常见预防接种异常反应的.ppt

1,常见预防接种异常反应的 诊治 2009.2,2,内 容,一、预防接种中的过敏反应 二、预防接种与神经系统 疾患 三、预防接种与心因性反应 四、预防接种与偶合症,3,一、异常反应中的过敏反应,在预防接种中最常见的异常反应是过敏反应 20世纪80年代文献统计，其中80%左右是接种疫苗后引起的过敏反应 我国报告常见的过敏反应 - 过敏性休克 - 不伴过敏性休克的过敏反应 过敏性皮疹 过敏性紫癫(肾炎) 血管性水肿 其他,4,发生过敏反应的原因（1）,疫苗及疫苗中的附加物 - 细胞生长因子（小牛血清、鸡胚细胞疫苗） - 细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞） - 培养基异种蛋白 - 其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐 剂，氢氧化铝等吸附剂 - 疫苗稳定剂，明胶（抗明胶IgE抗体）,5,发生过敏反应的原因（2）,机体过敏性体质 - 清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷，易 发生免疫复合物病） - 抗体生成过度（IgE高，多倍至数十倍） - 免疫缺陷（IgA、补体缺乏，Ts细胞功能减退） - 生理效应改变（胆碱酯酶缺乏，血清固定组织胺能力低，病毒抗原使组胺释放增高）,6,机体过敏体质,- 有过敏史和过敏性疾患的人，属含有该过敏原的疫苗 一般不予接种 -对多种药品、食品、疫苗等发生一次或多次过敏反应 - 对疫苗或其成分过敏者不予接种 - 对鸡蛋或其产品有过敏反应不接种流感疫苗、黄热病疫苗 - 对特定抗生素有过敏史者，对含有该抗生素的疫苗属禁忌证 - 用鸡胚纤维细胞培养的疫苗，如麻疹、腮腺炎、风疹 疫苗对鸡蛋过敏者属禁忌证,7,过敏性皮疹, 常见的皮肤、粘膜血管反应性皮疹，表现为时隐时现的瘙痒性风团，俗称 “风疹块” 荨麻疹发生眼睑或结合膜可妨碍视觉 发生视神经及周围可导致视力减退或复视，甚至一过性失明 发生在尿道可致尿闭 发生在呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心率紊乱，心电图异常 发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等,8,过敏性皮疹,荨麻疹 一般在接种后数小时以至数日发生 发生在体表者，一般先有皮肤潮红瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团 皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐 皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹 严重者融合成片，呈大小不等风团，有奇痒，鲜红色,9,伴有全身症状的荨麻疹,- 严重者可伴有呼吸困难、哮鸣、咽喉水肿、 声音嘶哑 - 鼻眼症状如鼻塞、流涕、喷嚏、发痒和 结膜充血、流泪、眼痒 - 有的可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛 - 有头晕、头痛、抽搐、意识丧失等神经系 统症状,10,过敏性皮疹,丘疹性荨麻疹 下肢多见，豆大 略带纺锤形红色 团样丘疹 或淡红色较硬丘疹 搔抓后成风团样肿 胀,11,过敏性皮疹,丘疹性肢端皮炎 皮疹为针头大至绿豆大不等 扁平充实性丘疹，暗红、紫红或淡褐色 皮疹密集，对称分布 呈播散性，互不融合 多见于四肢末端及面部,12,过敏性皮疹,麻疹、猩红热样皮疹 常见于接种后37d，色鲜红或暗红 为隆起于皮肤表面的斑丘疹，粟粒样 可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均 散在发生或融合成片,13,过敏性皮疹,单纯麻疹样皮疹 全身弥漫性鲜红色至暗红色米粒大至豆大红色斑丘疹 皮疹密集对称分布 大斑块样皮疹出现在躯干部 无科氏斑,14,过敏性皮疹,大疱型多形红斑 接种后68h或24h内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，数量不多 同时并伴发热，少数高热（稽留热） 35d后发疹处出现水疱，疱液淡黄，清晰不浑浊是其特点 有的呈环状排列，群集 或伴同侧淋巴结肿大 经治疗均可痊愈，预后良好,15,过敏性休克,是由致敏原引起的一种严重的以周围循环衰竭为主要的症侯群。有过敏体质的儿童在接种含有微量鸡胚细胞、小牛血清的麻疹、风疹和乙脑疫苗时可能会发生。属于型变态反应,16,发生机制,疫苗中的上述抗原刺激机体产生IgE，再次遇到相似抗原，释放组织胺等细胞活性物质，作用于相应组织和/或细胞而致病,17,过敏性休克的临床病征演进,时 段 过敏反应的体征和症状 严重性 早期 前兆体征 眩晕、会阴烧灼感、发热、瘙痒 轻度 潮红、荨麻疹、鼻塞、打喷嚏、 轻至中度 流泪、血管神经性水肿 声嘶、恶心、呕吐、胸闷 中至重度 喉头水肿、呼吸困难、腹痛 晚期，有生命 支气管痉挛、喘鸣、虚脱、 重 度 威胁的症状 低血压、脑节律障碍,18,不伴过敏性休克的过敏反应和过敏性休克比较,19,血管性水肿,是习惯用词，实际上没有证据表明有神经系统参与的一种反应,其特点是出现急、消退快，消退后不留痕迹. 注射可溶性抗原（类毒素、抗毒素）以及使用未经提纯的鸡胚细胞疫苗等时易发生，其他疫苗亦可发生.,常伴随荨麻疹同时发生，属第型变态反应。目前一般认为，是由于患者粘膜通透性异常，粘膜表面缺乏分泌性IgA，因而伴有IgE抗体的过分增长所致.,20,血管性水肿,临床表现 1.注射后不久或最迟于1-2天内发生. 2.注射局部表现为无痛性肿胀，肿胀部位皮肤发亮、瘙痒、灼热，肿胀范围逐渐扩大，重者可扩大至整个上肢. 3.在不同部位可有不同的症状和后果,如眼睑,面部,尿道,肢端等水肿. 4.如无其他症状，一般不会造成严重的持久的损害，消退后不留痕迹.,21,过敏性紫瘢,是一种常见的变态反应性出血性疾病，主要是机体对某些致敏物质发生型变态反应，引起毛细血管通透性和脆性增加，导致出血. 多种抗原均可引起本病，如食物、药物、微生物、虫咬等，免疫接种也是发生的因素之一. 疫苗以病毒抗原或其中的化学药品作为半抗原刺激机体产生细胞毒抗体而发生反应.,22,过敏性紫癜,临床表现 起病较急，一般在接种某些疫苗1-7天于接种部位发生紫癜。各系统症状不一，大多以皮肤表现为首发症状；尚见有其他系统的症状出现.,23,过敏性紫癜,1.皮肤 大小 : 对称性分布于双下肢，双膝关节为多，也可见于双上肢、臀部等处. 皮疹 : 呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色，红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹. 反复性 : 紫癜分批出现，多于1-4周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现. 其他症状 ： 有时可伴头面部、手足皮肤血管神经性水肿。常见发热、头痛。,24,临床表现 2.关节:发生一过性关节痛或红、肿,可呈游走性，以膝、踝、肘、腕关节多见，数日内消失，无关节畸形 3.消化道：表现为腹痛、呕吐，有时便血。极少数甚至出现肠套叠和肠段坏死。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周 4.肾脏损害：发病1周左右出现血尿、蛋白尿，大多数在数周内恢复，少数病例病情迁延转变为呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现 5.血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸粒细胞可增高。,25,紫癜性肾炎,疫苗接种后发生过敏性紫癜，未进行积极规范抗过敏治疗或治疗延误，可引起紫癜性肾炎 通常是在紫癜出现后3-4周，或发生在紫癜消退后，或在紫癜复发时出现。多在紫癜后10-15天后发生 临床症状轻重表现悬殊，轻症可无症状，而仅在病人就诊时临化验可见蛋白尿镜下血尿 极重型表现为肾功能短期内恶化，容易死亡。伴有肾病综合症者可牵延12年发展到肾功能衰竭,26,血小板减少性紫癜,潜伏期：15-35天 临床表现： 1、皮肤和粘膜发生广泛针尖大小出血点，稍重者有瘀点或瘀斑 . 2、严重的有便血、尿血等消化道、泌尿道症状 . 3、血小板计数少于50000/立方厘米以下.,27,血小板减少性紫癜,诊断和鉴别诊断 1、符合疫苗接种后间隔时间 . 2、根据皮肤粘膜出血及内脏出血症状判断 . 3、血小板数低于正常值，血细胞数或血色素低于正常值. 4、排除脾功能亢进、自身免疫性疾病、先天性血小板减少症；排除其他原因（细菌、病毒或药物）引起的血小板减少性紫癜(ITP)和Dic血小板减少症等.,28,过敏性紫癜和血小板减少性紫癜的鉴别,过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 发生率 1/万-1/3万 1/3万-1/4万 潜伏期 1-7天 15-35天 临床症状 常见出血及紫癜 少见出血及紫癜 化验检查 血小板不减少 血小板减少 病程 病程长，反复发作 病程短暂 并发症 常并发肾炎等 并发症少见 预后 有并发症预后不良 短暂良性 既往史 有过敏史易发生 有本病史易发生,29,剥脱性皮炎, 是疫苗接种中极为罕见的一种皮肤副反应，与接触性皮炎相似. 若在发生变态反应后，释放的皮肤因子量大而溶酶体少，则表现为接触性皮炎；若两者量都很大则表现为剥脱性皮炎. 我国在接种流脑疫苗、DPT、腮腺炎疫苗、MMR等有报告.,30,剥脱性皮炎,临床表现 1.潜伏期一般1-2周. 2.发病急，常伴畏寒发热、头痛等. 3.皮疹可呈麻疹或猩红热样皮疹，并在此基础上加重，融合成片，有鳞屑、肥厚，全身弥漫性红斑水肿，面和手足处更明显. 4.面颈、腋和腹股沟等处常有丘疹、水疱、糜烂渗液等.,31,剥脱性皮炎,5.经及时正确治疗，约2周症状减退，全身皮肤干燥脱屑，呈片状或落叶状脱落；手足处呈手套或袜套式剥脱，数周后毛发、指（趾）甲也可逐渐脱落. 6.在疾病过程中，眼结膜充血水肿、畏光、分泌物增多，全身浅表淋巴结肿大. 7.有的患者伴发支气管炎、中毒性肝炎以及肾脏损害等.,32,过敏反应的治疗,原则 停用可疑疫苗及与其结构相似的疫苗（药物） 输液，促进体内致敏物质的排泄 应用抗过敏药 预防和控制继发感染，应用抗生素 支持疗法，注意水和电解质平衡 对症治疗 注意护理,33,过敏反应的治疗,抗组织胺类药物 可使用与组织胺竞争效应器官上的受体和某些酶原物质的药物，从而使其失去活性。主要使用苯海拉明、扑尔敏等H1受体拮抗剂，也可用甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受体拮抗剂。常选用12种 .,34,过敏反应的治疗,皮质类固醇类药物 尽早足量使用，急性荨麻疹，一般应用氢考 300-600mg/日或地塞米松1030mg静滴。待体温正常，皮疹渐消退减量并代以口服强的松片；皮疹较广泛者，可选用皮质类固醇激素，中等量短期服用；严重者早期应用大剂量.,35,过敏反应的治疗,有休克者成人皮下注射1：1 000肾上腺素0.5ml，儿童每次0.01ml/kg。如体重不明： 2岁以下 0.0625ml（1/16） 2-5岁 0.125ml（1/8） 6-11岁 0.25ml（1/4） 11岁以上 0.33ml 如5分钟内未好转,可重复使用,最多3次。 肾脏或神经系统综合征较严重者，可用可的松，成人 100200mg/日，儿童每日24mg/kg；也可用促皮质激素，成人2550单位/日；儿童每日23单位/kg，分2次肌内注射。,36,过敏反应的治疗,对重症紫癜肾炎病例宜早使用甲基泼尼松龙“冲击”疗法，可使肾小球损伤恢复。儿童剂量1530mg/(kgd)（总量不超过1g），成人0.51g/(kgd),每日1次或每周3次，间日静点，3次为一疗程，一般2个疗程，若效果不佳，过12周 可再用12个疗程。治疗期间监测血压，“冲击”前停用泼尼松，“冲击”后48h重新用泼尼松.,37,过敏反应的治疗,血小板减少性紫癜： 需限制活动，防止外伤 用免疫抑制剂治疗 输血或输注血小板 静注丙球治疗有效,38,过敏反应的治疗,维生素类 服用维生素C、K，路丁和钙剂可降低血管通透性和增加血的致密度.,39,过敏反应的治疗,局部疗法 根据皮疹性质选用： 小面积糜烂可用3%硼酸溶液湿敷后涂氧化锌油膏外，一般采用干燥疗法。 如红斑丘疹、水肿者（急性期无糜烂渗液时）用炉甘石洗剂与皮质类固醇霜类交替使用。 亚急性期有糜烂结痂而渗液少时，可用氧化锌糊剂 或40%的氧化锌油膏外用,40,过敏反应的治疗, 慢性期皮肤干燥、局部浸润肥厚、苔藓样变，选用各种皮质类固醇激素制剂如去炎松、适确得等。面部不宜长期应用激素类药物。 若有水疱、糜烂渗液、分泌物多者，可用3%硼酸溶液或生理盐水进行连续性开放式湿敷。 有感染者先用高锰酸钾溶液清洗，再搽1%甲紫液。,41,二、预防接种与神经系统疾患 热性惊厥 癫痫 脑病 急性弛缓性麻痹 臂丛神经炎 其他,42,热性惊厥,临床表现： ( 1 )先发热，后惊厥，体温在38 以上，惊厥多在发热开始12小时之内、体温骤升之时。 ( 2 )发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上 翻，牙关紧闭，口吐白沫。 （3）呼吸不规则或暂停，面部与口唇发绀，伴有短暂的意识丧失，大小便失禁。 （4）多数只发生1次，发作持续数分钟，很少有超过20分钟者。个别儿童表现为多次短暂惊厥。 ( 5 )无中枢神经系统病变，预后良好。,43,热性惊厥,治 疗 ( 1 )保持呼吸道通畅,用纱布缠裹压舌板使口张开，以防咬伤舌头。 ( 2 ) 必要时供氧。 ( 3 ) 止痉，如苯巴比妥钠每次58mg/kg肌内注射，也可用10%水合氯醛，每岁每次1ml，灌肠。紧急情况可针刺人中。 ( 4 ) 退热, 物理降温和药物治疗。,44,癫 痫,临床表现 （1）一般在接种后15d内发生（DPT 48h内，MMR 7-12d），一般有癫痫史易引起。 （2）一次以上反复发作。具有突然性，短暂性，复发 性特点。 （3）发作形式各样，除有意识改变和全身强直阵挛发作外，还可以有感觉，精神，情感，行为及自主神经功能异常等。 （4）脑电图 异常放电，即典型的癫痫样波，有重要意 义。,45,癫 痫,治 疗 ( 1 )口服抗癫痫药物。根据发作类型选用不同药物，提倡首选单一药物治疗，规律服药，定期检查血、肝、肾功能等，定期检测血药浓度。 ( 2 ) 尽快控制发作，减少药物毒副反应。 ( 3 )一般选用苯妥英钠、鲁米那、扑癫酮、卡马西 平等其中12种。 ( 4 )少数难治癫痫，考虑手术治疗，术后仍需合理用药。,46,脑 病,临床表现 （1）一般在接种后15d内发生（DPT 48h内，MMR 7-12d）。 （2）有意识障碍，抽搐等颅压增高症状。脑脊液除压力增高外，常规及生化一般正常。 （3）有下列三种情况中任何两种方可确诊：癫痫发作；持续1天的意识水平严重改变；持续1天的行为改 变。 （4）本病应与瑞氏综合征鉴别，后者是急性进行性脑病,特点是急性脑水肿和肝、肾、胰、心肌等器官的脂肪变性,病毒感染后出现呕吐，意识障碍和惊厥等脑症状，肝功能 异常和代谢紊乱（如血氨高，血糖低，凝血酶原时间延长）。,47,脑 病,治 疗 （1）降低颅内压，控制脑水肿。应用20%甘露醇静 注，每次1.0g/kg，开始每6小时1次，以后酌情 递减。地塞米松可同时应用. （2）对症治疗及精心护理，惊厥者用止惊剂。保持 气道通畅。记录每日出入量并维持热量. ( 3 ) 用抗生素预防继发感染.,48,三、群体性癔症,群体性癔症是在一个特定的群体中，由于接受了同一种“刺激因子”，如接种同一种疫苗，喝同一种奶制品，服同一种预防药，由于个别人出现躯体异常不适发生反应，而导致一批人同时或先后发生类似的连锁反应，即所谓群体性反应 癔症又称歇斯底里症,是心理因素引起的以精神症状为主的反应性症候群。如在群体中发生则称群发性癔症或流行性癔症,49,预防接种引起的群发性癔症有增多趋势，据对14个省发生的30起群发性癔症分析 发生在农村26起，城市4起 发病年龄大多在7-15岁，尤以10岁左右 小学生最易发生，共23起 女性多于男性 以注射大年龄儿童,青少年和成人的疫苗多见,50,诱发因素 1、剌激因子的作用（压力与心理冲突） 如注射刺激，以及恐惧、准备考试，连续活动、疲劳积累，家庭困难等都会带来紧张和压力。当某一人群承受的紧张和压力超负荷时，便产生心理冲突，诱发癔症. 2、中心人物的板机作用 由于个别人发生晕针、过敏性休克、全身不适及有 关症状，作为诱因而起“板机”作用.,群体性癔症,51,群体性癔症,3、不良的渲染作用 （1）行政领导“过分”关心. （2）医疗措施不当，包括输液、各种检查、医生语言暗示等. （3）新闻媒体不良导向.,52,4、其它 （1）由于疫苗管理混乱，一旦发生反应，非正规渠道供应的疫苗往往被怀疑是假药，而当事人总想把事情掩盖下来，从而更激发事态的发展. (2) 群体性反应的事件中，偶有少数人企图借机达到经济目的，而寻衅滋事。或把原本与预防接种无关的不稳定因素，引导到接种疫苗的事件中来，从而扩大事态.,53,临床表现 1.发病的急骤性：有明显的精神诱发，大多起病急骤；可有发作性和持续性两种临床经过.晕针,过敏性休克作为诱因起病急速;偶合症等诱因起病稍迟.,54,2.症状的多样性：发病者以植物神经功能紊乱为主，可以同时出现多个系统的症状 - 精神障碍：朦胧状态，情感暴发，神游症，假性痴呆，木僵，遗忘症等 - 运动障碍：如痉挛发作，肢体震颤，肢体瘫痪，不能起立、步行，缄默和失语症等 - 感觉障碍：感觉过敏、缺失、异常，心因性疼痛,视觉、听觉障碍等 - 躯体障碍：如恶心、呕吐、胀气、腹痛等胃肠道症状，痒、烧灼感、麻木感、蚁走感等皮肤症状等,55,3.发作的反复性 在流行平熄前，患者症状可能反复发作，几次的表现可以完全一样，如演员表演样. 4.主诉与检查的矛盾性 患者主诉的症状和感觉检查不出阳性体征 . 5.发病的暗示性 在他人的语言、动作和表情的启发下，或看到某种事物“触景生情”，并相互影响，诱发发作. 6.症状的短暂性 绝大多数病人症状持续时间较短，并多次间歇发作.,56,30起群发性癔症主要临床类型和发生率情况,反应类型 主要临床 发生起数 阵发性发作 接种人次 发生人次 发生率 表 现 （次） （起、次） （%） 头痛头晕 自主神经 恶心、面 系统紊乱 色苍白或 潮红、出 28 13 3729 2700 72.21 冷汗、阵 发性抽搐 运动障碍 下肢活动不便 9 10 519 49 9.44 四肢强直等 感觉障碍 肢麻、肢痛 7 6 866 95 10.97 喉头异物感 视觉障碍 视觉模糊、 3 2 185 13 7.03 一过性复视 精神障碍 翻滚、嚎叫 5 5 270 34 12.59 哭闹 其他 阵发性嗜睡 2 2 106 55 51.89,57,诊断和鉴别诊断 1.有一个异乎寻常而严重的应激事件作为原因. 2.精神症状的发生与反应刺激在时间上的紧密联系. 3.精神症状主要不出现意识障碍，但可伴有强烈的情绪变化及精神运动性兴奋或抑制. 4.症状与体征不符，持续时间不长，预后良好. 5.与其它器质性疾病鉴别.,58,处 理,1979年，Anonymoues提出“做出坚决保证，尽快消除疑虑”和“隔离管理”是本病防治的原则 1、仔细观察，处理适度 2、疏导为主，暗示治疗 3、排除干扰，疏散病人 4、宣传教育，预防为主,59,具体处理方法 1. 迅速掌握病情：及时选派有经验的内科、感染科、精神科、流行病学和疫苗专家进行现场调查，掌握发病情况和可能的诱因；及时处理首发病例 2.妥善处置病人隔离治疗病人;诊断明确后，避免重复检查和不良暗示 3.心理和暗示治疗(必要时可用药物) 4.争取当地支持配合，对所在地的领导、儿童家长、老师，特别是在群体中起“核心”作用的人物，进行心理卫生知识的宣传,消除可能有任何后遗症的顾虑 5.尽快恢复正常学习,生活秩序,减少紧张气氛,缩短“非常状态” 6.防止人为渲染,避免扩大事态,60,四、 预防接种与偶合症,61,定义与分类,偶合指受种者在接种时，正处于某一急性传染病的潜伏期或前驱期，或 其他疾病即将发作时接种恰好发病. 诱发指受种者患有某种慢性疾病，但临床症状不明显，进行接种后使上 述某种疾病的症状变得明显，或影响生理过程。 加重指受种者原有慢性疾病，于预防接种后立即引起加重或急性复发， 经调查证实和接种有一定关系,加重原有疾病实际上也是诱发的一种， 不过临床症状和体征更加严重.,62,偶合症的特点,发病时间和临床表现与疫苗接种后固有的反应不符合 临床诊断、实验室检查和病理解剖，能查出原发病而引起的一切症状或病原，确诊为某一疾病；或根据潜伏期或疾病发展规律，能推论在免疫接种之前就已存在 偶合其他疾病实际上是一种巧合，即不论接种与否，这种疾病必将发生，因此它与免疫接种的关系不大 诱发或加重原有疾病，则与免疫接种有一定的关系，假如不进行免疫接种，则不一定发生或发作。,63,常见的偶合症类型,偶合急性传染病：在大规模预防接种中，该地区正值某种急性传染病的流行，处于潜伏期或前驱期的患儿，有时有些显而易见的症状与体征容易被忽略 偶合内科疾病：患儿有内科慢性疾病，但症状不明显，或有明显禁忌症，因体检草率未能发现，或因问诊不够而疏忽。患儿经预防接种后不久急性发作，个别严重者发生死亡 偶合神经精神疾病：如癫痫和癔症 偶合婴儿窒息或猝死 偶合晚发性维生素K缺乏症引起出血,64,偶合症的鉴别,一部分偶合症是很容易鉴别的，但有一些偶合症的鉴别相当困难，尤其是偶合症病因不明或者由多因素所致 灭活疫苗或属成分疫苗：不可能引起相应疾病 减毒活疫苗：单凭临床方面资料难以定论，应全面考虑，并结合病原学及其它方面的检查才能定论 偶合症原因不明或属多因素所致时，应由县级以上预防接种异常反应诊断小组，进行鉴别诊断，其它个人和医院所作结论仅供参考,65,死亡病例中常见的偶合症 婴儿猝死综合征,婴儿猝死综合征（SIDS）是指健康的婴儿无明显病因突然死亡，常规病理检查不能找出明显致病原因的综合征,66,死亡病例中常见的偶合症 婴儿猝死综合征, WHO公布SIDS的发病专率为2-3 美国分析疫苗接种后的死亡病例78例，其中45例为SIDS，虽然在时间上与DPT、OPV 有联系，但无因果关系 大量资料证实，SIDS多为免疫接种中的偶合病例。法国分析5例疫苗接种后24h内死亡的病例，3例为病毒感染，1例为支气管炎、1例为肺炎,67,接种乙脑疫苗致高热惊厥-案例,案例摘要 患儿，女，2岁3个月。接种乙脑疫苗0.2ml，20分钟患儿突发痉挛性抽搐，牙关紧闭，口吐白沫，意识丧失。经注射肾上腺素抢救缓解。入院检查呼吸急促，面色发绀，体温39.6,脉130次/分。诊断为高热惊厥。经用退热、抗惊厥、抗感染、激素等药物治疗逐渐好转。病程3天 讨论分析 文献报道有接种DPT和MV发生热性惊厥的报道，本例为接种乙脑疫苗引起，属罕见 患儿1年前有高热惊厥史，属禁忌。流脑、乙脑疫苗对患有脑神经系统疾患者不应接种 本例为由乙脑疫苗接种诱发的热性惊厥，作抗惊厥和支持疗法，治愈后少有复发,68,偶合晚发性VitK缺乏症-案例,案例摘要 患儿，男，出生24h内接种乙肝疫苗1针，1月龄接种第2针时，间隔8小时后，头颅不灵活，15小时后抽搐，颈强直，出冷汗，不发热。CT检查颅内出血，消化道出血(黑便)，凝血酶原低下，左侧海马区沟疝 讨论分析 本症多见于1个月内母乳喂养幼儿(时值接种乙肝疫苗第2针) 化验证实凝血机制差 CT检查颅内出血及血肿 VitK补充有明显效果,69,案例：接种MV偶合癫痫,患儿，男，某日上午接种MV，次日出现面部、肢体反复抽动，每次持续数秒，每日10余次。发作时肌肉呈强直性抽搐，意识丧失。经脑CT和脑电图检查，脑局灶性病变为陈旧性病灶，经询问病史，患儿在分娩时有脑外伤史，经诊断不符合接种MV引起相关反应的时间间隔，临床表现及有关检查不支持与接种MV有因果关系,70,36起偶合症统计,15起（例）感染性疾病：水痘、流感、流脑、肠炎、EB病毒感染、肺结核、出血热等 10起（例）内科疾病：心血管疾病、呼吸道疾病、皮肌炎、“类中毒”反应、维生素K缺乏症等 其他：热性惊厥、婴儿猝死综合症、钙化上皮瘤、心因性反应等,71,五、常见异常反应的调查和处理,72,不 良 反 应,预防接种安全监测的目的和内容 (WHO),1. 对疫苗特有的反应提出理论上的解释 2. 比较国内和国际资料，估计不同疫苗不良反应的发生率 3. 识别特定疫苗生产厂家的批次疫苗不良反应的发生率 4. 发现和纠正实施程序的差错 5. 确保偶合症不被错误地归咎于免疫接种 6. 维护预防接种规划的信誉，对家长、社区和公众的考虑作出解释；提高公众和专业人员对疫苗不良反应的正确认识,73,疑似异常反应监测 (中国）, 监测AEFI异常增加 发现新的罕见的AEFI 发现导致AEFI危险因子 发现疫苗品种、批号、质量问题 发现防止差错事故 改善预防接种服务质量,74,疑似异常反应的调查步骤与内容（中国）, 证实报告（核对病史） 调查和收集资料 查找原因 初步结论 书写调查报告,75,疫苗上市后疑似异常反应的监测,* 及时调查，尽早发现问题 * 作出快速、适当的处理 * 减少负面影响 * 监督接种程序和疫苗质量 * 对严重疑似异常反应进行评估 * 对不同厂家、不同批号产品进行评估 * 确定疫苗/接种的风险-收益 * 验证发放许可证之前的监测数据,76,疑似异常反应报告内容,姓名、性别、年龄、儿童监护人姓名、住址 接种疫苗名称、剂次、接种时间、发生反应 的时间和人数 主要临床特征、初步诊断和诊断 报告单位、报告人、报告时间等,77,疑似异常反应报告时间,发现异常反应或事故后，应在24小时内进行报告。在报告的同时，不得延误调查和抢救治疗 建立报告制度，按统一报表要求，常规报告，县级CDC收集上述资料，录入到“中国免疫规划监测管理系统”，每月6日前传至国家数据库中 特殊报告，怀疑与预防接种有关的死亡，群体性反应或引起公众高度关注的的事件，应在2小时内逐级的向所在的地县级、设区的市级、省级、国家级卫生行政部门和药品监督管理部门；同时逐级向上级的CDC报告,78,疑似异常反应报告人,各级各类医疗机构、CDC 接种单位和执行接种的医务人员 疫苗生产和经营企业 受种者及(或)其监护人 其他人员,79,应报告的疑似异常反应疾病种类,80,我国监测报告的疑似异常反应,81,WHO报告的AFFI *,* WHO不包括发热(腋温)38.5度、脑炎、脑膜炎、急性播散性脑脊髓炎、过敏性紫癫,82,美国儿童疫苗的副反应法令 (1),83,美国儿童疫苗的副反应法令 (2),84,美国儿童疫苗伤害法规 （1986）,国家级 “无错误” 赔偿机制 简化、改进诉讼程序 应补偿的伤害一览表（VIT） 申请民事法律诉讼之前必须要先经过VICP 在VICP拒绝赔偿之前不得向其他结构提出申请 由指定的疫苗中收税作为资金来源,85,美国儿童疫苗伤害法案 安全要求,报告规定的疫苗副反应 疫苗副反应报告体系 保存记录 接种日期 生产商 批号 接种员姓名和地址 制作疫苗说明 疫苗说明 (VISs) 由医学研究委员会评估疫苗和疫苗副反应,86,VICP受理的疫苗,白喉, 破伤风, 百日咳 麻疹, 腮腺炎 风疹 脊灰 (IPV and OPV) B型流感嗜血杆菌疫苗 (Hib) 乙肝 水痘 轮状病毒 肺炎球菌联合疫苗,87,证明符合副反应一览表,发生在特定的时间期限内 缺乏证据证明是由其他原因引起的 不能包括任何“原发的、无法解释的、原因不明的、假设的 和没有文字记录的副反应、疾病以及症状” 以上是在此系统建立早期申请人主要使用的方法,88,证明由疫苗引起的副反应的证据,不在副反应一览表中或者超过了表中 规定的时间期限 必须符合因果逻辑关系 必须有权威的医学或者科学研究机构的 结果支持 通过此途径申诉成功的比例很小 (例如 格林-巴利综合征),89,证明加重了原有疾病,证明是疫苗恶化了原有疾病 法庭通常使用四个标准: 1) 病人接种疫苗前的健康状况 2)病人目前的健康状况 3) 病人目前健康状况是否比接 种疫苗前更严重 4) 表明疾病加重的首发症状是 否出现在表中规定的时间期限内,90,时间关联还是因果关联,时间关联在判断副反应上起决定作用 对于1岁的儿童 ，DTP引起的副反应往往发生异常的神经症状 造成有癫痫倾向的儿童发生首次惊厥 对于具有产生副作用潜质的儿童，造成智力发育迟缓 约 40% 的发育问题没有明确的原因 病因：胎儿大脑畸形、代谢和基因疾病,91,对疫苗副反应一览表（VIT）的修改,1995 和 1997 通过制定法规对VIT 进行了修改 基于最新的疫苗安全研究结果 医学研究委员会回顾了 从 1991 到1994公开发表的研究结果 VAERS + 对照研究 (轮状病毒+肠套叠, 牛痘+心肌炎) 增加 慢性关节炎与含有风疹的疫苗 臂丛神经炎与含有破伤风的疫苗 血小板减少症与含有麻疹的疫苗 删除 接种DTP疫苗后引起的休克和残留性惊厥 接种含麻疹的疫苗后引起的残留性惊厥,92,调查单位,县疾控负责现场调查 必要时地方疾控以上机构可直接参加调查 重大事件、突发事件或引起公众关注的不良反应，地市级组织以上疾控机构或专家进行现场调查,93,必须掌握的调查内容 一般内容（1）,1. 第一症状出现时间、什么样的症状 2. 症状发生多长时间进行调查 3. 是否主动询问，记录是否真实，被调查者是谁 4. 同时接种人数及反应，未接种者有否类似症状,94,必须掌握的调查内容 临床观察（2）,1. 注射时间、途径、部位、剂量 2. 过去接种过该疫苗及剂量 3. 详细描述临床症状及体征 4. 治疗及主要用药，预后,95,必须掌握的调查内容 接种过程（3）,1. 疫苗厂家、批号、冷链情况 2. 注射器及消毒情况 3. 接种者身份及培训 4. 过去是否有同样反应,96,必须掌握的调查内 实验检查（4）,1. 疫苗检定结果 2. 各种临床化验结果 3. 尸检大体结果、病理切片结果 4. 诊断意见,97,送 检 及 结 果 (5),1.贮运：检查疫苗瓶，检查疫苗成分，是否冻结 2.溶解：检查疫苗瓶和稀释液标签，作无菌或成分检查 3. 无菌：针头、注射器、疫苗和稀释液细菌培养 4. 疫苗：成分检查 5. 病人：医院的一切检查,98,调查报告内容, 疑似异常反应的描述 诊断治疗、实验检查 采取的措施 原因分析 判定的依据,99,因果关系评定标准一致性(1),AEFI与疫苗接种的关联应一致，不同人用不同的调查方法，在同一现场的调查结果应可重复并得出相同结论,100,因果关系评定标准关联程度(2),AEFI与疫苗的剂量反应关系，关联明显；接种组与对照组发生率比较关联程度；某一反应的聚集性有关联。,101,因果关系评定标准特异性（3）,AEFI与有关疫苗有唯一的和特异的联系，而不受外部刺激或外部条件而引起自发或经常地发生这种反应,102,因果关系评定标准时间联系（4）,AEFI与疫苗之间应有明显的时间上的联系，疫苗接种应在反应表现之前，或反应症状明显加重之前，亦即在该疫苗可能出现的反应“潜伏期”内，超过此范围则提示不可能有因果关系,103,常见预防接种反应的“潜伏期”,过敏性皮疹、过敏性休克 24小时内(通常1-2小时） 血管性神经性水肿、惊厥 10小时内 休克/虚脱（HHE) 12-48小时 癫痫发作（诱发） DTP48小时内，MV7-12天 诱发银屑病 210天 脑炎/脑病 35天,长至7-12天 神经炎 57天或长至28天 BCG扩散症 数月至数年 狼疮 1年 疫苗相关病例 服苗病例4-40天 接触病例6-60天 血小板减少性紫癜 15-35天 过敏性紫癜 1-7天 中毒性休克综合症 24-48小时死亡 异常哭叫（3小时） 24小时 关节炎 5-12天 臂神经炎 2-28天 血清病 7-21天 剥脱性皮炎 7-14天,104,因果关系评定标准生物学合理性（5）,按照疾病的自然史和生物学已知特性的事实，可以作出解释，符合医学和生物学原理,105,因果关系评定标准实验验证（6）,化验检查、临床验证、病原分离、病理和尸检,106,因果关系评其他因素（7）,诱发因素、佐剂和赋形剂、禁忌证、偶合症、实施差错或其他潜在因素,107,鉴定原则,及时调查并积极诊治 鉴定必须通过县级以上诊断小组进行 有争议的鉴定，参照法律、法规进行,108,有关鉴定条款解析（1）,* 首次以法令形式规定，省级、设区的市级和县级CDC成立异常反应专家组 * 专家组由流行病学、临床医学、药学专家组成 * 专家组负责疑似异常反应的调查诊断,109,鉴定小组成员,疾控部门从事免疫预防工作的专家 儿科、内科、神经、精神科专家 疫苗专家，药学专家，免疫学和微生物学专家 临床检验及有关技术人员 其他；如法医等,110,有关鉴定条款解析（2）,* 60号令规定了下列情形之一需进行调查诊断： 1. 受种者死亡、严重残疾的 2. 群体性疑似异常反应 3. 对社会有重大影响的疑似异常反应,111,有关鉴定条款解析（3）,* 调查诊断依据：法律、行政法规、部门规章、技术规范；临床表现、临床检验；疫苗质量检查 * 明确规定死亡病例需进行尸检，拒绝或不配合尸检，承担无法进行诊断责任,112,有关尸解问题,对原因不明的死亡须要求尸解 尸解在48小时内尽快进行 由卫生行政部门指定或邀请专业机构或法医参加 拒绝尸解或有意拖延时间由拒绝方负责,113,有关鉴定条款解析（4）,* 对疫苗质量有怀疑需药品监督部门出具检验报告 * 调查诊断上报部门：同级卫生部门和药品监督部门 * 调查诊断上报期限：10天,114,有关鉴定条款解析（5）,* 申请鉴定对象 - 受种方 - 接种单位 - 生产企业 * 申请鉴定期限和受理单位 - 调查诊断60日内 - 所在地设区的市级医学会,115,有关鉴定条款解析（6）,* 专家组人数为5人以上单数 * 专家组成员由受种方在专家库随机抽取 * 专家组由临床、流行病、医学检验、法医 等 相关学