急性非静脉曲张破裂出血.ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）,中华内科杂志编委会制定,概述,急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的诊治取得显著进步，但其病死率仍高达6%-10%，且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大的差异。2005年1月第一期中华内科杂志编委会制定。,定义,ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万。,诊断,1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出血诊断基本可成立。 2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确立。 3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。,病因诊断,1.病因繁多 多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。 最为常见：消化性溃疡、上消肿瘤、应激性溃 疡、急慢性上消黏膜炎症。 少见：Mallory-Weiss综合征、Dieulafory溃疡、 食管裂孔疝等。 全身疾病：感染、凝血机制障碍、CT疾病等。,病因诊断,2.重视病历与体征在病因诊断中作用。,病因诊断,3.内镜是病因诊断中的关键检查 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。 内镜检查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。 仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。,病因诊断,4.内镜阴性患者的病因检查 仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血。 出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。 慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。 各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中可结合内镜检查明确出血部位。,定性诊断,对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质。 对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。,出血严重度与预后的判断,1.必要化验检查 常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct等。 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。,出血严重度与预后的判断,2.失血量的判断 根据呕血或黑便量难以判断出血量。 根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。 根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度（见表）。,上消化道出血病情严重程度分级,出血严重度与预后的判断,3.活动性出血的判断 提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。 提示活动性出血 （1）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断,出血严重度与预后的判断,（1）根据症状和化验判断活动性出血 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。 经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降。 RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。 补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。 胃管抽出物有较多新鲜血。,出血严重度与预后的判断,（2）根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血 出血性消化性溃疡的Forrest分级,出血严重度与预后的判断,4.预后的评估 （1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、中、重度。 （2）Rockall评分系统分级,出血严重度与预后的判断,Rockall评分系统分级 高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统,治疗,80%的消化性溃疡出血会自性停止，再出血或持续出血的病死率较高。 应根据病情行个体化分级救治。 推荐的诊治流程,失败,成功,成功,成功,失败,(一)出血征象的监测,记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量； 定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等； 推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否； 监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等； 留置导尿 CVP测定 老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护。,(二)液体复苏,立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。 补液先晶体液后胶体液。 在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药以改善脏器的血液灌注。,(二)液体复苏,血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减少（1）；脉搏由快弱转为有力，SBP接近正常，脉差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢复正常。 输血指征： A.SBp30mmHg； B.Hb120bpm),(三)止血措施,内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切。 抑酸药物： 1.推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mg IV +8mg/h持续72h 2.H2RA：可用于低危患者。 止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（VitK1、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲） 选择性血管造影及栓塞