孕产妇健康管理档案表格填写示例

第1次产前随访服务记录表姓名： 编号1 1 1 填表日期2016年7月 14日填表孕周10+110+1周孕妇年龄40岁丈夫姓名丈夫年龄37岁丈夫电话1300000000000孕 次1产 次0阴道分娩0 次 剖宫产 0 次末次月经2016年5月4 日 或不详预 产 期2017 年 1月 11日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 1 /家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他 无 3 /个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 无 6 /妇科手术史1无有 1孕产史1流产 0 2死胎 0 3死产 0 4新生儿死亡 0 5出生缺陷儿0 身 高167cm体重46Kg体质指数16.49kg/m2（体重/身高2）血压 118 / 68mmHg听 诊心脏：1未见异常2异常 1肺部：1未见异常2异常 1 妇科检查外阴：1未见异常2异常 1阴道：1未见异常2异常 1 宫颈：1未见异常2异常 1子宫：1未见异常2异常 1 附件: 1未见异常2异常 1 辅助检查血常规血红蛋白值 120 g/L 白细胞计数值4.6*1012 /L血小板计数值 230*109 /L 其他 / 尿常规尿蛋白 （-） 尿糖 （-） 尿酮体 （-） 尿潜血 （-） 其他/ 血型ABOB型 RH（+）Rh*血糖*4.2 毫摩尔/L肝功能血清谷丙转氨酶 30U/L血清谷草转氨酶 32U/L白蛋白 45 g/L总胆红素 15 m o l/L结合胆红素 11m o l/L 肾功能血清肌 酐 65 m o l/L 血尿素氮 3.5 毫摩尔/L 阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 1 /阴道清洁度：1度 2度 3 度 4 度 1 乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原 （-） 乙型肝炎表面抗体 （+） 乙型肝炎e抗原 （-） 乙型肝炎e抗体 （-） 乙型肝炎核心抗体 （-） 梅毒血清学试验*1阴性 2阳性 1 HIV抗体检测*1阴性 2阳性 1 B超*早孕约10周总体评估 1 未见异常 2异常 1 保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致 畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他 1 /2 /3 /4 /5转诊 1无 2有 1 原因： 机构及科室： 下次随访日期 2016 年8月 28日随访医生签名第25次产前随访服务记录表姓名： 编号1 1 1 项 目第2次第3次第4次*第5次*随访日期8.2810811.192017.1.20孕周(周)16+1 （1620周）22（2124周）28（2836周）37（3740）主 诉无不适偶有腹部坠痛无不适双腿浮肿体 重增 1-12周 1 kg长 13-24周 5 kg情25-36周 5 kg况 37-40周 1 kg48515460产科检查宫底高度（cm） 脐 耻之间17-24.5 cm28-31周23-31.5 cm32-36周26-36.5 cm29.5-38.5 cm 腹 围5个月76-89cm6个月80-91cm7个月82-94cm8个月84-95cm9个月86-98cm74788190胎位/头位头位胎心率（120-160次/分钟） 140132146152血压（140/60mmHg）110/70112/76126/70130/72血红蛋白（110-150g/L）120112110114尿蛋白（-）（-）（-）（-）其他辅助检查*/B超/B超分 类1未见异常 1 2异常1未见异常 2 2异常：偶及宫缩1未见异常 1 2异常 1未见异常 2 2异常双下肢浮肿指 导1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5其他 1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7其他 卧床休息，注意宫缩，腹痛加重随诊 1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他注意补钙 1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8卧床时双下肢抬高 转 诊1无2有 1 原因： 机构及科室： 1无 2有 1 原因： 机构及科室： 1无2有 1 原因： 机构及科室： 1无2有 1 原因： 机构及科室： 下次随访日期2016.10.82016.11.192017.1.202017.1.27随访医生签名产后访视记录表姓名： 编号 1 1 1 随访日期2017年3月14日（出院3-7天）体温36.5一般健康情况良好一般心理状况良好血压 110/ 70 mmHg乳 房1未见异常 2异常 1 恶 露1未见异常 2异常 1 子 宫1未见异常 2异常 1 伤 口1未见异常 2异常 1 其 他无分 类1未见异常 2异常 1 指 导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养 6其他 1 / 2 / 3/ 4 / 5 转 诊1无 2有1 原因： 机构及科室： 下次随访日期2017.3.25(产后42天)随访医生签名填表说明1本表为产妇出院后37天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。2一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。3血压：测量产妇血压，填写具体数值。4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。5分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。6指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。7转诊：若有需转诊的情况，具体填写。8随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。附件4产后42天健康检查记录表姓名： 编号 1 1 1 随访日期2017年3月25日一般健康情况良好一般心理状况良好 血 压 122 /76mmHg 乳 房1未见异常 2异常 1 恶 露1未见异常 2异常 1 子 宫1未见异常 2异常 1 伤 口1未见异常 2异常 1 其 他分 类1已恢复 2未恢复 1 指 导1性保健2避孕3婴儿喂养及营养4其他 1 / 2 / 3 /处 理1结案2转诊原因： 机构及科室： 1 随访医生签名填表说明1一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。3乳房、恶露、子宫、