病毒性肝炎的诊断.ppt

病 毒 性 肝 炎,广州医科大学附属第五医院 余桂芳,学习目标,掌握 病毒性肝炎的临床分型和 急性黄疸型肝炎的临床症状、体征 熟悉 肝炎病毒的种类及抗原抗体系统。 甲、乙、丙、丁和戊型肝炎的 传染源、传播途径和人群易感性,概述,概念：是由多种肝炎病毒引起的，以 肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病 病毒：甲、乙、丙、丁、戊型,我国现状,乙肝病毒感染者 10% 乙型肝炎患者 3千万 每年新发病例 50-100万 每年死于肝硬化或肝癌 30万,病原学,流行病学,发病机制与病理,病理生理,临床表现,实验室及其他检查,诊断要点,病毒性肝炎,复习与思考,thanks,病毒性肝炎病原学,流行病学,甲 戊 肝 肝,乙 丙 丁 肝 肝 肝,传 染 源,传流 播行 途特 径征,易 感 人 群,传 染 源,传流 播行 途特 径征,易 感 人 群,传染源 甲型 戊型,病人在发病前2周和起病后1周 传染性最强 亚临床感染者是最重要的传染源,传播途径及流行特征1,甲型、戊型肝炎,传播途径及流行特征2,粪口传播：fecal-oral routepredominantly 甲肝、戊肝的主要传播途径 日常接触途径：最常见 水传播：HEV 食物传播：毛蚶、生蚝 媒介的传播：苍蝇和蟑螂,甲型、戊型肝炎,易感人群,甲型肝炎： 初次接触的儿童最易感 学龄前儿童发病率最高 戊型肝炎 普遍易感 孕妇易感性较高,传 染 源,乙、丙、丁型肝炎,传播途径及流行特征,体液和血液传播：主要传播途径 血液传播 尤其是丙肝 生活密切接触传播 医源性传播 母婴传播：HBV 散发性发病为主，乙肝有家庭聚集现象 地理分布：我国是乙肝的高发区,乙、丙、丁型肝炎,易 感 人 群,乙型肝炎： 新生儿普遍易感 感染后可产生牢固的免疫力 发病多见于婴幼儿及青少年 丙、丁型肝炎： 各个年龄组普遍易感,乙、丙、丁型肝炎,发病机制与病理改变,细胞肿胀,变 性,可逆性病变,坏 死,不可逆性病变,临 床 表 现,慢性肝炎 chronic hepatitis,急性肝炎 acute hepatitis,重型肝炎 severe hepatitis,淤胆型肝炎 cholestatic hepatitis,肝炎后肝硬化 cirrhosis,急性肝炎,黄疸型,无黄疸型,甲肝、戊肝 自限性 乙肝、丙肝、丁肝易发展为慢性,急性黄疸型肝炎,黄疸前期,黄疸期,恢复期,/-,-,巩膜皮肤黄染皮肤 瘙 痒,心 动 过 缓,尿如浓茶,大便变浅,黄疸期,2 6周,黄疸期 2 6周,体检：肝大，质地软，有轻度压痛及叩击痛。部分病人有轻度脾大,恢复期,症状消失 黄疸逐渐消退 肝脾回缩 肝功渐恢复正常,急性无黄疸型肝炎,较黄疸型肝炎多见 主要表现为消化道症状，较黄疸型肝炎轻 重要的传染源,慢 性 肝 炎,血清胆红素升高 ( ALT)反复或持续升高，AG比值异常 根据病情轻重可分为轻、中、重度,重 型 肝炎,是最为严重的临床类型 病死率高达5080 各型肝炎均可引起,肝衰竭,肝脏进行性缩小，出现肝臭 黄疸迅速加深 出血倾向 肝肾综合征 迅速出现腹水、中毒性鼓肠（肠麻痹） 肝性脑病： 最早：性格和行为的改变 重要体征：扑翼样震颤,重型肝炎分型,急性重型肝炎：急，病后10天内 亚急性重型肝炎： 急性肝炎，10天以上 长达数月，坏死后肝硬化 慢性重型肝炎：最常见,重型肝炎的诱因,病后未适当休息 合并妊娠 服用肝损药物 异烟肼、利福平 长期大量嗜酒或在病后嗜酒 各种感染 胆系感染、原发性腹膜,淤胆型肝炎,主要表现肝内胆汁淤积，毛细胆管炎型肝炎 黄疸深，特点： “三分离”特征： “梗阻性”特征：,消化道症状轻 ALT升高不明显 PTA下降不明显,全身皮肤瘙痒 粪便颜色变浅或灰白色 尿胆红素，尿胆原明显/ ALP、-GT和胆固醇,肝炎后肝硬化,在肝炎基础上发展而来 表现: 肝功能异常 门静脉高压征,实验室及其他检查1,ALT AST 最为常用，判定肝细胞损害的重要指标 急性黄疸型肝炎 慢性肝炎 重型肝炎 胆一酶分离 预后极差,实验室及其他检查2,血清蛋白的检测 AG 正常值 1.5-2.5/1 肝功能损害并持续时间较长时 清蛋白下降、球蛋白升高 比值下降，白球倒置 GA 1.5-2.5/1,实验室及其他检查3,血清和尿胆红素的检测,实验室及其他检查4,凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA） 敏感地反应肝脏损害的严重程度 正常值： PT 1216秒 PTA 80%100% PTA 20% 自发性出血 10% 预后恶劣,实验室及其他检查5,肝炎标志物的检查 HAV HBV HCV HDV HEV,甲 型 肝 炎,血清抗一HAV-IgM 是HAV近期感染的指标 是确诊甲型肝炎最主要的标记物 血清抗一HAV-IgG 保护性抗体 甲型肝炎疫苗接种后/既往感染的病人,乙 型 肝 炎1,表面抗原(HBsAg)与表面抗体(抗-HBs)： HBsAg 见于HBV感染者 HBV的现症感染，可能有S基因突变株 抗-HBs 保护性抗体 预防接种乙型肝炎疫苗后 过去感染HBV并产生免疫力的恢复者,乙 型 肝 炎2,e抗原(HBeAg)与e抗体(抗-HBe)： HBeAg 是HBV复制过程中产生的抗原 HBeAg阳性提示HBV复制活跃，传染性较强 抗一HBe 一是HBV复制的减少或停止 二是HBV发生变异，此时HBV仍然复制活跃，有较强的传染性，甚至病情加重,乙 型 肝 炎3,核心抗原(HBcAg)与其抗体(抗-HBc) HBcAg HBV核心抗原 存在于Dane颗粒的核心中 是体内存在乙型肝炎病毒颗粒的直接标志 抗-HBc出现于HBsAg出现后的35周 抗-HBc IgM 急性期或慢性乙肝急性发作期 抗-HBc IgG 过去感染的标志，可保持多年,乙 型 肝 炎4,乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBV DNA) 位于HBV的核心部分 HBV感染最直接、最特异和最灵敏的指标 HBV阳性提示HBV的存在、复制，传染性强 HBV DNA定量检测 有助于抗病毒治疗病例选择及判断疗效,丙型肝炎病毒,丙肝是经济发达国家肝炎的主要类型 被称为“沉默的流行病” 血清中病毒含量极微 HCV具有高度遗传变异性,基因型10个,丙 型 肝 炎,丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA) 早期出现，治愈后很快消失 抗病毒治疗病例选择及判断疗效的重要指标 丙型肝炎病毒抗体(抗HCV)： 是HCV感染的标记而不是保护性抗体 抗 HCV IgM 丙肝急性期，治愈后可消失 高效价的抗 HCV lgG提示HCV的现症感染 低效价的抗 HCV lgG 丙型肝炎恢复期 治愈后仍可持续存在,丁 型 肝 炎,HDAg和(或)HDV RNA 血清/肝中阳性有确诊意义 急性HDV感染时，HDAg仅在血中出现数天， 继之出现抗一HDV-IgM，持续时间也较短 抗HDV-IgG效价增高见于慢性丁型肝炎,戊 型 肝 炎,抗HEVIgM及抗一HEV-IgG 两者均可作为近期感染的指标 发病早期采用RT-PCR可在粪便和血中检测HEV RNA，HEV存在时间短，临床少用,诊 断 要 点,确诊有赖于肝炎病原学的检查,重型肝炎,极度乏力、突出的消化道症状 短期内黄疸进行性加深 肝脏进行性缩小 肝性脑病 出血现象 胆酶分离现象 PTA40%,急性肝炎治疗,一般治疗： 休息：卧位时的肝脏血流量比立位增加20% 休息是加快肝脏修复的重要方面，要增加卧床休息和睡眠的时间 恢复期可适当活动,急性肝炎治疗,饮食 易消化、高糖、富蛋白、富维生素、低脂肪饮食，进餐量不宜过多 绝对禁酒,护肝治疗,护肝降酶： 退黄： 促进蛋白合成 抗肝纤维化 肝性脑病： 促进肝细胞再生 免疫调节,复习与思考1,试述重型肝炎主要的临床表现。 2. 试述典型急性黄疸型肝炎的临床表现。,复习与思考2,男性患者，45岁，因腹胀，尿少2周就诊。诉近年来体力下降较明显，易疲乏，间中有右上腹不适，尿黄，未予理会。患者在89年招工体检时无异常发现。91年因车祸作头颅手术，术中曾输血1200ml。体查：脸色灰暗，肝掌征（+），胸前毛细血管扩张，巩膜轻度黄染