臁疮的中医药规范化诊疗.ppt

南通市中医院中医外科,臁疮的中医药规范化诊疗,我院外科由著名蛇伤专家季德胜、瘰疬专家陈照、疮疡专家陈鸿宾等于1956年组建，当时即因蛇伤、瘰疬、肿瘤、疮疡等专科特色享誉全国。,季德胜,陈鸿宾,陈 照,科室介绍,1958年“季德胜蛇药片”、“瘰疬拔核膏”被评为国家重大科研成果，季德胜、陈照荣获全国“医药卫生技术革命先锋”称号，并应聘为中国医学科学院特约研究员。 1968年陈鸿宾“海马拨毒生肌散治疗褥疮”获得江苏省科技进步奖。,科室介绍,目前科室有床位43张，设有省名中医工作室、重点专科研究室、中医特色治疗室等。科室秉承“正宗学派”的全面继承、兼收并蓄、药术并重、不断创新精神，发掘祖国医学之瑰宝，学习国内同行的经验，在继承的基础上吸纳现代科技成果，逐渐形成了以蛇伤、疮疡、甲状腺疾病、乳腺疾病等具有鲜明中医特色的专科发展方向。,科室介绍,2002年蛇伤专科被列为市重点专科。 2004年中医外科被列为市重点专科。 2010年被批准为国家中医药管理局中医药继续教育基地。 2012年中医外科成为市医学重点学科。 2012年专病转专科通过验收，中医外科成为国家中管局重点专科。 2013年被确立为国家卫计委重点专科（中医专业）建设单位和江苏省中医药重点学科建设单位。 2017年通过江苏省中医药重点学科验收。,科室介绍,科室制剂,专科拥有省批准文号的院内制剂共15种，专科协定方10种。,疮疡专科创面修复中心,南通市中医院疮疡专科以传统的中医药外治方法为主，在对外科难愈性溃疡，如老烂腿、脱疽、褥疮、糖尿病足、淋巴结核等的治疗上有很好疗效。 疮疡专科留下了很多传统外用中药，如：去腐生新膏、芙黄膏、消疮合剂、火丹粉、海马拨毒生肌散、千捶膏、拔疔丹、止湿痒剂粉、瘰疬拔核膏、箍消散、复方三黄液、臁疮膏、海升散、生肌（散）膏、祛腐膏、甘乳膏等。,一、诊断,（一）疾病诊断,小腿内外侧下1/3处见一处或多处溃疡疮面，大小不等，多表浅，疮面肉色灰白，淡红或紫暗，表面或附有黄色脓苔，疮口凹陷，边缘形如缸口，脓水清稀，呈灰黑色或带绿色，带腥味。疮周紫暗、可伴有湿疮、静脉曲张、色素沉着，或动脉搏动减弱或消失、肤温减低。疮口难愈，愈后易溃，反复发作。是目前外科治疗的难点之一。 病因是多种多样的，常见的如外周血管病变、放射损伤、压力性损伤、缺氧、静脉回流障碍、感染、糖尿病等。另外，重复性创伤、营养缺乏，一些药物及激素的应用，吸烟、肿瘤也可引发慢性创面。,（二）症候诊断,1.湿热下注证：局部发痒，红肿疼痛，疮面腐肉较多，滋水淋漓，臭秽难闻，疮周皮肤漫肿灼热，可伴恶寒发热、口干口苦、小便黄赤、大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉数。 2.气虚血瘀证：溃烂经年，疮面腐肉已尽，肉芽色淡，脓水清稀，四周肤色暗黑，新肌难生，可伴神疲乏力、气短自汗，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩无力。 3.气血两虚证：疮面晦暗不鲜，化脓迟缓，腐肉不易脱落，脓水清稀或带灰绿，疮口易成空壳，可伴体倦乏力、气短声低、头晕耳鸣、面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。,二、治疗,治疗原则,1.审证求因，治病求本 “治外必本诸内”， “外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”。 2.先辨病后辨证 外病内治， 顾护脾胃。 3. 内治与外治相结合， “ 外科之法, 最重外治”-外治精当与否, 常可决定病势之进退与转归。,治疗方法,全身辨证,调节整体,局部辨证,改善局部,内 治,外 治,（一）内治,1.湿热下注证 见于溃疡的炎症急性发作期。 治法：清热利湿，和营解毒 方药：三妙丸合五神汤加减银花15g、紫花地丁15g、蒲公英15g、黄连6g、黄柏10g、苍术15g、车前子10g、牛膝15g、白芍10g、甘草5g。肢体肿胀明显者，加茯苓、泽泻各15g，红肿疼痛明显者，加赤芍、丹参各15g，脓腐较多者，加败酱草15g、浙贝母10g。,2.气虚血瘀证 见于溃疡的炎症缓解期。 治法：益气活血，化瘀生新 方药：补阳还五汤加减 黄芪30g、白术15g、党参15g、当归15g、地龙6g、川芎10g、陈皮10g、桃仁10g、红花10g、丹参10g、炙甘草6g，如脓水清稀，淋漓不尽，加皂角刺10g、仙灵脾15g。,3.气血两虚证 见于皮肤溃疡的肉芽组织重建阶段。 治法：益气养血，和营生肌 方药：人参养荣汤加减 人参15g、炙黄芪20g、白术15g、熟地黄15g、当归15g、肉桂6g、茯苓15g、五味子10g、陈皮10g、白芍10g、炙甘草6g。,（二）中成药及中药注射剂,1.湿热下注证 疮周红肿甚者，可予消疮合剂口服，以清热解毒、消肿；疮周皮肤瘙痒者，可予消风合剂口服，以清热解毒、祛风止痒；血必净注射液，50mg加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml静点，每日一次；或疏血通注射液，6ml加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml静点，每日一次。,2.气虚血瘀证 通塞脉片口服；注射用丹参，0.4-0.8g加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml静点，每日一次；或脉络宁注射液，每次20ml，用5葡萄糖注射液或0.9氯化钠注射液250ml稀释后使用，每日1次。 3.气血两虚证 参芪片口服；参芪扶正注射液250ml静点，每日1次；黄芪注射液，20ml加入5葡萄糖注射液或0.9氯化钠注射液250-500ml稀释后使用，每日1次。,（三） 外治,外治法的适时运用对慢性皮肤溃疡愈合极为重要 以创面局部辨证为主 细化创面的局部辨证 动态运用祛瘀化腐补虚活血生肌中药外治 注重煨脓法适时运用以保持疮面湿润,祛腐阶段- -蚕食疗法,适用于疮面大而深，腐肉组织难以脱落者。在感染控制，坏死界线清楚的基础上，应分期分批逐步进行“蚕食疗法”，一般对一些有碍肉芽、上皮生长的组织逐步修除即可。,祛腐阶段- -提脓祛腐,在脓腐多而难去之际，先选用20%-50%海升散掺布疮面；在腐肉将脱尽，脓水已少时，或局部溃疡色泽较暗滞，可外掺5%-10%海升散外盖油膏提脓祛腐，促使腐肉迅速脱落，出现新生肉芽组织。,祛腐阶段-湿敷疗法/熏洗疗法,疮面渗出多者，用黄连、白头翁、金银花、皮硝、土槿皮、明矾等清热解毒利湿收敛的中药煎液湿敷或熏洗 疮面脓色绿黑，脓水较多，稀薄如水，或有气泡，或腥秽恶臭，亦可用清热利湿解毒中药煎液湿敷或熏洗,生肌阶段-煨脓长肉、生肌收口,在脓腐已净，新肌未生之际，可外用去腐生新膏盖贴，促进新鲜红润肉芽组织增生，创缘上皮爬行或形成“皮岛”，以修复组织缺损，加速疮面愈合。,生肌阶段-熏洗疗法/溻渍疗法,若溃疡色泽苍白、暗红而不鲜润红活，新生肉芽及上皮生长缓慢时，可用生黄芪、乳香、没药等扶正活血通络生肌中药煎剂熏洗、淋洗或浸渍患处。,疮周湿疹-收涩止痒,止湿痒剂粉 （药物组成：三黄末、青黛、紫金锭、无名异、烟酸、金铊僧、制甘石、千年灰、枯矾、冰片、石膏等）,（四）手术治疗,手术治疗-静脉腔内激光疗法,手术治疗-多功能超声清创,手术治疗-负压治疗（KCI）,手术治疗-负压治疗（VSD）,手术治疗-植皮,光子治疗：采用波670-770nm红光照射，每日2次，每次30分钟。具有改善微循环和局部营养，加速肉芽组织生长和上皮组织再生，促进炎症吸收、消肿及伤口愈合作用；也有一定镇痛、镇静等作用。,（五）其他治疗,空气压力波治疗：对 淋巴水肿、静脉瘀滞性 溃疡患者可采用空气压 力波治疗促进回流、改 善循环、促进愈合。,采用经皮氧分压测定 仪可检测疮周组织供氧 情况，预测疮面愈合情 况，并对治疗效果定量 评价。,治疗选择根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的治疗方法,蚕食法、10-50%海升散,5-20%海升散,负压治疗,深在不规则选用KCI、浅表选用VSD,去腐生新膏,手术清创,植皮、皮辨转移,负压治疗,中医治疗,三、护理,1.一般护理：本病病程缠绵，经久难愈，良好的休息环境会给患者带来心理和生理上的舒适感，病室要保持清洁整齐、安静舒适、宽敞明亮，积极培养患者的爱好和兴趣，活跃情绪，促进身心健康。 2.情志护理：建立良好的医患关系，耐心倾听患者的倾诉，对患者表示关心、理解、同情，详细的介绍本病的发病原因、治疗方法及愈后情况，让其对医护人员及治疗产生信任，帮助患者树立战胜疾病的信心，鼓励患者保持愉快心情，减少焦虑悲观的情绪，积极的配合治疗。 3.饮食调护：告知患者饮食宜忌，嘱患者平素宜食用高营养、高蛋白、富含维生素的食物，如瘦肉、猪肝、新鲜蔬菜水果，以增强机体的抵抗力，加速疮面的愈合，严格要求患者戒烟戒酒，忌食辛辣及鱼腥发物，以免助湿生热加重病情。 4.疾病护理：治疗期间，宜常用绷带缠缚保护，避免局部受压、搔抓及其它外来损伤，引起复发或病情加重；患者应多卧床休息，抬高患肢15-30度，尽量减少行走及负重；对采用缠缚疗法、垫棉法，或穿弹力袜的患者，注意松紧程度，定期检查末梢血运及感觉是否正常。,四、疗效评价,溃疡疮面面积的变化作为主要观察指标来全面客观评价中医药治疗皮肤溃疡的疗效。参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准制定标准。 （一）评价标准：参照中华人民共和国中医药行业标准-中医外科病证诊断疗效标准制定。 临床痊愈：溃疡创面完全愈合。 显效：溃疡创面面积明显缩小， 75%。 有效：溃疡创面面积缩小，75%或25%。 无效：溃疡创面面积缩小，25%，甚至扩大。 （二）中医症候评价标准：参照中药新药临床研究指