泌尿系感染ppt课件

泌尿系感染,周敏 清华大学第一附属医院肾内科,定义,微生物感染引起的尿路炎症尿路感染(UTI)， 狭义指细菌引起者. 感染可累及上 、下泌尿道，临床上分为急性及慢性两种。前者起病急，症状较典型易于诊断，但婴儿期症状可不典型，诊断多有困难；慢性及反复感染者可导致肾损害。,常见病 发病率约占人口的2% 易发生在年轻女性，己婚女性发病率为5%， 孕妇细菌尿发生率达7% 50岁以下的男性少见 大多数尿路感染均有局部症状,尿路感染分类,按部位： 上尿路感染（主要是肾盂肾炎Pyelonephritis） 下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis） 按是否具有尿路异常： 非复杂性尿路感染 复杂性尿路感染,尿路感染的发生过程,上行性：最常见 细菌自尿道外口进入尿道、膀胱引起下尿路感染细菌可自膀胱引起输尿管、肾盂感染 血行性：不常见 常发生在机体免疫能力极差或原有严重尿路梗阻者，多数是金黄色葡萄球菌菌血症引起。 淋巴管感染：很少见 盆腔脏器与肾之间，升结肠与右肾之间均有淋巴管相通，故该部位炎症可引起肾盂肾炎。 直接感染：罕见 阑尾炎脓肿、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系统,发病机理,最常见的致病菌是革兰氏阴性杆菌: 大肠杆菌，占70%-80% 变形杆菌 尿路结石 克雷白杆菌 尿路结石 绿脓杆菌 尿路器械检查后 球菌：粪链球菌、葡萄球菌等 尿路器械检查后、菌血症 偶有细菌混合感染 复杂性尿路感染 厌氧菌感染亦罕见 复杂性尿路感染,致病菌,尿路感染的常见致病菌,细菌的致病能力,进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染 侵袭性 - 细菌与尿路上皮细胞的粘附能力 毒力,机体的防御机制,正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快随尿液排出体外 尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）均不利于细菌生长 尿路粘膜可分泌有机酸、IgG、IgA 膀胱壁内的多形核白细胞 男性排尿终末时排出前列腺液有杀菌作用 遗传因素 （宿主的易感性）,尿路不通畅 功能性或解剖上：如结石、畸形、神经性膀胱等 发生率较正常者高十二倍 称复杂性尿路感染。,尿路器械的使用 将细菌带入和/或损伤尿路粘膜 其他 严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使用免疫抑制药物的患者,易感因素,急性膀胱炎 膀胱粘膜有充血、上皮细胞肿胀 粘膜下充血、水肿和白细胞浸润 严重者可有点、片状出血，甚至出现粘膜溃疡 急性肾盂肾炎 一侧或两侧，局限广泛 粘膜充血、水肿、脓性分泌物 肾实质常有数个小的脓肿 瘢痕形成、肾脏表面不光滑,病理,临床表现,急性膀胱炎 尿急、尿频、尿痛、排尿困难起病急骤，尿频和尿急非常明显，每小时排尿有1或2次，甚至56次以上，尿频严重者犹如尿失禁。排尿时尿道有烧灼感，每次排尿量不多，甚至少于1020ml。 尿可有臭味且发混浊 约30%患者肉眼血尿 全身症状不明显 体检常有耻骨弓上压痛,急性肾盂肾炎 膀胱炎：出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。尿液混浊，偶有血尿。 全身症状：包括寒战、发热，体温可达38以上，疲乏无力、食欲减退，可有恶心、呕吐，或有腹痛，易误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎等急腹症。 局部体征 ： 一侧或两侧肾区疼痛，脊肋区有叩击痛及压痛。此外，在肋腰点（腰大肌外缘与十二肋交叉点）、上输尿管点（腹直肌外缘平脐处）有深压痛。,临床表现,并发症 肾乳头坏死 肾周围脓肿 多发生在有尿路梗阻或糖尿病患者。,其它表现,仅表现为发烧、精神改变和低血压 老年患者 虚弱患者 无症状真性细菌尿,无症状性细菌尿的定义,尿中有细菌 大于105/mL集落形成单位 连续2次或以上 同样的一种或以上细菌 机体无表现 没有相应症状 没有相应体征,无症状细菌尿的形成,细菌来源 局部菌群 器械操作 易感因素 遗传易感性 膀胱排空障碍 异物 尿路结构异常,尿的细菌学检查：尿细胞培养及菌落计数是确诊的重要指标。目前多采用新鲜清洁中段尿培养法。 尿沉渣抗体包裹细菌检查：阳性时有助诊断，膀胱炎为阳性，有鉴别诊断价值。 X线及肾盂造影检查：可了解尿路系统有无结石、梗阻、畸形、肾下垂等情况。,诊疗手段,新鲜尿（排尿后一小时之内）检查 尿蛋白多为阴性或微量 尿沉渣镜检白细胞明显增多 发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断 少部分可有镜下血尿，不足5%的患者可有肉眼血尿。,尿常规,尿细菌学检查,确诊尿路感染的主要依据 收集清晨清洁中段尿标本作细菌培养、菌落计数和药物敏感试验。或耻骨弓上膀胱穿刺尿培养及药物敏感试验。 清洁中段尿培养结果阳性，杆菌菌落计数100000/ml或球菌菌落计数1000/ml有诊断意义。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。 尿涂片镜检细菌：这是快速诊断细菌尿的方法。,细菌培养 连续两次，特异性95% 一次阳性不能说明问题，很多人在1-2周后再复查时（-）,其它实验室检查,急性肾盂肾炎 末稍血白细胞总数升高、血沉加快 尿浓缩功能可有一过性轻度减退 反复发作者应检查肾小球功能 疑有菌血症、败血症者，需要作血培养,影像学检查：反复发生上尿路感染患者应选择使用 泌尿系统B超 静脉肾盂造影（急性尿路感染时不作） 腹部平片 排尿期膀胱造影以除外膀胱输尿管反流,症状和体征 实验室检查 尿常规 尿培养 膀胱穿刺尿培养有细菌生长 清洁中段尿定量培养菌落数100000/ml 输尿管或肾盂尿培养阳性 有尿路刺激症状伴脓尿的女性 尿培养有大肠杆菌菌落数100/ml可诊断尿路感染。,诊断,肾盂肾炎 人体血清抗细菌O抗原的抗体明显升高 抗体包裹细菌的敏感性和特异性不够理想 暂时的尿浓缩功能减退 白细胞管型 单剂量或三日疗法如能治愈多为膀胱炎,全身性感染性疾病 慢性肾盂肾炎 泌尿系结核 非细菌性尿路感染,鉴别诊断,发烧等全身症状 急性胆囊炎 败血症 疟疾 腹背部症状 急性阑尾炎 急性输卵管炎 肾周围脓肿等,与全身感染鉴别,与慢性肾盂肾炎鉴别,慢性肾盂肾炎 常有尿路感染的易感因素 尿路感染病史超过半年 有下列情况之一 静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形 肾脏表面凹凸不平（肾皮质局灶性瘢痕） 两肾大小不等 肾小管功能持续性受损,肾结核 常表现为无痛血尿 合并膀胱结核时有膀胱剌激症状 常可合并一般细菌性尿路感染 结核菌素试验可阳性 静脉肾盂造影可有阳性发现 有些患者可同时存在肺结核 尿路感染患者，经有效抗菌药物治疗后、仍有症状及尿检异常者，应考虑尿找结核菌。,与泌尿系结核鉴别,与非细菌性尿路感染鉴别,非细菌性尿路感染： 患者有尿频、尿急、尿痛及尿检异常，但多次尿培养无有意义的细菌尿。应怀疑为衣原体或支原体的感染。,复杂尿路感染的判断,及时选用适当的抗生素，不要等待尿培养结果和药敏试验回报，以免贻误病情。 根据尿培养和药敏试验调整药物 上尿路感染必须进行较长时间的治疗 症状缓解不等于细菌学治愈 反复感染者注意检查易患因素 治愈的标准是尿路感染经治疗后，症状消失、尿常规检查无异常、尿菌阴转；疗程结束后2周及6周时复查尿菌阴性可视为治愈。,治疗中的注意点,抗生素的选用,一般首选对革兰氏染色阴性杆菌敏感的抗生素，或以尿沉渣涂片，革兰氏染色后选择抗生素。以抗生素的抗菌谱较宽的为好。且所选用的药物在血中、尿中都有较高浓度，肾毒性低。用药72小时无效时（症状不减轻或尿检无好转）方换其他抗生素，不宜频繁换药。 要用够疗程，一般为1014天，或症状缓解后继用药35天。停药后宜随访观察，每周复查一次尿常规及尿细菌培养，6周后无脓尿及茵尿方可认为痊愈。如果疗程短，治疗不彻底，或停药后不复查，有可能复发或转为慢性，故用药足疗程和随访非常重要。,单剂疗法：即一次性服用较大剂量药物即完成疗程。通常用复方磺胺甲恶唑（复方新诺明）6片顿服或氧氟沙星0.6g顿服或羟氨苄青霉素（阿莫西林）3g顿服。 三日疗法：常选用磺胺类或氟喹酮类，如复方磺胺甲噁唑或氧氟沙星、环丙沙星等，常用3天疗法，症状多在一周消失，约90%可治愈。 妊娠妇女急性膀胱炎的治疗时间一般是3-7天。可用半合成青霉素类或头孢菌素类。,急性膀胱炎的治疗,对疑诊为肾盂肾炎或复杂性尿路感染以及男性患者，不宜采用单剂量或三日疗法 1周和4周复查 均阴性表明治愈 又阳性表明用药错误、肾盂肾炎或再感染,选择敏感抗生素治疗2周 通常应用的抗菌药物有喹诺酮类如乳酸左氧氟沙星（来立信Levofloxacin Lactate）100mg-200mg、每日两次，头孢菌素类如头孢唑林钠0.5g、每八小时一次。 3天应当好转，否则应当换药或联合用药痊愈后复发者注意复杂性尿路感染 解除易患因素 对症处理 多饮水 退烧,急性肾盂肾炎的治疗,急性肾盂肾炎患者经上述治疗后临床痊愈但又复发者，须除外合并尿路结石等疾患。如无尿路其他问题，根据病情须连续治疗2-6周、以清除可能存在于上尿路的病灶。,复杂的上尿路感染：在进行抗菌药物治疗的同时须解决尿路本身已存在的问题，否则尿路感染极难治愈。对此种患者须联合应用两种抗菌药物进行治疗。治疗应持续六周。停止治疗后1周及4周作尿培养以说明是否痊愈。 由于使用器械造成的医院内获得性尿路感染，其中许多致病菌株有抗药性。 采用长疗程、低剂量抑菌疗法,无合并症的尿路感染90%以上可治愈。 膀胱炎可引