血流动力学监测及临床作用.ppt

血流动力学的监测及临床意义,四川大学华西医院麻醉科 陈 果,血流动力学监测项目,有创性：,心脏功能监测 体循环监测 肺循环监测 混合静脉血氧饱和度的监测,无创性：,心电图 无创动脉压 超声心动图,无创性血流动力学监测,心率监测 最简单：手指扪脉 最常用：心电图 心电周期:去极化 复极化,无创性血流动力学监测,袖套测压法 自动化间断测压法（NIBP） 自动化连续测压法,动脉压监测,血流动力学的创伤性监测,有创性操作： 测定中心静脉压 测定周围动脉压 自深静脉插管入肺动脉,测定中心静脉压,适应证,休克、脱水、血容量不足 颅内较大、较复杂手术 术中需大量输血、血液稀释的患者 控制性降压、低温 心血管功能不全、手术可引起血流动力学显著变化 脑血管舒缩功能障碍,禁忌证,凝血功能障碍锁骨下静脉穿刺 局部皮肤感染 血气胸患者颈内及锁骨下静脉穿刺,插管途径,前路 颈内静脉 中路 后路 锁骨下静脉 颈外静脉 其他静脉：大隐静脉、股静脉等,颈内静脉路径（中路）,插管技术,体位 暴露穿刺部位 消毒 确定穿刺点 进针 连接导管,颈内静脉路径（中路）穿刺点,锁骨下静脉,锁骨下静脉路径,中心静脉压变化意义,CVP压力波形组成:a,c,x,v,y,影响中心静脉压的因素,导管位置：13-15cm 标准零点：腋中线第4肋间 胸内压 测定系统的通畅度,动脉压波形,肺动脉导管压力波形变化,血流动力学监测意义,正常值 异常值 意义,血流动力学监测意义,血流动力学监测意义,中心静脉压变化意义,CVP压力波形变化 窦性心动过速a.c波融合 心房纤颤v波消失 右心房排空受阻a波 三尖瓣返流v波 右心室顺应性下降a.v波 急性心包填塞x波陡峭，y波平坦,中心静脉压压力变化,正常值：4-12cmH20,异常动脉波形,肺动脉插管,Swan-Ganz导管,肺动脉导管监测项目,直接项目： 肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、 肺动脉平均压（PAMP）、肺动脉楔嵌压（PCWP）、 右心房内压（RAP）、 心输出量（CO）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）,间接项目,每搏量（SV）、 每搏指数（SI）、 心脏指数（CI）、周围血管阻力（SVR）、 肺血管阻力（PVR）、心率收缩压乘积（RPP） 左室每搏功指数（LVSWI）、 右室每搏功指数（RVSWI） 公式：SVR=（MAP-CVP）/CO*80 PVR=（PAMP-PCWP）/CO*80 LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100 RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100,肺动脉楔嵌压变化意义,PCWP,20-24 mmHg左室功能不佳 18-20 mmHg肺开始充血 21-25 mmHg轻中度充血 26-30 mmHg中重度充血 30 mmHg 肺水肿,肺动脉楔嵌压与心脏指数,压力测定的错误判断,正常情况下，如无二尖瓣病变，肺小动脉嵌人压 (PAOP) 肺静脉压 (PVP) 左心房压 (LAP) 左心室舒张末压 (LVEDP)，由此可见PAOP可代表左心室前负荷和肺毛细血管静水压 。,PAWP偏高估计LVEDP,心动过速时，心舒张期缩短，左心室充盈减少。H R1l5bpm，PADPPAWP，而PAWP又大于LVEDP。 肺血管阻力增加 二尖瓣狭窄，或二尖瓣替换术后，由于造成二尖瓣阻塞，PAWP和LAP大于LVEDP。 心包积液和缩窄性心包炎，心室顺应性降低，扩张受限，PAOP可高估LVEDP。,PAWP 偏低估计LVEDP,左束支传导阻滞时，右心室收缩推迟，肺动脉继续下降，PAWP低于LVEDP。 肺叶切除后或肺栓塞时，肺动脉分支减少，肺血管阻力明显下降。当PAC气囊充气后，使左心室静脉回流减少，结果LAP下降，而PAWP下降也是一种假像。,血液动力学检查意义,直接参数 心率 收缩压和舒张压 肺动脉压 右房压 心排出量,血液动力学检查意义,间接参数 MAP CI SV SI PVR SVR SW,心脏功能监测,前负荷,LVEDV ，对于非瓣膜病人表示心肌收缩力 LVEDP间接反映PCWP 受气道压、肺血管、左心房、二尖瓣功能影响 CVP三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣功能正常 无右心功能不全 呼吸系统和肺血管无异常,=LVEDP,心脏功能监测,后负荷,MAP小动脉阻力 SVR 室壁张力或应力心肌耗氧量,心脏功能监测,每搏量 心输出量 Swan-Gans导管 EF：EF40% 提示心肌收缩功能受损 心功能曲线 室壁运动,心肌收缩力,（TEE）,Frank-Starling定律,有创性血液动力学监测的并发症,周围动脉压测定并发症 测定中心静脉压的并发症 插入肺动脉导管的并发症,周围动脉压测定并发症,血栓 栓塞 出血 感染,测定中心静脉压的并发症,心包填塞 气胸 血胸、水胸 空气栓塞 血肿 感染,心包填塞,原 因: 导管过长、过硬 临床表现： 紫绀、面颈部静脉怒张、呼吸困难、心音远等 防 治： 中止静脉输液，降低输液容器高度，心包穿 刺减压。 预 防： 选用适当硬度的导管，确定并固定导管深员 度，经常检查导管，X线检查,气 胸,原 因: 穿刺操作损伤肺尖 临床表现： 呼吸困难、同侧呼吸音低等 防 治： 胸片、闭式胸腔引流,血胸、水胸,原 因: 穿刺将静脉或动脉壁撕破或穿透，同时又将胸膜刺破；导管误入胸腔或纵隔 临床表现： 呼吸困难、同侧呼吸音低等 防 治： B超、拔管、闭式胸腔引流,空气栓塞,防 治： 头低位穿刺,感 染,原 因: 无菌操作欠妥、多次穿刺、局部组织损伤、血肿 临床表现： 寒战、发热、白细胞升高、局部压痛、炎症 防 治： 局部消毒、更换敷料、拔管,插入肺动脉导管的并发症,心律失常 气囊破裂 肺梗塞 肺动脉破裂和出血 导管打结,心律失常,临床表现： 室性早搏、频发室早、室性心动过速、室颤、右束支传导阻滞 防 治： 退管、利多卡因、拔管、临时心脏起搏器,气囊破裂,原 因: 反复、长时间多次使用、留管时间过长 表现： 注气时阻力消失，注气孔有滴 防 治： 二氧化碳充气囊、拔管,肺梗塞,原 因: 气栓、血栓、导管尖端移位 临床表现： 可无 防 治： 自动出现楔压则立即拔管23CM；测定楔压时间缩短，完成后放松气囊。,肺动脉破裂和出血,原 因: 导管尖端位于肺动脉小分支，肺动脉高压 临床表现： 咳嗽、大量咯鲜红色血液 防 治： 注意