围手术期病人的血压血糖管理.ppt

围手术期病人的 血压血糖管理,我科常有外科术前合并高血压和（或）糖尿病，以及术后需转入ICU重症监护的病人； 围手术期血压、血糖过高和过低都是手术并发症和死亡的独立危险因素; 术前、术后的血压、血糖管理显得尤为重要，也是内科水平 的最基本体现。,主要内容：,一、围手术期血压管理 术前，术中，术后 二、围手术期血糖管理 术前，术中，术后,一、围手术期血压管理,目前抗高血压药的应用原则：,对1、2级高血压，任何药物开始治疗时应从小剂量开始，以减少副作用。 尽量应用每日一次，作用持续24小时的长效药物。 合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类的第二个药物，而不增加第一种药物的剂量。,术前血压：,病人血压在160/100mmHg以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，故应在手术前应用降压药，控制在160/90mmHg； 硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，术前可将血压降到略高于正常血压的程度； 轻度或中度高血压（160/100mmHg）病人，术前基础血压水平无明显波动的，术前当天可不用降压药；,对于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血压降至135/85mmHg或正常范围内；对60岁的老年患者将血压降至140/90mmHg以下； 对无高血压病史者，如果对疾病、手术有恐惧,急症病人对疼痛、意外伤害有应激，血压仅轻、中度升高可不急于处理，多数待情绪和病情稳定后血压可恢复正常；,予低盐低脂饮食； 务必尽量纠正好心律失常、心绞痛、心功能不全等，心率控制在60-90次/分，如心率快、心房颤动或扑动者，宜用洋地黄 等控制；频繁室性早搏、阵发 性心动过速可静注利多卡因； 窦性心动过缓或房室传导阻滞 给阿托品。术前心动过速及 房颤伴心室率较快者，需综合 评估。,对手术需要空腹即必须停用口服药物的病人，尽量避免选择受体阻断剂，因此类药物易引起停药综合征； 地尔硫卓具有一定抗血小板作用，尤其与阿司匹林合用时可导致出血时间延长2倍，因此，有出血倾向或准备手术病人应引起注意。,术中血压：,力求维持平稳，防止术中过高、过低或脉压差 30mmHg。若血压升至145/110 mmHg，为防止发生脑血管意外，可用硝普钠50mg入250ml葡萄糖氯化钠注射液中静脉滴注。 高血压病人的血压下降幅度应不超过其基础血压的30%。,手术室内严重高血压的原因：,麻醉或镇痛深度不够； 甲状腺危象； 低氧或高碳酸血症； 用药失误； 先兆子痫； 颅内压增高； 嗜铬细胞瘤等。,手术室内严重高血压的紧急处理：,控制症状的总目标就是防止高血压可能导致的中风、心内膜下心肌缺血或梗死。 1、加深麻醉、充分镇痛：可使用瑞芬太尼0.25-0.5ug/kg/min。,手术室内严重高血压的紧急处理：,2、扩血管药： 硝酸甘油（50mg/ml，从3ml/h起，根据血压调整剂量）或硝普钠； 硫酸镁2-4g缓慢静注，时间不短于10min，然后以1g/h持续输注； 提高异氟醚浓度，同时增大新鲜气流，可快速达到降压目的。 副作用： 可引起心动过速,3、受体阻滞剂（特别是在心率增快或心律失常时）：艾司洛尔、拉贝洛尔 4、受体阻滞剂（特别是在心率正常或下降时）：必要时可用酚妥拉明1mg，iv（1安瓿为10mg/10ml，抽取1ml）,手术室内严重高血压的紧急处理：,手术室内严重低血压的原因：,病人因素： 低血容量； 静脉梗阻致回流不畅； 张力性气胸等原因致胸内压升高； 过敏反应； 栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）； 心脏泵功能衰竭/快速型心律失常； 全身脓毒血症等。,技术因素： 监测有误； 麻醉过深； 高位区域阻滞（包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散）； 医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。,手术室内严重低血压的原因：,手术室内严重低血压的危险因素：,（1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）； （2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）； （3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）； （4）术前存在心脏疾病或心律失常； （5）多发伤； （6）脓毒血症； （7）良性肿瘤综合征（缓激肽）；,手术室内严重低血压的紧急措施：, 100%氧气吸入：保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要； 检查手术失血：检查外科医生手术台上的操作（是否有腔静脉受压或出血）；钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。 检查通气； 减浅吸入麻醉； 抬高双腿（如果可行）： 增加中心静脉血回流,静脉补液：用加压输液器，按照10ml/kg快速补充晶体或胶体液。评估患者对快速补液的反应（BP/HR/CVP）； 血管收缩药：受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量，间羟胺1-2mg/kg或肾上腺素10ug/kg 静推； 正性肌力药：麻黄碱3-6mg iv（直接和非直接双重作用）；肾上腺素10ug iv（1,2和受体激动作用）；可考虑缓慢静注钙剂（最大量为10%氯化钙10ml）。,手术室内严重低血压的紧急措施：,后续措施：,纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。 必要时可持续泵注缩血管药（如：肾上腺素或去甲肾上腺素）或正性肌力药（如：多巴酚丁胺）。,手术本身对血压影响不大，除非出现术中大出血致失血性休克； 术中血压波动主要 取决于麻醉！,麻醉对动脉血压的影响：,1、麻醉药物 强效全身麻醉药一般能抑制循环功能，通过抑制心肌、扩张血管，引起不同程度的血压下降； 基础麻醉药氯胺酮通过增强交感神经活性，可使心输出量、外周阻力增加，从而使血压略升。,2、神经阻滞 椎管内麻醉时的血压下降程度与阻滞平面的高低有关，也与病人心血管功能的代偿能力有关； 3、人工通气 4、体位 5、失血量 6、温度,全麻时气管内插管最易引起血压剧升，目前尚无安全、确切的预防方法，可行的措施有咽喉部与气管内的充分表面麻醉，小量芬太尼静注，适宜的麻醉深度，诱导用药加深麻醉至血压降到波动允许的下限。,术后血压：,管理原则：防止波动过大 血压剧升超过代偿极限，可引起高血压危象、高血压脑病、急性心力衰竭、肾功能衰竭、脑出血及脑血栓形成等；血压过低，由于冠状血管灌注不足可引起心肌缺血，甚至心跳骤停。持续较长的低血压由于血流缓慢，则易引起脑血栓形成。,术后高血压的原因考虑：疼痛应激，躁动挣扎，恶心呕吐。 术后低血压的原因考虑：持续失血或血容量不足。 此时补充液量视CVP而定，尿量50ml/h即为充足。术后23d，如无异常体液丧失，入量按每日3540ml/kg计算补充，钠为5080mmol/L。应避免过量输液和大量输注生理盐水，以防肺水肿及诱发心力衰竭。,小结：,1、术前血压降至140/90mmHg左右最合适，手术日不服用降压药； 2、术中、术后血压防止波动过大，及时纠正低血压。,二、围手术期血糖管理,重视围手术期血糖管理的意义：,1、我国糖尿病发病率及发病人数逐年上升； 50%的糖尿病患者一生中要接受各种大小手术：糖尿病足、白内障手术、周围血管病、肾移植等。,2、糖尿病容易并发：肥胖、隐性冠心病、神经血管病变； 术后容易并发：尿路感染、肺部感染、伤口感染液化、电解质紊乱； 导致住院日期比非糖尿病人长30-50%。,3、糖尿病患者手术死亡率和并发症是 非糖尿病患者的5-6倍； 4、原未被诊断的糖尿病患者接受手术治疗的死亡率大大增加，是非糖尿病患者的18倍，是确诊糖尿病患者的3倍。,生理学：,1.胰岛素的生理作用：降糖，促进脂肪合成，促进蛋白质合成并抑制其分解。短期以降糖为主。 2.血糖对胰岛素分泌的调节：B细胞对血糖浓度变化十分敏感，当血糖13.88mmol/L，胰岛素分泌达高峰。,术前血糖：,糖尿病病人手术耐受力差，易出现酮症酸中毒、昏迷及感染。手术前应合理控制血糖，纠正体液和酸碱平衡失调，改善营养状态，视情况使用抗菌药物。 血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.611.2mmol/L）、尿糖。 如果术前病人应用口服降糖药或长效胰岛素，均改为普通胰岛素。,手术创伤使胰腺内分泌功能紊乱：,1.代谢率增加：负氮平衡、葡萄糖耐量降低； 2.血糖升高：儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇等浓度升高抑制了胰岛素释放； 3.胰岛素水平常在术后1天达到高峰，几天后才下降；,4.存在高血糖和高胰岛素共存的现象，提示存在胰岛素拮抗期，机制尚不清楚； 5.手术规模直接影响内分泌水平； 6.麻醉对胰腺内分泌功能的影响取决于麻醉方式，全麻椎管内麻醉局麻； 7.麻醉、手术中如存在二氧化碳蓄积、低氧血症、出血、低血压等情况，则加重影响。,术后血糖：,日本高知大学医学院的Okabayashi教授及其团队进行了一项研究，试图明确围手术期强化胰岛素治疗（IT）是否可以减少患者手术部位感染发生率。该研究结果在线发表在 2014年03月21日的 Diabetes Care杂志 上。,强化胰岛素治疗（血糖目标范围为4.4-6.1mmol/l） 普通胰岛素治疗（血糖目标范围为7.7-10.0mmol/l） 强化胰岛素治疗组患者术