房颤抗凝及卒中预防指南-证据和推荐.ppt

房颤卒中预防指南:证据和推荐,主要内容,华法林与阿司匹林在预防房颤相关性卒中方面的比较 华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较 华法林与双重抗血小板治疗的比较 达比加群酯与华法林的比较-RELY研究 房颤相关性卒中预防的治疗指南 2010年ESC房颤指南 2010年加拿大卒中预防指南 2010年加拿大房颤指南 2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南 2011年AHA女性心血管疾病预防指南,2,华法林与阿司匹林在预防房颤相关性卒中方面的比较,4,华法林和阿司匹林在AF相关性卒中预防方面的比较,Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:85767,随机效应模型; 误差范围 = 95%置信区间; *P0.2 同质性; 所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度降幅(RRR),RRR 38% (95% CI: 1852%),获准复制图表: 2007, American College of Physicians,5,华法林和阿司匹林在出血风险方面的比较,Albers GW et al. Chest 2001;119:194S206S,华法林,大出血,大出血 = 需要出血或住院治疗，或关键性解剖部位(例如，颅内，脊髓旁)的出血。 在研究中得出的差异无统计学显著性。,华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较,7,SPAF III: 校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较,*当开始治疗时，华法林剂量校正范围为 0.5- 3.0 mg/天，以达到国际标准化比率 (INR) 1.21.5的目的，之后给予固定剂量; RRR = 相对危险度降幅,校正剂量的华法林 华法林 (INR 2.03.0),联合治疗 固定剂量华法林 (INR 1.21.5)* +阿司匹林 (325 mg/d),RRR 74% (95% CI: 5087%) P0.0001,缺血性卒中或全身性栓塞,SPAF Investigators. Lancet 1996;348:6338,8,SPAF III:校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较,SPAF Investigators. Lancet 1996;348:6338,*当开始治疗时，华法林剂量校正范围为 0.5- 3.0 mg/天，以达到国际标准化比率 (INR) 1.21.5的目的，之后给予固定剂量; 误差范围 = 95% 置信区间； MI =心肌梗死,AFASAK II: 校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹林在出血方面的比较,Gullv AL et al. Arch Intern Med 1998;158:151321,*大出血或少量出血; P=0.003，与其他治疗组相比; 误差范围 = 95% 置信区间 给药方法: 校正剂量的华法林的目标国际标准化比率(INR)为 2.03.0; 低剂量华法林 = 1.25 mg/天 (1个月后的中位INR = 1.1); 阿司匹林 = 300 mg/天; 大出血 = 致命性、危及生命或潜在危及生命的、需要外科手术或输血的出血事件;少量出血 = 胃肠道显性出血或隐血，咯血，肉眼血尿, 鼻出血, 青肿，由伴有中度失血的出血或慢性出血导致的伴有症状的贫血,9,华法林与双重抗血小板治疗的比较,11,ACTIVE W: 在AF相关性卒中预防方面，口服抗凝治疗优于双重抗血小板治疗,ACTIVE Investigators. Lancet 2006;151:190312,INR =国际标准化比率; RR = 相对危险度; VKA = 维生素K拮抗剂,口服抗凝治疗 VKA (目标 INR = 2.03.0),双重抗血小板治疗 氯吡格雷 (75 mg/d) + 阿司匹林 (75100 mg/d),RR 1.72 (95% CI: 1.242.37) P=0.001,12,ACTIVE W: 在入组时接受/不接受口服抗凝治疗的患者的疗效结果,ACTIVE Investigators. Lancet 2006;151:190312,CNS = 中枢神经系统； INR = 国际标准化比率; MI = 心肌梗死; RR = 相对危险度; VKA = 维生素K拮抗剂,口服抗凝治疗 VKA (目标 INR 2.03.0),双重抗血小板治疗 氯吡格雷 (75 mg/d) + 阿司匹林 (75100 mg/d),RR 1.50 (95% CI: 1.191.89),口服抗凝治疗 VKA (目标 INR 2.03.0),双重抗血小板治疗 氯吡格雷 (75 mg/d) + 阿司匹林 (75100 mg/d),RR 1.27 (95% CI: 0.851.89),达比加群酯与华法林的比较-RELY研究,口服前体药物，转化为达比加群起效， 强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI) 半衰期为14-17 h, 85%经由肾脏排泄 生物利用度为6.5% 起效迅速 可预测的稳定的抗凝效果 较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用 无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素,达比加群酯：全新直接凝血酶抑制剂,Stangier J et al British Journal of Clinical Pharmacology 2007, DOI:10.1111/j.1365-2125.2007.02899. Sorbera LA et al Dabigatran/Dabigatran Etexilate Drugs of the Future 2005; 30 (9): 877-885. Belch S et al. DMB 2007; doi:10.1124/dmb.107.019083,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,15,RE-LY: 研究设计,Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951,主要目的: 证实达比加群非劣效于华法林 随访期至少为1年，最长为3年，中位随访期为2年,AF，伴有 1 项高危因素 无禁忌症*,达比加群 110 mg BID n=6000,华法林 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.03.0) n=6000,达比加群 150 mg BID n=6000,*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30 mL/min，活动性肝病，妊娠； BID = 每日两次; INR = 国际标准化比率,Disclaimer: Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada. This information is provided for medical education purposes only. Please be aware that there may be national differences between countries regarding specific medical information, including licensed uses, so please check local prescribing information for further details.,16,达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率,RR 0.65 (95% CI: 0.520.81),1.54,1.11,1.71,P0.001 (Sup),P0.001 (NI),RR 0.90 (95% CI: 0.741.10),RRR 35%,Disclaimer: Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada. This information is provided for medical education purposes only. Please be aware that there may be national differences between countries regarding specific medical information, including licensed uses, so please check local prescribing information for further details.,Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756,BID = 每日两次; NI = 非劣效性; RR = 相对危险度; RRR =相对危险降幅; Sup = 优效性,17,达比加群110和150mg显著降低总体出血事件,14.74,16.56,18.37,RR 0.78 (95% CI: 0.730.83),P0.001 (Sup),RR 0.91 (95% CI: 0.850.96),P=0.002 (Sup),RRR 22%,RRR 9%,Disclaimer: Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada. This information is provided for medical education purposes only. Please be aware that there may be national differences between countries regarding specific medical information, including licensed uses, so please check local prescribing information for further details.,Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756,BID = 每日两次; RR = 相对危险度; RRR = 相对危险降幅; Sup = 优效性,达比加群酯与华法林的比较,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,房颤相关性卒中预防的治疗指南 -2010年ESC房颤指南 -2010年加拿大卒中预防指南 -2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南 -2011年AHA女性心血管疾病预防指南 -2011年加拿大房颤指南,A. John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278,死亡率 住院率 卒中率,生活质量 活动耐量 左室功能,新的治疗理念是以 降低死亡率为核心,2010ESC房颤指南：房颤治疗新理念使抗凝备受重视,3.抗凝是降低卒中及死亡率的关键：使抗凝升为第一位治疗,抗凝治疗,率律治疗,上游治疗,（房颤治疗新策略 2010 ESC）,1.2010ESC新指南以降低死亡率为核心,2.降低卒中是降低死亡率的直接重要措施,20,2010ESC房颤指南增加了卒中主要和非主要危险因素,A. John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278,21,John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278，Sidney C. Smith, et al. Europace (2006) 8, 651745,a：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音,老,新,2010年 ESC指南:卒中危险分层评分系统扩展,22,23,2010年 ESC指南：口服抗凝药更被推荐,*当口服抗凝药适用时，达比加群可作为华法林的替代治疗,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,A. John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278,2010年 ESC指南：48h房颤的复律也需抗凝治疗,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,A. John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278,24,2010年加拿大卒中预防指南,对于符合RELY研究入组条件的房颤患者，推荐优先服用达比加群而非华法林,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,25,*当口服抗凝药适用时, 应该给大部分患者处方达比加群而非华法林。通常达比加群150mg一天两次优于达比加群110mg一天两次.,2010年加拿大房颤指南：抗凝比ESC指南更积极,Canadian Journal of Cardiology 2011;27:7490.,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,26,对无人工心脏瓣膜、无血流动力学改变瓣膜病、无严重肝肾损害的阵发性、持续性、永久性房颤及伴有卒中和体循环栓塞风险的患者，达比加群可替代华法林用来预防卒中和体循环栓塞。 （I类推荐，B级证据）,“Dabigatran is useful as an alternative to warfarin for the prevention of stroke and systemic thromboembolism in patients with paroxysmal to permanent AF and risk factors for stroke or systemic embolization, who do not have a prosthetic heart valve or hemodynamically significant valve disease, severe renal failure (creatinine clearance 15 mL/min), or advanced liver disease“ (Class I, Level of