高血压危象的治疗策略.ppt

,高血压危象的诊治,心内科 丁世军,2019/10/9,2019/10/9,高血压危象概念,高血压危象（Hypertension crisis, HC）分为高血压急症和高血压亚急症。 高血压急症 指血压严重升高（BP180/120mmHg） 伴发进行性靶器官损害 需立即进行降压治疗，防止靶器官损害进一步加重 高血压亚急症 血压严重升高不伴靶器官损害,说明： 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。,2019/10/9,高血压急症和高血压亚急症的主要异同点,5,高血压急症靶器官损害临床表现,充血性心力衰竭 发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等 急性冠脉综合症 急性起病的胸痛、胸闷 ECG有典型的缺血表现 心肌损害标志物阳性。 急性主动脉夹层 无心电图改变的撕裂样胸痛 伴有周围脉搏的消失 进行性肾功能不全 少尿、无尿、蛋白尿、管型 血肌酐和尿素氮升高,脑血管意外 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 高血压脑病 剧烈头痛、恶心及呕吐 有些患者出现神经精神症状 先兆子痫和子痫 妊高征基础 头痛、头晕、视物模糊 眼底改变 眼底检查出现视乳头水肿 视网膜出血和渗出,2019/10/9,高血压急症的理解,在工作中，血压高低并不总代表是否真正危重 部分临床HE/HU并不表现为显著的血压升高,如: (1)妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者，如不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，急诊临床处理过程中需要高度重视 (2)并发急性肺水肿、主动脉夹层、心梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症 若患者收缩压（SBP）220mmHg和（或）舒张压（DBP）140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症,2019/10/9,8,高血压急症的临床评估,临床评估的方法 询问病史 体格检查 实验室检查,确立高血压诊断，确定血压水平分级; 判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压; 寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。,2019/10/9,高血压急症风险评估临床思路,2019/10/9,10,2019/10/9,高血压急症治疗的最终目标是减少脏器功能受损 降压目标不是使血压正常,而是渐进地将血压调控至不太高的水平,最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。 正常情况下,血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血流(心、脑、肾等)。 例如:当平均动脉压(MAP,舒张压+1/3脉压)低于60mmHg或高达120mmHg,脑血流量可被调节在正常范围内。,2019/10/9,高血压急症的处理流程,1、及时准确评估病情风险 如果怀疑高血压急症, 当进行全面的临床评估时，应对患者进行及时处理而不应延误。 一旦诊断高血压急症应在数分钟至数小时内积极降低血压。 高血压急症积极降压的同时，应及时准确评估病情风险，查找诱因，确认靶器官损害的程度和部位 2、把握血压控制节奏和降压目标 3、急性期的后续管理 去除可纠正原因或诱因 定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害,2019/10/9,13,把握血压控制节奏和降压目标,降压治疗第一目标：12h降至安全水平 依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度 目标：12小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3） 重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外 降压治疗第二目标 在达到第一目标后，应放慢降压速度 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度 在后续的26h内将血压降至约160/100110mmHg 降压治疗第三目标 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平,2019/10/9,高血压急症降压治疗的降压方式,14,迅速降压 选择适宜有效的降压药物 静脉给药（注射泵或静脉滴注） 无创性血压监测或测量血压 情况允许，及早开始口服降压药治疗 控制性降压 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度 合理降压药物选择 起效迅速 短时间内达到最大作用 作用持续时间短 停药后作用消失较快 不良反应少 心率、心输出量和脑血流量影响小,2019/10/9,高血压急症降压治疗的注意事项,通常需静脉给药，静脉外给药起效慢且不易于调整 避免口服或舌下含服硝苯地平 加强一般治疗：吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监测生命体征，维持水、电解质平衡、防治并发症等 治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度。多数高血压时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。,2019/10/9,高血压急症 常用药物,硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效 硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效 乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效 尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效 艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量： 500g/kg/min 维持量： 300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体20ml缓注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im） 静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop 速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次,高血压急症诊治流程图,2019/10/9,18,急性期的后续管理,1、去除可纠正原因或诱因 2、定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害 血压达到目标值，且靶器官功能平稳后过渡到口服用药重叠 使用 保持静脉通道 严密监测各项生命体征及靶器官功能变化,2019/10/9,2019/10/9,【血压处理原则】 高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。 在高血压脑病患者，降压治疗应当立刻进行，以避免进一步的神经功能恶化。 治疗紧急度4h 降压目标：在2-4h内将DBP降至100-110mmHg，或将DBP降低10-15mmHg,高血压脑病患者的血压管理,2019/10/9,【推荐药物】拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔是优选药物 【注意事项】 应避免应用硝普钠和肼苯达嗪。虽然尼莫地平可预防迟发性缺血性神经缺陷，但急性高血压并非治疗适应症。 。,1. 拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg，也可以0.5-2-4mgmin速率静脉滴注。 2. 尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。,推荐处方,高血压脑病患者的血压管理,2019/10/9,【血压处理原则】 如果存在ICP升高的体征, 应在治疗起始24小时内将MAP维持在130mmHg(SBP 180mmHg) 。 在颅内压不升高的患者，可在症状起始24小时内将MAP维持在110mmHg(或SBP160mmHg)。 应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压升高等情况。SBP 220mmHg，应积极使用静脉降压药物降低血压; 患者 SBP 180mmHg，可使用静脉降压药物控制血压，160 /90mmHg 可作为参考的降压目标值。,脑实质出血患者的血压管理,2019/10/9,脑实质出血患者的血压管理,【推荐药物】一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平。 【注意事项】 硝普钠降低脑血流量且增加颅内压,故不推荐用于神经系统急症。如果患者无颅内压升高的证据,二线药物可使用硝普钠；但如存在颅内压升高或可疑升高，则硝普钠为禁忌。肝肾功能不全的患者也应避免使用硝普钠。,1. 拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg，也可以0.5-2-4mgmin速率静脉滴注。 2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。 3.非诺多泮：初始剂量常为0.1-0.3ug(kgmin)，根据降压每15min增加O.05-0.1ug(kgmin)，最大剂量1.6ug(kgmin)。 4. 乌拉地尔： 12.5-25 mg稀释后静注，lO-15min后效果不明显可重复应用;静脉泵滴注初始速度为2mgmin，依据降压需要调整速度,推荐处方,缺血性卒中患者的血压管理,【血压处理原则】 卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血压，对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致。当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血压常会自行下降；此外，降低颅内压也可能致血压下降。 MAP 降低过快或幅度过大可降低脑灌注压，并理论上可加重脑损伤。 和其他高血压急症类型相比，急性缺血性脑卒中患者降压应更为谨慎。如收缩压低于220mmHg且舒张压低于120mmHg,可密切观察，并不直接干预血压，除非: 患者准备接受溶栓治疗，可将收缩压降低至185mmHg和舒张压降低至110mmHg以下。在溶栓后24小时内，收缩压应维持在SBP 180 mm Hg，舒张压应持续 105 mmHg. 如果同时伴有颅内出血，降压目标为收缩压在140-160mmHg之间和/或平均动脉压(MAP)在130 mmHg，且同时脑灌注压维持在70mmHg以上。另MAP不应低于110mmHg。,缺血性卒中患者的血压管理,【推荐药物】一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平。 如收缩压高于220mmHg或舒张压在121-140mmHg, 可选用拉贝洛尔和尼卡地平，并在24小时内将血压降低10-15%。 如舒张压在140 mmHg以上，可选择使用硝普钠，并在超过24小时的时间内降低10-15%。 缺血性卒中患者，如伴有合并靶器官损害如急性心肌梗死、主动脉夹层、高血压脑病、急性肾衰竭和急性肺水肿，或血压严重升高的患者，临床医生很难处理，最好使用拉贝洛尔或尼卡地平。,1. 拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg，也可以0.5-2-4mgmin速率静脉滴注。 2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。 3. 乌拉地尔： 12.5-25 mg稀释后静注，lO-15min后效果不明显可重复应用;静脉泵滴注初始速度为2mgmin，依据降压需要调整速度,推荐处方,2019/10/9,蛛网膜下腔出血患者的血压管理,【血压处理原则】 动脉瘤性SAH患者一般在MAP130mmHg时开始降压。在降压之前，应进行镇痛和镇静，并重新评估。除非动脉瘤已经得到治疗或出现脑血管痉挛，则应将收缩压维持在SBP160 mmHg。可口服尼莫地平用于动脉瘤性SAH，以避免迟发性缺血性神经功能缺陷。 【推荐药物】优选药物为拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔 【注意事项】应避免应用硝普钠和肼苯达嗪。,1. 拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg，也可以0.5-2-4mgmin速率静脉滴注。 2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。 3. 艾司洛尔50-100ug(kgmin),推荐处方,2019/10/9,急性冠脉综合征患者的血压管理,【血压处理原则】 急性冠脉综合征患者高血压的治疗目标是减轻心肌缺血。如收缩压160mmHg和/或舒张压100mmHg应进行降压治疗。降压目标为基线血压降低20-30%。注意血压高于185/100mmHg为溶栓禁忌。 治疗紧急度1h。,2019/10/9,急性冠脉综合征患者的血压管理,【推荐药物】急性冠脉综合征的降压治疗相对复杂，可能需要多种药物。 ACC/AHA指南推荐，对于ST段升高的心梗，硝酸酯类和受体阻滞剂为I类推荐； 在症状逐渐加重的患者，钙拮抗剂为a推荐。 在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中，几种药物均为I类推荐。 硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物，可用药直至缺血症状平息或舒张压 100mmHg。对于持续的缺血症状，指南推荐受体阻滞剂，如果需要，可继之以非二氢吡啶类钙拮抗剂。 如果患者有左心室功能不全、心力衰竭或糖尿病，初次治疗后症状仍存在，则推荐ACEI。,1. 艾司洛尔:50-100ug(kgmin)和硝酸甘油:50-100ug(kgmin) 2. 硝酸甘油:50-100ug(kgmin) 3. 硝普钠：初始剂量常为0.3-0.5ug(kgmin)，根据降压每1520min增加O.5ug(kgmin)，最大剂量10ug(kgmin)。,推荐处方,2019/10/9,急性心力衰竭/肺水肿患者的血压管理,【血压处理原则】 急性心力衰竭患者应根据血压水平决定药物的使用原则。血压控制并非正常化，而应比正常血压降低30mmHg。 【推荐药物】包括硝酸酯类，硝普钠、奈西立肽为优选药物 欧洲心脏协会(ESC)推荐硝酸甘油或其他血管扩张剂应作为一线治疗药物(1类，B级)。硝普钠(扩张静脉和动脉，降低前后负荷)或静脉ACEI为二线选择。 收缩压140mmHg的患者可使用血管扩张剂(和利尿剂)，若同时伴有肺水肿, 应当使用袢利尿剂 (如呋塞米)或吗啡等。如果利尿剂和血管扩张剂仍不能获得有效地血压控制，ESC推荐使用钙拮抗剂。 治疗紧急度1h,1. 硝酸甘油:50-100ug(kgmin) 和呋塞米:初始剂量40-80mg，根据降压反应增加剂量 2. 硝普钠：初始剂量常为0.3-0.5ug(kgmin)，根据降压每1520min增加O.5ug(kgmin)，最大剂量10ug(kgmin) 3.呋塞米: 初始剂量40-80mg，根据降压反应增加剂量,推荐处方,2019/10/9,【血压处理原则】 主动脉夹层患者需要更紧急、快速的降压，一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压快速地降至正常偏低水平。 患者常有慢性高血压的病史，故推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在20分钟内降至100-110mmHg，心率 60-80次/min。 由于升主动脉或主动脉弓的急性主动脉夹层(Stanford A)是一项外科急诊，这些患者高血压的治疗需考虑外科需求。 治疗紧急度1530min,主动脉夹层患者的血压管理,2019/10/9,主动脉夹层患者的血压管理,【推荐药物】 ESC推荐联合使用麻醉镇痛药、静脉受体阻滞剂和血管扩张剂等使目标收缩压控制在100-120mmHg。如使用吗啡进行镇痛，受体阻滞剂如艾司洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔或普奈洛尔以及联合血管扩张药如硝普钠或尼卡地平等。 维拉帕米和地尔硫卓可作为受体阻滞剂不能耐受时的备选药物。,2019/10/9,【注意事项】由于硝普钠诱导的血管扩张可诱导代偿性的心率加快并恶化内膜瓣部位的剪应力，故需联合受体阻滞剂使用。但如存在主动脉瓣膜性返流或可疑的心脏填塞,应避免使用受体阻滞剂。,主动脉夹层患者的血压管理,推荐处方,1. 拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg，也可以0.5-2-4mgmin速率静脉滴注。 或 艾司洛尔50-100ug(kgmin) 2. 硝普钠：初始剂量常为0.3-0.5ug(kgmin)，根据降压每1520min增加O.5ug(kgmin)，最大剂量10ug(kgmin),2019/10/9,肾功能损害患者的血压管理,1. 非诺多泮：初始剂量常为0.1-0.3ug(kgmin)，根据降压每15min增加O.05-0.1ug(kgmin)，最大剂量1.6ug(kgmin)。 2. 尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。,推荐处方,【血压处理原则】 慢性肾功能不全患者中血压控制目标为130/80mmHg，这些患者高血压的治疗应使用ACEI，特别是血透患者。但是由于急诊需要监测肌酐和血钾水平，故ACEI应当谨慎使用。关于透析患者高血压急症的管理数据缺乏，目前没有特定指南进行阐述。 治疗紧急度：24-48h 降压目标：降至正常 【推荐药物】 高血压急症合并急性肾功能不全患者应首选尼卡地平或非诺多泮。,2019/10/9,围手术期高血压的处理,【血压处理原则】 控制原则: 基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。术前服用 受体阻滞剂和 CCB 可以继续维持，不建议继续使用ACEI及 AB。 处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等），去除诱因后血压仍高者，要降压处理。 神经外科手术不应升高患者的颅内压。 降压目标：降低不超过基线血压的20%,除非有潜在致命性的动脉出血风险。 治疗紧急度12h。 【推荐药物】硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮等。 尼卡地平可能是比较好的选择。在心脏外科，其与和硝酸甘油相比，能够维持每搏输出量和心肌灌注。在颅内外科并发高血压时，拉贝洛尔和尼卡地平同样有效降低血压，同时二者均不增加颅内压。相反地，硝普钠和乌拉地尔已经表明在颅脑外科可增加颅内压，因此不适合这类手术。,2019/10/9,围手术期高血压的处理,1. 尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。 2. 硝普钠：初始剂量常为0.3-0.5ug(kgmin)，根据降压每1520min增加O.5ug(kgmin)，最大剂量10ug(kgmin) 3. 乌拉地尔： 12.5-25mg稀释后静注，lO-15min后效果不明显可重复应用;静脉泵滴注初始速度为2mgmin，依据降压需要调整速度,推荐处方,2019/10/9,【血压处理原则】 对于妊娠高血压患者，推荐血压150 /100mmHg时启动药物治疗，治疗目标为150 /100mmHg以下。如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑160 /110mmHg时启动药物治疗。治疗应考虑到患者个体差异。任何患者均应监测胎心率。分娩前舒张压需保证在90mmHg以上，否则会增加胎儿死亡风险。 【推荐药物】 一线治疗选择为拉贝洛尔、尼卡地平、硫酸镁。拉贝洛尔的剂量在产前不应超过800mg/24小时。如拉贝洛尔为禁忌或不能充分降低血压，可选