静脉输液的安全性.ppt

,提高输液安全,合肥市第一人民医院 赵士琴,1997年分配至合肥市第一人民医院外一科； 2002年6月蚌埠医学院专科毕业（自学考试）； 2003年担任外一科护士长； 2005年在广州参加全国第八期“造口治疗师培训班” 2007年6月份蚌埠医学院本科毕业（自学考试） 2007年参加广州省人民医院举办的“持续质量改进进修 班” 2010年担任外科片副科护士长,2011年取得心理咨询师三级证书 2011-7月到广州佛山市第一人民医院学习两周,静脉输液(intravenous transfusion)是一种重要的给药途径。随着社会的进步，医院管理体系的不断完善，对输液安全性的要求也日益提高。,静脉输液的不安全隐患,1、患者： 微粒无菌性静脉炎、血管堵塞、血栓症等 颗粒物、致热源感染、栓塞、排异反应等 输液过量（单位时间）心衰、药物不良反应等 过敏反应、溶液不兼容、空气栓塞等 2、医护人员： 针刺伤感染HBV、HCV、HIV等血液性疾病传播药液接触皮肤粘膜药液的吸收,回忆,1、你或同事有过针刺伤吗？ 2、发生针刺伤如何处理和上报？ 3、身边有过哪些输液不良事件？ 4、你常选择的输液工具？,一、医护人员自我保护 二、微粒防范,来源 : Simonsen L, et al,Unsafe injection in the developing world and transmission of bloodborne pathogens:a review.Bull World health organ,1999,77:789-800,每30秒种,在你和你的同行中便会发生一次事故 便有一名医护工作者被污染针头扎伤 每年将近有百万次针头扎伤事故,医务人员的重大责任,医疗机构的医务人员处于医院感染和社会感染性疾病的双重威胁下，如果他们发生了疾病，则又存在将疾病传播给病人其他医务人员以及家庭成员、社会接触人员的危险中。 （西班牙的一名麻醉医师Maeso使217名病人感染HCV）。,1957年，美国医疗机构从业人员健康联会提出：,上岗前的健康检查； 定期健康检查； 常规预防接种； 健康咨询； 对工作中相关的易引起损伤物质小心处理从而减少危害性； 常规对工作环境中的有害物质进行检查； 健康与安全教育。,据报道,我国已有7亿2千万人受过乙肝病毒的感染 其中1亿2千万人是携带乙肝的传染源,AIDS,自美国1981年报告首例以来，本病正在迅速上升。首例因施行手术而感染的医务人员为美国新泽西州普林斯顿的耳鼻喉科的William,他在手术时因手套被刺破及手指而发生感染，并于1987年确诊为艾滋病。,HIV的发现迫使我们对血源菌引起重视,据世界卫生 组织和联合国爱滋病合作项目公布数据： 2000年全球有530万人感染HIV，1999年死亡300万人。 全球爱滋病感染总数3610万人，死亡1880万。 估计中国已有60万人感染HIV。,2000年12月1日：世界艾滋病日,HIV在医务人员中的感染 （199年 美国）,HIV在医务人员中的感染 （1998年 美国）,冰山图-综合性防护(UniversalPrecautions）原理,不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样。,10-15% AIDS明确诊断,85-90% AIDS感染者未被诊断,你能知道病人是否被感染吗？,几十年前： 针对确诊病历 控制感染播散 采取治疗措施,今天： 其他人群也可 能是传染源。 综合性防护 (Universal Precautions）,医务人员职业暴露的原因： (n=1891) 调查时间：年月年月,针刺伤,79%,利器伤 9%,伤口污染 6%,皮肤粘膜破损 6%,1891名不同类型职业发生医疗事故的比例 （1983-1993）,家政人员/清洁工 3%,呼吸科医师 2%,抽血者 8%,实验室技师 10%,医师（包括内、外、口腔、 实习同学 14%,护士,63%,造成经皮损伤的器械种类,注射器 37%,其它利器4%,手术2%刀,解剖刀3%,缝合针2%,骨科空心导引针 14%,真空采血 装配装置 3%,输液器针头 23%,静脉针/导管 9%,针尖和利器损伤发生的时间,丢弃时 4%,拆卸 10%,其它/不明 8%,使用后，处置前 27%,步骤之间 5%,使用中 21%,回套针帽19%,处置中 6%,针尖和利器损伤发生的地点,治疗室 4%,其它/不明 2%,急救室 5%,医院病房 65%,重症监护室 11%,临床实验室 6%,手术室 5%,停尸房/尸检房 2%,相关五类主要活动:,注射,抽血,重新回套针帽,处理针头,处理废物和 污染的亚麻纸,医务人员常见的意外事故,将血样标本注入试管中,抽血：拔出针头时,几种会造成伤害的注射技术,将针头留在注射药物的瓶塞上，这就使的药物完全暴露于环境中，有被污染的危险。在抽药和注射间更换针头进一步提供了污染的机会，也是一种浪费。,将针头插在瓶塞上,几种会造成伤害的注射技术,病人间只更换针头 WHO证明病人间使用同一注射器而只换针头，其危险性不低于不同病人使用同一副注射器和同一个针头。,使用过的注射器在丢弃前进行浸泡消毒，这是一个极危险的方法！据统计，非安全注射引起的感染中，有1/3的人是由处理使用过的注射器引起！,针头丢弃前的处理（人数/百分比）,不合适丢弃导致的损伤,针头丢弃在塑料袋中,不合适丢弃导致的损伤,针头丢弃在常规垃圾箱中,非安全注射的危险性,传播疾病 乙型肝炎、丙型肝炎 HIV感染/艾滋病 其它 以上疾病的共同特点是由感染 到发现症状的潜伏期很长，可 能会长达几年 脓肿 导致败血病 神经受到损害或造成出血 如果主神经或血管受到损害,AIDS Hepatitis B Hepatitis C,医务人员自身感染的预防与控制 推广及深入人心的中心环节是 安全注射 健康教育,安全注射：至关生命健康,WHO对安全注射的定义：,1、Does No Harm to the Recipient 对接受注射者无害 2、Does Not Expose the Health Worker to Avoidable Risk 不使卫生保健人员因接触产生任何危险 3、Does Not Result in Waste that puts Other People at Risk 注射器产生的废弃物不对社会构成危险,将输液导管与无针系统连接,使医务人员避免意外事故方法（1）,整个过程中应从容不迫,使用真空采血系统,如患者抵抗或慌张，可寻求帮助,洗手、带手套,在手术室中，使用消毒盘传递器械 - 不要直接传递,禁止将针头放置在 床边、小车顶部,使医务人员避免意外事故方法（2）,使用后，应立即丢 入尖锐物收集箱,应用重新盖帽装置,尖锐物收集箱 应放在使用处,禁止双手重新盖帽,禁止用手移 去注射器针头,使医务人员避免意外事故方法（3）,建立检查和更换尖锐物收集箱的标准程序：谁、什么、怎么做？,在尖锐物被丢弃前，应检查尖锐物收集箱以确定未装满或针头未突出,使医务人员避免意外事故方法（4）,注意事项：不应将截断的针尖倒入一般性不 抗针扎的容器中，造成前功尽弃!,确保医疗废弃物被丢弃在一般无法接触到的地方,针尖丢弃前应用截针器将针尖及注射器乳头毁坏,医务人员暴露于污染血后应急处理,锐器伤： 1、保持镇静 2、迅速、敏捷地按常规脱去手套 3、健侧手立即从近心端向远心端挤压受 伤部位，使部分血液排出，相对减少 受污染的程度 4、同时，流动的净水冲洗 5、碘酒、酒精消毒受伤部位。,意外事故的紧急措施（1）,使用抗菌肥皂立即冲洗接触部位,报告 和记录损伤 患者 名 、器械和环境,发生针刺伤后不报告的原因：,1、担心失业； 2、担心影响自己良好的护理 工作记录； 3、担心同事的消极反应； 4、认为报告无济于事。,对3家医院的441名护理人员操作过程中戴手套情况的调查结果（%）：,护理人员不戴手套的原因 （人数/百分比）,手套是完全的屏障？,FDA标准： 允许4%的手套破损率。 戴手套时接触的由针头转移的血量减小50%。,支 持 系 统,OSHA美国职业安 全和健康管理委员会。 1991年11月专门立法。 “生产制造和应用操作 的控制”可减少和避免接触暴露环节。,生 产 制 造 控 制,安全型套管针,（一）,（二）,安全工具,无针系统和回缩针用于静脉连接,安 全 工 具,两种新的安全注射产品！,1、自动毁形注射器 BD Soloshot FX,2、预充药液注射器 BD Uniject,针尖带有链接的保护套,安 全 工 具,任何器具 如果不能安全地使用 也 不能认为是安全的,二、微粒防范,(一)微粒 是指非有意混入用于经胃肠外途径的液体中的、可移动的、不溶解的物质（直径50微米以下的肉眼观察不到的微小颗粒杂质）,微粒产生的原因,1、溶液的制造过程：水质、原料、过滤装置、操作等 2、溶液的容器 a、附着于容器而经洗涤未能除去的异物 b、橡胶或塑料与药液接触而产生的异物 c、是否真的是免锯安剖 d、玻璃容器在酸性溶液作用下会产生微粒脱片,3、使用器具-优质或劣质 如今，在医院临床使用的一次性耗材中，用量最大的莫过于注射器和输液器，随着越来越多的企业加入这类产品的竞争行列，价格战也如火如荼，招标“杀价”变得容易了。“杀价”是买方的权利,也与患者“少花钱治好病”的要求相吻合。 不过值得警惕的是,1、很多企业沉溺于低水平、同质化恶性争斗。分析临床注射和输液不良反应及医疗事故的案例，产品质量不容乐观，个别产品甚至发现有杂质、头发，黏结处开裂、漏水、漏气等现象； 2、许多医院采购者和使用者不了解产品，甚至对药液吸附、流速衰减、虑速快慢与滤膜孔径的关系，以及产品在应用中的性能动态变化一无所知。 3、国产注射器，尤其是输液器产品因价格档次不一、材质选择、过滤精度、生产规范等差异很大。很多一次性输液器对输液中1025微米的微粒能达到80的虑除效果，但对占输液中微粒总数98 的10微米以下的微粒虑除效果不够理想。,药液中微粒的百分比 500ml药液,大于20um微粒约占0.1,20微米过滤膜,大于10um微粒约占1,小于10um微粒约占98,10微米过滤膜,人体毛细血管 内径68um 儿童只有4um,异物污染的情况玻璃安剖,玻璃安剖是使数以千计的玻璃屑进入循环系统的主要原因。Turco和Pavis发现，打开20个2ml安剖会产生1085个大于5um的玻璃屑微粒。,切割安剖产生的微粒,打开安剖时产生的微粒 玻璃安剖生产工艺在热封时，高温溶化玻璃拉封，使瓶内空气受热膨胀，溶封降温后，由于空气的热胀冷缩 ，使安剖内产生负压，当开启玻璃安剖时，瞬间将吸入大量空气,加药造成的微粒增加,4.在注射准备阶段混入的异物：管路冲洗、药物准备、穿刺橡胶塞 表1 不同穿刺针头及方法所致100毫升液体所含微粒数,加药前后液体中微粒含量的变化表,输液过程中的污染,空气的洁净度、温度、湿度 打开输液通路的次数 非密闭给药的次数 护士的操作手法等,三 、微粒的危害,微粒的危害及其致害程度不仅与微粒的数目有关，而且与微粒的理化性质和空间结构有关 1、无菌性静脉炎：微粒损伤血管内壁，血管壁正常，形态发生改变，血管内变得不光滑，引起血小板的附着，形成血栓和静脉炎。 2、血管堵塞：较大的微粒可以直接栓塞血管，引起局部堵塞，供血不足、组织缺氧而产生水肿和炎症。,毛细血管,成人毛细血管的直径最细处为68um（7um）；红细胞直径为8.4um，可以变形方式通过。当直径大于7的微粒进入循环时，即引起堵塞。,三 、微粒的危害,3、血栓症: 微粒进入体内后的栓塞部位 首先随静脉血回流腔静脉右心房右心室肺动脉进入肺循环栓塞于肺毛细血管床 进入体循环的微粒可以栓塞于心、肾、脑及全身其它部位的血管床,微粒致害的主要器官,1、肺微循环栓塞或肉芽肿肺癌 2、脑栓塞局灶性脑栓塞症状或多发小血管脑供血不足的表现 3、冠脉栓塞可引起心绞痛甚至心肌梗塞 4、肾动脉栓塞肾组织缺血，肾性高血压 5、视网膜,三 、微粒的危害,3、肉芽肿形成 微粒在吞噬细胞和其他炎性反应细胞的包绕下，形成肉芽肿，从而引起血管阻塞，出现不同程度的循环障碍，供血不足，甚至组织坏死。肉芽肿可以发生癌变。这种情况在肺部的肉芽肿更为多见。,三 、微粒的危害,4、热源样反应 大量微粒可引起热源祥反应，有些异物可起抗原作用，诱发炎症反应 这种反应在工作中常被误判为护士操作是污染所致。而使护士蒙冤,四 、输液微粒的预防,保证药液的品质 选用理想的容器 输液器具和操作的改进减少配液过程中各环节产生的微粒 配液中心 责任心,（一）输液、配液系统的安全化,开放式 半开放式 封闭式,静脉输液模式向安全化变迁，降低了液体污染, 静脉输液模式的安全化,1、开放式静脉输液于20世纪80年代前被广泛应用 组成 反复使用的玻璃吊瓶、乳胶管、莫菲氏管、针头接管和针头 缺点 液体暴露于空气中，空气中的微生物和微粒以及系统携带的微粒，严重污染了液体。,2、半开放式输液系统是第二代静脉输液产品 组成 一次性输液器和玻璃瓶或塑料瓶构成 优点 采用一次性和相对封闭的处理 缺点 需建立空气通路，空气中的微生物及微粒进入液体，造成污染 3、封闭式静脉输液系统是第三代静脉输液系统 组成 一次成型的塑料软带和一次性输液器 优点 软带受大气压力作用逐渐扁瘪，不必使用进气管, 静脉输液流速控制的安全化,输液工作站 智能输液泵 微调输液器 微量注射泵 手动输液调节器,输液过程监控智能化，更精确严格地控制液体流速, 静脉输液流速控制的安全化,输液工作站支持多通路输注 集输液、注射治疗管理和病人数据管理为一体，实现了输液治疗和病人数据管理系统的兼容与联网，为临床收集完整的交互式输液数据提供了可能。, 药液过滤器的安全化,我国同时使用的终端过滤器能滤过10um以上的微粒，但对10um以下的微粒基本没有截留作用，而且纤维膜在长时间浸泡后存在纤维脱落，滤出性能下降等问题, 药液过滤器的安全化,2002年开始实施精密过滤输液器标准，采用双层过滤介质结构，其过滤介质的孔径是5um.某些专用的输液过滤器滤膜孔径可达到1.0um，对微粒有显著的截留作用。,药液过滤器的持续改进，提高了静脉输液的安全性, 药液过滤器的安全化,也有人开发出滤气过滤器，它与普通过滤器相比，能够更好的排除各种原因产生的管道内气泡，消除输液风险，提高输液治疗的安全性。,药液过滤器的持续改进，提高了静脉输液的安全性,输液器的安全化,传统输液器存在的问题 由于操作不当等原因误输入空气 人工输液管路排气，排液量大，排气质量均无法保证 排气过程中液体、管路和环境的污染问题, 输液器的安全化,新型输液器的研制 使液面停止在滤器水平 防止空气进入输液管或病人体内输液管不会流空 更换输液不需要再排气，减少患者的不适, 输液器的安全化,新型输液器的研制 自动排气、预先停止 安全使用细胞毒性药物 防止“乱滴” 形成封闭系统， 污染, 输液器的安全化,新型输液器带来的经济效应 减少每次输液操作时间，提高工作效益 准备过程中不会损失昂贵的药液 节省了由于污染问题引起的追踪费用 但这种输液器尚不适于20的脂质溶液和输血,输液器具创新终端滤器,滤器是防止有害物质进入静脉系统内的一种装置。在输液针头和输液接管之间加入终端滤器（膜）。 阻断在输液准备和操作过程中可能进入输液瓶中的橡胶、玻璃、纤维、尘埃、微生物（特别是病原微生物）、气泡等微粒进入血循环，引起静脉和肺部的阻塞。终端滤器使用应在政策和操作程序中明确规定。 滤器应该是完整的给药装置的一部分，是除去药液中异物微粒的一个有效方法,输液器具创新终端滤器,滤器的应与输液装置的一起更换 根据滤器孔隙的大小用于不同性质液体 0.2u滤器是可滞留细菌及微小粒子的滤器，可用于静脉治疗中的液体输入，并被推荐用于减低空气栓塞发生的危险性 1u和5u的滤器可以除去如霉菌，细菌孢子和大于1u和5u的微粒，可以用于蛋白或乳脂类溶液如胃肠外高营养液,输液器具创新,输血时应用输血器带有可允许血中有形成分通过的过滤网 化疗用滤器为有惰性的无PVC专用滤器，以防止药物的药理性质被滤器（膜）改变。 另外制作滤器的原材料对滤过效果有很大的影响。现有核孔膜、纤维膜等产品。, 准备设备促进输液的安全化,输液完毕提示器通过电极法、侧重法、液滴计数法、液面检测法等，在液体输注完毕前，提示护士更换或停止输液，起到及早提示，防止凝血、严防空气进入的作用。, 查对措施的安全化,药物和患者信息的查对是防止静脉输液差错事故的重要环节 无线掌控式数字计算机、条形码、波频辨认和埋入式芯片技术等都处于试行和完善阶段, 静脉输液无针系统 输液安全化的新领域,静脉输液无针系统是指除套管针从表皮到皮下血管进行一次性穿刺外，注药、输液、输血和抽血一系列临床操作，均采用无针输液针头，