心脏评估改版教材.ppt

四、心 脏 的 评 估,安静的环境 适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器,（一）视诊 （二）触诊 （三）叩诊 （四）听诊,心脏检查内容,视 诊,（一）心前区外形 （二）心尖搏动 （三）心前区异常搏动,视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的 右侧，视线与胸廓同高，切线位观察,检查内容,检查方法,（一）心前区外形：隆起、饱满、凹陷 1、隆起：风湿性心脏病伴心脏增大, 以右室增大最典型 2、饱满：大量心包积液 3、凹陷：鸡胸和漏斗胸之心前区隆起 或凹陷提示可能合并先天性 心脏病。,（二）心尖搏动,3、心尖搏动移位,负性心尖搏动 粘连性心包炎,（三）心前区异常搏动,触 诊,触诊内容,（一）心尖搏动及心前区搏动： （二）震颤： （三）心包摩擦感：,（一）心尖搏动及心前区搏动： 抬举性搏动： 左室肥大,（二）震颤：,猫喘,（三）心包摩擦感：,3. 见于：心包炎,叩 诊,（一）叩诊目的 （二）叩诊结果 （三）叩诊方法 （四）叩诊顺序 （五）正常心界 （六）浊音界的改变及其临床意义,（三）叩诊方法,（四）叩诊顺序,由左而右、由下而上、由外而内,（五）正常心界,1、正常成人心脏相对浊音界,2、心浊音界各部的组成,左界第二肋间：肺动脉段 、第三肋间：左心耳 、第四、五肋间：左心室,右界第二肋间：升主动脉和上腔静脉 第三肋间:右心房,1、心脏病变： 1）左室增大： 表现:心界向左下增大， 心腰加深，靴型心 见于：主动脉瓣关闭不全 高血压性心脏病,（六）浊音界的改变及其临床意义,2）右室增大：肺心病 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病 3）左右心室增大： 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、全心衰,4）左心房与肺动脉扩大：,表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨型心,见于： 二尖瓣狭窄,5）心包积液：,表现:,坐位：心浊音呈三角形， 仰卧时心底部明显增宽,2、心外因素： 肺气肿：心浊音界缩小 腹腔大量积液：心脏横位 肺实变：心界不易叩出,听 诊,（一）心脏瓣膜听诊区 （二）听诊内容 1、心率 5、额外心音 2、心律 6、心脏杂音 3、心音 7、心包摩擦音 4、心音改变,（一）心脏瓣膜听诊区：位置,1、心率：60-100 1）过缓： 60次/分 颅内高压阻黄疸 2）过速： 成年人100次/分，婴幼儿150次/分 贫血甲亢和发热，情绪激动和运动,（二）听诊内容,2、心律： 1）早搏：在规整心律基础上提前出现心跳， 其后有一个较长的间期 见于：精神刺激、过度疲劳、过量饮酒 2）房颤：心律绝对不规则 第一心音强弱不等 脉率少于心率（脉搏短绌） 见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢,3、心音 1）第一心音 心室收缩开始， 二尖瓣和三尖瓣突然关闭， 瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音 2）第二心音 心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭,第一心音低而长， 心尖部位最响亮。 一二之间间隔短， 心尖搏动同时相。 第二心音高而短， 心底部位最响亮。 二一之间间隔长， 心尖搏动反时相。,3）第三心音 心室舒张早期，第二心音之后0.12-0.18s 心室快速充盈，血流冲击室壁，引起振动 4）第四心音 舒张晚期，在第一心音前0.1s 心房收缩产生,4、心音改变,1）心音强度改变 2）心音性质改变 3）心音分裂,1）心音强度改变,a.第一心音: 增强：高热、二尖瓣狭窄、房室传导阻滞 减弱：二、主关闭不全、心衰、心炎、心梗 强弱不等：房颤、频发室早,b. 第二心音： 增强：A2：高血压、主动脉粥样硬化 P: 肺心病、左心衰、二狭 减弱： A2：主动脉瓣狭窄、关闭不全 P ：肺动脉瓣狭窄、关闭不全 c.第一、二心音同时改变： 增强：激动、贫血 减弱：心肌梗塞、心肌炎、 左侧胸腔大量积液、肺气肿,2）心音性质改变 钟摆律：重症心肌梗塞、重症心肌炎,3）心音分裂 S1分裂：二尖瓣、三尖瓣不同步 右束支传导阻滞、右心衰 S2分裂（常见）：肺、主动脉瓣不同步 右束支传导阻滞、肺动脉狭窄,5、额外心音：额外出现的病理性附加音 1）舒张期额外心音：奔马律、开瓣音、心包叩击音 2）收缩期.：喷射音、喀喇音,1）舒张期额外心音：奔马律,发生在S2之后，与原有的S1 S2组成的节律， 在心率100次/分时，如马奔跑的蹄声。是心肌 严重受损病变的重要体征。 舒张早期；舒张晚期；重叠型奔马律,舒张早期奔马律（室性奔马律， S3奔马律） （左室多见） 机理： 舒张期心室负荷重，肌张力下降 舒张早期血液极快的充盈 引起室壁的振动 反映左室舒张期负荷过重，心肌功能严重障碍 见于心衰、心炎、心梗、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全等,S3与舒张早期奔马律的鉴别,生理性 S3 舒张早期奔马律 背景: 健康人 器质性心脏病 心率：100次min 特点：距S2较近， 距S2较远 声音较低 声音较响,b. 舒张晚期奔马律:（收缩期前奔马律） （房性奔马律，第四心音奔马律） 机理： 舒张末期左室压力增高 左房加紧收缩 反映心室收缩期负荷过重，心肌顺应性下降， 见于高血压病，肥厚性心肌病，主狭等,c. 重叠型奔马律（四音律、火车头奔马律） 同时存在舒张奔马律与收缩奔马律 听诊呈“kelenda1a”四个音响 见于左右心衰伴心动过速,舒张期额外心音：开瓣音 机理： 舒张期，血流入左室， 二尖瓣开放又突然停止 瓣叶张帆式振动 高调、清脆 见于：二尖瓣狭窄（轻、中）,提示瓣膜弹性和活动性较好。,舒张期额外心音：心包叩击音 在S2后约0.1s，较响的短促声 见于缩窄性心包炎，心包增厚粘连,2）收缩期.：喷射音、喀喇音（自学） 收缩早期： 肺动脉收缩喷射音：肺动脉高压 主动脉收缩喷射音：主动脉口狭窄 b. 收缩中、晚期喀喇音：二尖瓣脱垂,六、心脏杂音,正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音.,可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音,1、产生机制: 2、听诊要点: 3、临床意义：,1、产生机制,（1）血流加速 （2）血液粘稠度降低 （3）瓣膜口狭窄或关闭不全 （4）异常通道 （5）心腔内漂浮物 （6）血管腔扩大或狭窄,2、听诊要点,（1）部位 （2）时期 （3）性质 （4）传导 （5）强度 （6）体位 （7）呼吸和运动对杂音的影响,（1）部位 （2）时期 （3）性质 （4）传导 （5）强度 （6）体位 （7）呼吸和运动对杂音的影响,杂音最响的部位 往往就是杂音发生的部位,（1）部位 （2）时期 （3）性质 （4）传导 （5）强度 （6）体位 （7）呼吸和运动对杂音的影响,首先识别S1与S2 收缩期杂音：发生于S1和S2之间 器质性、功能性 舒张期杂音： S2和下一S1之间 器质性 连续性杂音：器质性 双期杂音：,主要决定于心脏杂音的音色和音调 音调（柔和粗糙） 音色,吹风样： 隆隆样： 叹气样： 机器声样： 乐音样：,（1）部位 （2）时期 （3）性质 （4）传导 （5）强度 （6）体位,（7）呼吸和运动对杂音的影响,沿血流方向传导： 二闭-左腋下，左肩胛下 主狭-颈部，胸骨上窝,（1）部位 （2）时期 （3）性质 （4）传导 （5）强度 （6）体位,（7）呼吸和运动对杂音的影响,收缩期杂音分为6级,（1）部位 （2）时期 （3）性质 （4）传导 （5）强度 （6）体位,（7）呼吸和运动对杂音的影响,（1）部位 （2）时期 （3）性质 （4）传导 （5）强度 （6）体位,（7）呼吸和运动对杂音的影响,左侧卧位-二尖瓣狭窄 坐位前倾-主闭 卧位或下蹲改为站立 （回心血量减少）： 二闭，三闭，主闭，肺闭 （减弱）,深吸气（回心血量增加）： 如轻度二尖瓣狭窄:运动后听诊杂音明显,（1）部位 （2）时期 （3）性质 （4）传导 （5）强度 （6）体位,（7）呼吸和运动对杂音的影响,3、临床意义：,功能性杂音与器质性杂音 收缩期杂音 舒张期杂音 连续性杂音,收 缩 期 杂 音,二尖瓣区（吹风样）,1、功能性：运动、发热、甲亢、中等程度贫血 特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限 2、相对性：扩张型心肌病、高血压型心脏病 3、器质性：风湿性二闭 二尖瓣脱垂 特点：粗糙、吹风样、全收缩期、 3/6级以上、向腋下传导,三尖瓣区：性质同二闭,1、相对性：右心室扩大 特点：柔和、吹风样、短促、3/6级以下 2、器质性：少见,（吹风样）,主动脉瓣区：（喷射样、吹风）,1、相对性：主动脉扩张、高血压性心脏病 2、器质性（多见）：主动脉瓣狭窄 特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙 常有震颤、向颈部传导,肺动脉瓣区：（喷射样）,1、功能性：多见，健康儿童 特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下 2、相对性：肺动脉高压 3、器质性：肺动脉瓣狭窄 特点: 喷射性、响亮、粗糙、 常有震颤,其他部位,胸骨左缘第3、4肋间：粗糙、响亮 见于室间隔缺损,总 结,舒 张 期 杂 音,二尖瓣区（隆隆样）,相对性：主动脉瓣关闭不全 器质性