耳部影像医学PPT课件.ppt

耳部 影像学,1,耳部 影像学,耳部解剖 耳部正常影像学表现 耳部常见疾病,2,.,耳部解剖,外耳：耳廓 外耳道 （外耳道上棘) 中耳：咽鼓管 鼓室 乳突气房 鼓室- 上壁 鼓室盖 下壁 颈内动静脉 前壁 咽鼓管开口 后壁 乳突窦开口 外壁 鼓膜 内壁 鼓岬 鼓室内 听骨 肌肉 韧带 黏膜隔 内耳：耳蜗 前庭 半规管 （骨迷路 膜迷路),3,.,-解剖,外耳,耳廓 外耳道：自耳甲底至鼓膜的管道，全长约2.1-2.5cm。,4,.,-解剖,中耳,包括： 鼓膜、鼓室、咽鼓管、乳突部,5,.,鼓室解剖,为鼓膜和内耳外侧壁之间的凹面镜形含气空腔。 向前借咽鼓管鼓口与鼻咽部相通，向后借乳突窦入口与乳突窦相通。 鼓室主要内容物 三个听骨：即锤骨、砧骨和镫骨构成听骨链 二条肌肉：即镫骨肌与鼓膜张肌 一条神经：面神经,6,.,咽鼓管亦称欧氏管，是沟通鼻咽腔和鼓室的管道，可保持鼓膜内外压力均等。是中耳通气引流之唯一通道，也是中耳感染的主要途径。它开口于鼓室前壁称鼓室口，然后向前下、内通入鼻咽部侧壁称咽口，约在下鼻甲后方1cm处,7,.,小儿咽鼓管较成人短而宽，略呈水平位，故咽部感染易沿咽鼓管侵入鼓室，引起中耳炎。,8,.,乳突气房 为乳突窦向各方向发展而成，含有许多大小不等的、形态不一的含气腔隙，各气房彼此相通，与鼓室之间的鼓窦相通。 根据气房的发育程度可将乳突分为四型： 气化型 占80%，气房发育良好，气房间隔很薄，乳突外层也薄； 硬化型 气房未发育，骨质致密。 板障型 气房小而多，气房间隔及外层骨质较厚，颇似头盖骨的板障构造。 混合型 以上各型之混合。,9,.,10,.,耳部气化,在气房发育过程中遇有任何抑制上皮凸增生的因素,如出生前的羊水刺激或出生后的中耳感染等皆可导致气房发育不良 中耳感染易累及骨,骨感染首先表现为骨质破坏,然后是新骨形成. 低度感染者新骨形成比骨破坏明显,容易产生骨质硬化.因此硬化型乳突除少数由发育引起外,绝大多数由感染引起.,11,.,-解剖,内耳,包括：耳蜗 前庭 半规管 （骨迷路 膜迷路),12,.,内耳解剖,内耳解剖,13,.,耳部正常影像学表现,14,.,正常CT表现1,骨性外耳道 骨棘 为中耳和外耳骨壁的联合部 鼓膜 骨棘间的线样软组织密度影 鼓室盾板（scutum） 为外耳道上壁内侧端与上鼓室外壁交界处之骨棘 ，是上鼓室胆脂瘤首选破坏之处，冠状面CT显示清楚。,15,.,鼓膜嵴（鼓室盾板、外耳道棘） Prussak间隙：锤骨颈与鼓室盾板之间隙2mm,16,.,左侧鼓膜横断位图,左侧鼓膜冠状位图,17,.,CT冠状位鼓室盾板、 Prussaks间隙,18,.,正常CT表现2（中耳）,鼓室（tympanum） 形状不规则，大致可以看成是具有六个壁的立方形腔隙 鼓室以外耳道为界分为： 冠状位上、中、下鼓室 横断位前、中、后鼓室,19,.,正常CT表现（中耳）,听小骨 CT上锤骨及砧骨均能显示清楚 冠状位 锤骨在前，砧骨在后 横断位 上鼓室层面锤骨头与砧骨体形成“冰淇淋蛋卷”，其间透亮线为锤砧关节,20,.,上鼓室层面锤骨头与砧骨体形成“冰淇淋蛋卷”,21,.,正常CT表现（中耳）,乳突窦入口及乳突窦（鼓窦） 横断面上在同一层面上即可显示上鼓室、乳突窦入口、乳突窦三个含气腔自前向后连通，上鼓室中心有听小骨。,22,.,显示上鼓室、乳突窦入口、乳突窦三个含气腔 自前向后连通,23,.,乳突窦入口及乳突窦（鼓窦）,24,.,正常CT表现,面神经管 （facial canal） 按其走形部位可分为四段：颅内段、内听道段、颞内段（迷路段、鼓室段、乳突段）、颅外段。 横断面CT显示为耳蜗外缘前外的低密度管道,25,.,26,.,CT显示面神经各段示意图,CT不能显示面神经颅内段,27,.,面神经管（第一膝） 耳蜗外缘前外的低密度管道,28,.,面神经管鼓室段 沿鼓室内壁前后走行的管道,29,.,面神经管（第二膝） 位于面神经隐窝外后的小圆形低密度影,30,.,31,.,正常CT表现（内耳）,前庭 (vestibulum ) 呈类圆形或椭圆形含液腔，最大径3.2mm，有骨壁包绕，骨壁上有前庭窗和半规管的开口。 半规管(semicircular canal) 三个半规管均位于前庭后方，为2/3环的骨管，各有一端膨大为壶腹，上半规管与后半规管的非壶腹端合并成一总脚，故有5个开口与前庭相通。 耳蜗 (cochlea) 其骨迷路呈蜗牛状，正常有2.5-2.75周，骨质致密，横断面上可见其中央的蜗轴。,32,.,正常CT表现（内耳）,耳蜗水管 为自耳蜗向内后行的管道，开口于岩骨内后缘。 前庭水管（aquaeductus vestibuli） 前庭后的管道，开口呈喇叭状，横径正常不超过2mm，仅外口可见于岩骨后缘、后半规管内侧，不与总脚相通。 内耳道 （internal auditory canal） 呈管形、壶腹形和喇叭形，两侧对称，前后径及垂直径多在4mm-6mm，冠状面可见底部之镰状嵴。,33,.,34,.,正常MRI表现,鼓室骨壁、听小骨及气体，内耳骨迷路均无信号 膜迷路于T2WI上呈稍高至高信号。薄层扫描或内耳水成像可显示膜性耳蜗、前庭、半规管及内耳道内的神经等结构。,35,.,内耳MR水成像,36,.,耳部常见疾病诊断,肿瘤 炎症 外伤 先天畸形,37,.,耳部常见疾病诊断,耳部肿瘤 （一）外耳道骨瘤 （二）听神经瘤 （三）面神经瘤 （四）中耳癌,38,.,（一）外耳道骨瘤,骨瘤： 分化良好的成熟骨构成，多见于膜内化骨 骨瘤分型： 密质骨瘤型：骨表面，无髓腔结构 松质骨瘤：板障内，有髓腔结构 颅底骨瘤常见于筛窦、额窦，外耳道,39,.,（一）外耳道骨瘤,外耳道骨瘤是常见的外耳道良性肿瘤 骨性外耳道局部隆起，导致外耳道狭窄 临床检查:皮下有硬性肿物，皮肤无异常,40,.,（一）外耳道骨瘤,影像学表现 CT：显示外耳道骨壁局限性隆起，呈致密骨或海绵状骨结构，表面光滑。骨性外耳道局部狭窄。,41,.,左侧外耳道骨瘤,42,.,骨瘤（图）,右侧外耳道骨瘤 右侧内耳道骨瘤,43,.,左侧内听道后壁骨瘤,44,.,（二）听神经瘤,为听神经Schwann细胞的良性增生，为神经鞘瘤（Schwannoma） 主要来源于前庭神经，多单侧发生，少数双侧发生者属型神经纤维瘤病 病变多发生于内耳道内，并可蔓延至桥小脑角池 临床典型症状：单侧高频性感音性耳聋，其它症状有耳鸣、眩晕及平衡失调。,45,.,（二）听神经瘤2,影像学表现 CT：可显示内耳道扩大，可直接显示突入桥小脑角池的肿瘤。多难显示与脑组织等密度的听神经瘤，早期局限在内耳道的微小听神经瘤常规检查难于显示。,46,.,（二）听神经瘤3,MRI:可显示内耳道内直经2mm的小肿瘤，T1WI上较脑脊液信号略高，T2WI上较脑脊液信号略低，Gd-DTPA增强后肿瘤显著强化。 桥小脑角区的听神经瘤，T1WI上呈等信号，T2WI上呈较高信号。若生长较大，可使脑室受压变窄，甚至向对侧移位。 肿瘤可有囊变坏死，囊性部分T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。Gd-DTPA增强后肿瘤实质部分显著强化，囊性部分不强化。,47,.,右侧听神经瘤图1,48,.,右侧听神经瘤图2,49,.,左侧听神经瘤图,50,.,（二）听神经瘤4,桥小脑角肿瘤中90为听神经瘤，但有时也需要与其他肿瘤或肿瘤样病变鉴别： （1）胆脂瘤或脑膜瘤：胆脂瘤和脑膜瘤位于桥小脑角区，多不累及内耳道，偶尔可部分进入内耳道内，但CT上内耳道多无扩大；MRI上胆脂瘤呈长T1长T2信号，增强后扫描无明显强化，而脑膜瘤多呈半球形等T1等T2信号肿块，增强后扫描明显均匀强化，并伴有脑膜“尾征”。 （2）面神经瘤：面神经瘤位于内耳道的前上象限，内耳道前上壁骨质可见破坏，形成沟通内耳道-面神经管迷路段的肿块；薄层MRI或MR水成像有助于显示肿瘤在内耳道内的起源神经。而听神经瘤多向内耳道口生长，较大时延伸至桥小脑角区形成内耳道-桥小脑角区肿块，但不累及面神经管迷路段。两者在MRI上的信号强度及强化方式无明显差别。,51,.,（三）面神经瘤（facial neuroma）,本病少见，多发生于乳突段，其次为鼓室段，极少发生于内耳道 临床症状： 渐进性面瘫或面肌抽搐 病理： 多为神经鞘瘤，少数为神经纤维瘤,52,.,（三）面神经瘤2,影像学表现 CT：典型特点为面神经走行区占位病变，局部面神经管管腔扩大、骨质破坏。肿瘤边缘光滑，可突破骨轮廓，进入中颅窝。肿瘤突入鼓室或外耳道，可表现相应部位肿块。增强扫描，肿瘤强化。 MRI：可显示肿瘤强化及肿瘤全貌，尤其是向茎乳孔以下的蔓延优于CT。,53,.,左侧乳突段面神经瘤图,54,.,（三）面神经瘤3,诊断与鉴别诊断 根据首发面瘫症状及CT所示面神经管区占位病变特点，可提示诊断，MRI可进一步显示肿瘤全貌及增强特性，但对于相同部位的血管瘤，临床表现相似，CT及MRI均难以鉴别，还需DSA鉴别。,55,.,（四）中耳癌,中耳癌（carcinoma of middle ear）较外耳道癌多见，为临床常见恶性肿瘤，多数病人有长期慢性化脓性中耳炎病史，故长期慢性炎症可能为其病因。本病多为中老年病人，除有长期慢性中耳乳突炎表现外，尚有外耳道出血、剧烈疼痛、面瘫等，血性分泌物可呈血水样或脓血，检查外耳道和中耳腔内可见易出血的新生物。 中耳癌大多数为鳞状细胞癌。,56,.,CT和MRI：早期于中耳鼓室内可见软组织肿块，强化明显，听骨不规则破坏，鼓室壁吸收破坏，肿瘤增大则表现为以鼓室为中心的弥漫性软组织肿块并骨质广泛虫蚀样不规则破坏，CT及MRI可显示肿瘤向外耳道、咽鼓管、内耳及乳突窦和乳突，甚至颅内侵犯情况。,57,.,右侧中耳癌CT图,58,.,右侧中耳癌侵犯乳突-MRI图,59,.,左侧中耳癌,60,.,诊断与鉴别诊断 CT横断面及冠状面可较好显示中耳癌的软组织肿块及骨质破坏情况，为常用的检查方法，MRI因不能显示骨质破坏细节，因此在耳部恶性肿瘤中较少应用，但对晚期肿瘤颅内外侵犯显示较好，因此可作为辅助检查方法。,61,.,与外耳道癌鉴别： 一般中耳癌软组织肿块和骨破坏以鼓室为中心，听骨和鼓室破坏较完全 外耳道癌的外耳道骨壁破坏明显，听骨可 部分残留 晚期肿瘤范围广泛无法鉴别来源 一般首先考虑发病率较高的中耳癌,62,.,外耳道癌：外耳道骨壁破坏明显,63,.,中耳炎分类和分型 一、急性中耳炎 急性非化脓性中耳炎 急性化脓性中耳炎 急性坏死性中耳炎 急性乳突炎 二、慢性中耳炎 慢性非化脓性中耳炎 慢性化脓性中耳炎(含乳突炎),三、胆脂瘤中耳炎(不含先天性中耳胆脂瘤) 后天性原发性胆脂瘤 后天性继发性胆脂瘤 四、中耳炎后遗症 鼓膜穿孔 粘连性中耳炎 鼓室硬化,中耳炎,64,.,（一）急性化脓性中耳乳突炎,本病是中耳粘膜的急性化脓性炎症，化脓性细菌多由咽鼓管侵入鼓室，病变常涉及鼓室、咽鼓管和乳突 本病为常见病，好发于儿童，主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等 临床主要表现：有耳痛，听力减退及耳鸣鼓膜穿孔，耳溢液，初为血水样，后为粘液脓性，若并有乳突炎则乳突部皮肤肿胀、潮红，乳突尖有明显压痛，此外，尚伴有全身症状如发热、头痛等。,65,.,影像表现,CT：CT见乳突气房密度增高，气房间隔骨质吸收，密度减低。鼓室、乳突内积脓，表现密度增高，有时可见液平。后颅窝薄层增强扫描可显示颅内并发症。 MRI:可见中耳腔积液，气液平面，乳突气房信号增高，表现为点片状等T1长T2信号。如果为积血，则T1WI及T2WI均为高信号。MRI显示颅底及后颅窝清晰，无骨伪影，是显示颅内并发症的最佳检查方法。,66,.,化脓性中耳乳突炎（图）,67,.,（二）慢性化脓性中耳乳突炎,为中耳粘膜的慢性化脓性炎症。多源于未消散的急性或亚急性中耳炎，持续中耳渗液导致一系列中耳组织学及生物化学的改变。少数无急性感染病史者，可由低毒性感染而成。常与慢性乳突炎合并存在。 分为三型：单纯型、肉芽肿型、胆脂瘤型,68,.,最常见，致病菌多由咽鼓管反复进入鼓室，导致慢性化脓性感染。 此型炎症病变主要局限于鼓室粘膜层，粘膜充血增厚，亦称粘膜型。 临床上有间歇性的耳道流脓，呈粘液性或粘液脓性，脓量多少不一，一般无臭味。 鼓室穿孔为中央性，周围常有残存鼓膜。耳聋为传导性，一般不重。,1、单纯型,69,.,影像表现,单纯型：可显示听小骨骨质吸收、破坏，鼓室粘膜增厚，乳突窦或较大的气房粘膜增厚。气房间隔及周围骨质增生，表现为气房间隔增粗，密度增加，无骨质破坏。,70,.,左侧慢性中耳乳突炎（单纯型）,71,.,双侧慢性中耳乳突炎（单纯型）,72,.,左侧慢性中耳乳突炎,73,.,右侧慢性中耳乳突炎,74,.,75,.,多见于气化差、板障型或硬化型乳突，此型组织破坏较广泛，炎症侵入骨质深部，造成听骨及乳突窦周围骨坏死，但范围一般比较局限，同时有肉芽组织或息肉形成。临床多有持续性流脓，并有臭味，偶带血丝，为肉芽组织或息肉所致，鼓膜紧张部可有较大穿孔，该处无残余鼓膜，鼓室内可见肉芽组织和粘稠的脓液，其它症状同单纯型。,2、肉芽肿型,76,.,CT： 肉芽肿型：可见听骨破坏，严重者可致听骨链中断、破碎，上鼓室、乳突窦入口和乳突窦可见骨壁破坏、模糊、密度增加，其中的肉芽组织显示为高密度软组织影，增强扫描因肉芽组织富于血管可有强化。,影像学表现,77,.,两侧中耳乳突炎（肉芽肿型）,78,.,3、胆脂瘤,胆脂瘤（cholesteatoma）并非真性肿瘤，为中耳乳突腔内的角化复层鳞状上皮团块。属慢性中耳炎类型之一 临床表现：为长期持续性耳流脓，脓量多少不等，但有特殊恶臭。多数为混合性耳聋，听力损失较重 检查示鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑或豆渣样无定型物质，奇臭。,79,.,多数发生在硬实型或板障型乳突，上鼓室是最常见发病部位 胆脂瘤发展途径： 上鼓室乳突窦入口乳突窦乳突 可累及颅骨、乙状窦沟、内耳、乳突骨 若外耳道后上壁破坏、穿入外耳道，胆脂瘤可液化排出自愈,80,.,胆脂瘤cholesteatoma,CT诊断 （1）中耳鼓室及鼓窦区见类圆形或不规则 形低密度影，呈软组织样密度（CT 值3065Hu）。增强扫描病灶无强化 （2）病灶边界多数清楚，少数可不清楚， 见到骨质硬化边为其典型CT征像。 （3）听骨破坏，或移位。 （4）鼓室入口、鼓室腔扩大，周围骨质破坏,81,.,左侧乳突区骨破坏区内有软组织密度的肿物,82,.,右侧上鼓室胆脂瘤破坏外侧骨壁,83,.,左侧中耳乳突窦胆脂瘤（图）,84,.,左上鼓室乳突窦胆脂瘤（图） 右耳慢性中耳乳突炎,85,.,右耳胆脂瘤破坏鼓室盖，左耳正常,86,.,左侧胆脂瘤并乙状窦壁破坏，小脑脓肿,87,.,88,.,诊断与鉴别诊断 典型的胆脂瘤，行横断面结合冠状面HRCT检查应为首选，可显示较轻微骨质破坏，显示胆脂瘤从上鼓室、乳突窦入口至乳突窦的发展顺序，明确有无并发症。 MRI对胆脂瘤的显示不如CT敏感。但对颅内并发症，如硬膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎和脑脓肿等，MRI检查颇为敏感。,89,.,胆脂瘤：中耳腔内团块影，+C无强化，听骨明显破坏，中耳窦腔扩大，边缘模糊并有骨质增生硬化。骨质破坏较肉芽肿型严重。 肉芽肿型中耳炎：多呈片状、条索状及网状，+C有强化