萄胎 （三）葡萄胎与胎儿共存 （四）恶葡 （五）绒癌,179,三、临床表现及声