泌尿结石及前列腺增生.ppt

1,泌尿系统结石及前列腺增生,2,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,尿 石 症 形成机制： （一）尿路结石在肾和膀胱内形成。 （二）上、下尿路结石的形成机制、病因结石成分和流行病学有显著差异。上尿路结石大多数为草酸钙结石，膀胱结石中磷酸镁胺结石较上尿路多见。 （三）部分肾结石有明确的原因，,3,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,(四）结石形成的基本学说：异质成核，取血附生，结石机质和晶体抑制物质。 （五）上尿路形成的机制：代谢因素形成的结石和感染性结石。 1.代谢性结石： a.代谢性紊乱所致甲旁亢，各种原因引起的高尿钙症，高尿酸尿症，高草酸尿症和胱胺酸尿症。,4,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,b.高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石。 2.感染性结石： a.由于产于尿酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐及尿碱胺处于相对过饱和状态，发生沉积所致。 b.细菌，感染产物及坏死组织亦为形成结石之核心。,5,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,影响尿路结石的原因： 主要因素： 尿中形成结石结晶的盐类呈饱和状态。 尿中抑制晶体形成的物质不足。 核基质的存在。 1.流行病学：包括年龄、性别、职业、社会地位、饮食成分和结构，水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。,6,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,上尿路结石好发于2050岁，男性为35岁，女性为30岁及55岁。饮食中动物蛋白精制糖增多，纤维素减少，促使上尿路结石形成，相对高温环境和活动减少亦为影响因素。 2.尿液因素： （1）形成结石物排出过多，尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。,7,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,a.钙排出过多：长期卧床、甲旁亢、特异性高尿钙症，其他代谢异常及肾小管酸中毒。 b.高草酸尿症：内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加。 c.尿酸排出增加、痛风、尿持续性酸性，慢性腹泻及噻嗪类利尿剂。 （2）尿PH改变：尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成。磷酸酶铵和磷酸钙结石在碱性尿液中形成。,8,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,（3）尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。 （4）尿中抑制晶体形成和聚焦物质含量减少，如枸橼酸镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖，肾钙素、微量元素。 3.解剖异常：如尿路梗阻，晶体基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发尿路感染，有利于结石形成。,9,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,4.尿路感染，尿路感染时尿液中基质增加，促进晶体黏附。感染结石（磷酸镁铵结石）的形成需要两个条件：PH7.2及尿中有氨存在。产生尿酶的细菌感染，是形成这类结石的原因。 5.肾上皮细胞转运钙和草酸的异常，导致细胞内和间质晶体形成。,10,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,6.各类结石的原因： 大多数草酸钙结石原因不明。 磷酸钙 和磷酸镁铵结石与感染和 梗阻有关。 尿酸结石与尿酸代谢异常有关。 胱氨酸结石是罕见的家族性遗传疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。,11,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,尿结石成分及其性质： 1.草酸钙结石，质硬、粗糙、不规则、常呈桑葚样，棕褐色。 2.磷酸钙、磷酸镁铵结石，易碎表面粗糙、不规则、灰白色、黄色或棕色，在X线片中可见分层现象，常形成鹿角形结石。 3.尿酸结石，质硬、光滑或不规则、常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X线片中不被显示。,12,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,4.胱氨酸结石光滑、淡黄色至棕色腊样外观。 病理生理： 病理生理的改变与结石部位、大小、数目，继发炎症和梗阻程度等因素有关。尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留在改处所致。尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变。,13,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,肾盏结石，可在原位而不能增大；亦可增大并向肾盂发展。当肾盏颈部梗阻时肾盏积液或积脓，引起肾实质感染，斑痕形成，甚至发展为肾周感染。肾盏结石可进入输尿管或肾盂。结石可自然排出或停留在尿路某一部位。当结石阻塞肾盂输尿管连接处或输尿管时，可引起急性完全形梗阻或慢性不完全形梗阻前者在及时解除梗阻后，可无肾损害。慢性不完全性梗阻导致肾积水，肾实质逐渐受损而影响肾功能。,14,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,较大的肾盂结石对肾实质和肾功能的损害轻微。结石可损伤尿路黏膜导致出血、感染。有梗阻时更易发生感染。感染梗阻又可促进结石迅速长大或再形成结石，结石在肾盂和膀胱内偶可引起恶性变。结石在肾内逐渐长大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形成鹿角形结石。可继发感染，亦可无任何症状。 输尿管内结石，常停留或嵌顿于颈狭窄处，结石位于输尿管下1/3处最为常见。,15,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,上 尿 路 结 石 临床表现：主要表现与活动有关的血尿和疼痛。 其程度与结石部位、大小、活动与否及并发症及其程度有关。结石越小症状越明显。 肾盂内大结石及肾盂结石可无明显临床症状，仅表现为活动后镜下血尿。,16,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,结石引起肾盂颈部梗阻，或肾盂结石移动不大时，上腹或腰部钝痛。 输尿管结石引起输尿管肾盂连接处或输尿管完全梗阻时，出现肾绞痛。疼痛部位及放射范围根据结石梗阻部位而有所不同。 a.肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻时，疼痛位于腰部或上腹部，并经输尿管行经放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。,17,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,b.中段输尿管梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎混淆。 c.输尿管壁段或输尿管口处，常伴有膀胱刺激症状及尿道和阴道和阴茎头部放射痛。 表现为肉眼或镜下血尿。以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。,18,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,双侧上尿路结石 可引起双侧完全性梗阻或独肾上尿路结石可导致无尿。 有时感染症状为尿路结石的唯一表现，特别是儿童上尿路结石诊断和鉴别诊断： 1.病史：与活动有关的血尿和疼痛，应首先考虑为上尿路结石。表现为典型肾绞痛时，可能性更大。,19,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,2.实验室检查 （1）尿常规检查，可有镜下血尿。伴感染和有脓尿。运动前后比较，若运动后尿中红细胞多于运动前有诊断意义，有时有晶体尿。 （2）尿细菌培养 （3）酌情测定血钙，磷肌酐，草酸含量。 （4）肾功能测定。,20,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,3.影像学诊断 （1）95%以上结石能在平片中发现，应作正侧位片。输尿管插管平片双暴光斜位摄片有助于鉴别，结石大小或钙化程度不高，相对纯的尿酸结石，基质结石可不显影。,21,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,（2）排泄性尿路造影：可显示结石所致之肾结构和肾功能改变，有无引起结石的局部因素。透X线不显影的结石表现为充盈缺损。对治疗方法的的选择有帮助。 （3）B超检查：能出现平片不显影的结石，亦能显示肾结构改变和肾积水等，不适宜作排泄性尿路造影时，可用以作以诊断和选择治疗方法的手段。,22,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,（4）平扫CT：能发现平片，排泄排尿路造影和超声检查，不能显示的或较小的输尿管结石、下段结石。 （5）逆行造影仅适于其他方法不能确定时。 （6）疑有甲旁亢时，应作手、肋骨、脊柱、盆腔和股骨头摄片。,23,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,4.输尿管肾镜检查：平片未显示结石排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确定诊断时，此项检查能明确诊断并进行治疗。 上尿路结石有时需与胆囊炎、胆石病急性阑尾炎及卵巢囊肿扭转等鉴别。,24,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,治疗： 根据结石大小、数目、位置、肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染及其程度确定治疗方案。 （一）保守疗法：结石小于0.6cm、光滑，无尿路梗阻无感染，纯尿酸石，及胱氨酸结石，可先采取保守疗法，,25,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,直径小于 0.4cm光滑之结石90%能自行排出，若以前有排石史者，则可能排出更大的结石。 1. 疑为上尿路结石时，观察每次排尿有无结石排出。,26,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,2.大量饮水，是预防结石形成和生长最有效的方法，亦有利于结石排出。保持每天尿量在2000 ml以上。适于各类结石。 3.饮食调节，含钙结石应限制含钙的食物，如浓茶、番茄、菠萝、芦笋等。避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食。食用含纤维素丰富的食物，尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏。,27,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,4.控制感染，根据细菌培养及药物敏感试验选用抗菌药物。 5.调节尿PH:口服枸橼酸钾，重碳酸钠，以碱化尿液，对尿酸和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。预防同时尿PH保持在6.5，作治疗时也应保持在77.5。口服氯化氨使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长。,28,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,6.肾绞痛的治疗，镇痛、解痉镇静之药物，如度冷丁、黄体酮、安定等亦可利尿。 7.中西医结合疗法，对结石排出有促进作用。 8.纯尿酸结石的治疗，碱化尿酸饮食调节及口服别嘌呤醇有治疗作用。 9.感染性结石的治疗，控制感染取出结石。,29,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用，限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对的吸收，有预防作用。 10.胱氨酸结石的治疗，碱化尿液使PH7.8。D-青霉胺，-硫丙酰甘氨酸，乙酰半胱氨酸有溶石作用，卡托普利有预防胱氨酸结石形成的作用。,30,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,（二）体外冲击波碎石（ESWL），大多数上尿路结石适用此方法，适于2.5cm结石，结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、安置心脏起博器、血肌酐265mol/L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石，不宜ESWL，治疗后血尿较常见，不需特殊处理。碎石排出过程中，可引起肾绞痛，若需再治疗，间隔时间不少于7天。,31,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,（三）手术治疗：手术前必须了解双侧肾功能，有感染时先行抗感染治疗。输尿管结石入手术室前，排腹部平片最后定位，有原发梗阻因素存在时，应同时予以纠正。 1.非开放手术治疗 （1）输尿管肾镜取石或碎石：适用于输尿管中、下段结石平片不显影结石、因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWL者，,32,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,亦可用以治疗ESWL所致：“石街”。损伤性并发症如穿孔、假道、狭窄等的发生日益减少，下尿路梗阻，输尿管细小、狭窄或严重扭曲等不宜施行。 （2）经皮肾镜取石或碎石术，适用于2.5cm的肾盂结石及下肾盏结石。对结石远端尿路梗阻，质硬之结石，残余结石，有活跃性代谢性疾病及需要再手术者尤为适宜。可与ESWL取石应用治疗复杂性肾结石。,33,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,术中因出血或其他原因不能全部取出结石可再次施行。术后常规放置造瘘管，必要时放置输尿管引流管。肾间质撕裂或穿破、出血、感染，损伤周围脏器等并发症时有发生。 2.开放手术治疗，仅少数需要用此法。 （1）输尿管切开取石术：适用于嵌顿较久或经非手术治疗无效的结石。,34,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,（2）肾盂切开取石术：适用于大于1cm的结石或合并梗阻、感染的结石。 （3）肾窦、肾盂切开取石术：适用于肾内型肾盂，或结石较大经肾盂切开取石易造成肾盂撕裂者。 （4）肾实质切开取石术：适用于肾盏结石经肾盂切开不能取出或多数性肾盏结石。,35,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,（5）无萎缩性肾切开取石术：是经肾实质切开取石而不影响和干扰肾血液供应，能最大限度保留功能肾组织。适用于复杂的鹿角形结石，或肾盏颈部狭窄需要整形或重建者。 （6）肾部分切除术：适用于位于肾一极或肾盏有明显扩张，实质萎缩和有明显复发因素的结石。,36,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,（7）凝块法肾盂切开取石：肾盂内注入凝固剂，形成包含结石在内的凝固块，切开肾盂，整块取出凝块。适用于多数肾结石，活动度大的结石及易碎结石。 （8）肾切除术：结石引起肾严重破坏、损失功能，或合并肾积脓，而对侧肾功能良好，可切除病肾。,37,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,3.双侧上尿路结石的手术治疗原则： （1）双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧，条件许可，可同时取出杀结石。 （2）一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。 （3）双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾，一般先处理易取出结石和安全的一侧，若肾功能极坏、梗阻严重、全肾情况差，宜先经皮肾造瘘，待情况好转后再处理结石。,38,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,（4）双侧上尿路结合或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断大的后，若全肾情况允许，应及时施行手术，若病情严重不能接受手术，可留置输尿管插管，或行经皮肾造瘘，待病情好转后再行治疗。,39,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,4.鹿角型结石的处理：肾鹿角型结石较小，无或轻度肾收集系统扩张，应用ESWL治疗。若收集系统严重扩张或肾盏颈部狭窄，应用无萎缩肾切开取石。 其他情况均先用经皮肾镜碎石取石，需要时再联合应用ESWL。,40,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,上尿路结石的预防： 自然排石或取出结石应进行分析，作为治疗和进一步治疗的依据。治疗后应定期行X线检查，观察有无复发。解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素。对预防结石复发具有十分重要的意义。根据结石的成分、代谢状态及流行病学因素决定预防方法。,41,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,1.一般性预防方法，与上尿路结石保守疗法相同。 2.特殊性预防方法： （1）草酸钙结石患者口服维生素B6或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。,42,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,（2）感染性结石、尿酸或胱氨酸结石的预防方法与保守疗法相同。 （3）别嘌呤醇对含钙结石亦有抑制作用。 （4）伴甲旁亢者，必须摘除腺瘤或增生组织。,43,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,膀 胱 结 石 临床表现：典型症状：排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴有排尿困难和膀胱刺激症状。小儿患者常用手挫拉阴茎，经跑跳及改变姿势后，能缓解尿困难加重或伴辨认症状。结石位于憩室内时，仅表现为尿路感染。,44,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,诊断：根据典型症状可初步作出诊断。应注意寻找可能存在的原因。 1.X线检查：平片能显示大多数结石。 2.B超检查：能显示结石声影，可同时发现前列腺增生。 3.膀胱镜检查：上述方法不能确诊时使用能直接见到结石，有时可发现病因。 4.直肠指诊能扪及较大结石。,45,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,治疗：采用手术治疗，应同时治疗病因，膀胱感染严重时，应用抗菌药物治疗。 1.经膀胱镜机械液电效应、超声、弹道气压碎石。 a.碎石钳只适用于较小之结石。 b.大多数结石适用此方法。,46,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,c.结石过大、过硬或有膀胱憩室时，宜采用耻骨上膀胱切开取石。 2.耻骨上膀胱切开取石术，为常用的手术方法，小儿患者及膀胱感染严重，应行耻骨上膀胱造瘘。,47,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,尿 道 结 石 绝大多数来自肾和膀胱。半数以上尿道结石位于前尿道。 临床表现：典型表现为急性尿潴留伴会阴部疼痛，亦可表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛。 诊断：前尿道结石通过扪诊而发现。直肠指诊能扪及后尿道结石，B超和X线能确定诊断，,48,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,治疗：前尿道结石可在麻醉下，注入无菌石蜡油，挤出结石。若不能挤出，可钩取或钳出结石，或应用腔内器械碎石，尽量不作尿道切开取石。 后尿道结石，在麻醉下推回膀胱，再按膀胱结石处理。,49,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,良 性 前 列 腺 增 生 男性自35岁以上前列腺可有不同程度的增生，50岁以后出现临床症状。 病因： 目前公认的是老龄和有功能的睾丸是发病的基础，两者缺一不可。上皮的基质的相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄的增长睾酮双轻睾酮以及雌激素的改变和失去平衡仍然是前列腺增生的主要原因。,50,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,病理：,51,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,病理： 异行带是前列腺增生的起始部位。 前列腺癌多数源于外周带。 排尿梗阻由以下三方面原因： 1.平滑肌，前列腺内尤其是围绕膀胱颈的，含有丰富的肾上腺素能受体的平滑肌，在膀胱逼尿肌收缩时并不松弛，造成梗阻，增生的平滑肌，在膀胱颈形成环状结构。前列腺可能不增大。,52,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,2.腺瘤，腺瘤增大阻塞尿道。 主要起源于异行带，增大的腺体向两侧和膀胱内突出，造成膀胱出口堵塞。 增生的前列腺体可将外周的腺体压扁形成假包膜。 增生使前列腺段尿道弯曲，伸长尿道受压变窄，其精阜位置病随增生的腺体向下移至 接近外括约肌处。,53,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,3.逼尿肌,膀胱颈梗阻时逼尿肌为增强其收缩能力，平滑肌体积和收缩力量增加，形成小梁，尿路上皮通过小梁间隙突出成囊状，严重时形成憩室。逼尿肌代偿性肥大发生不稳定的逼尿肌收缩，出现尿失禁。 尿路梗阻不能解除，逼尿肌最终不能排空膀胱而出现残余尿。,54,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,随残余尿量的逐渐增加，成为松软的压力膀胱，并有充溢性尿失禁。长期排尿困难使膀胱高度扩张，致使输尿管末端丧失其活瓣作用，发生膀胱输尿管反流，梗阻和返流可引起肾积水和肾功能损害，由于膀胱内尿液潴留，容易继发感染和结石。,55,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,临床表现： 一般在50岁以后出现症状。症状决定于梗阻的程度，病变的发展的速度，以及是否合并感染和结石，而不在于前列腺本身的程度病变时轻时重。 1.尿频：是最初出现的症状，早期因前列腺充血刺激所引起，膀胱残余尿量增多，经常在部分充盈状态，有效容量缩小所致。,56,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,2.排尿困难：是最重要的症状，轻度梗阻时，排尿迟缓、断续，尿后滴沥。梗阻加重后排尿费力，射程缩短，尿线细而无力，终呈滴沥状。 3.尿潴留：梗阻加重达到一定程度，不能排尽膀胱内全部尿液，出现膀胱残余尿。,57,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,梗阻程度愈重，残余尿量愈大。逐渐发生尿潴留，并可出现充溢性尿失禁，前列腺增生的任何阶段可能发生急性尿潴留，多数因气候变化、饮酒、劳累引起。 4.其他症状：合并感染时，亦可伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱炎现象。,58,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,有结石时症状更为明显，并可 伴有血尿； 无痛血尿因前列腺增生局部充血； 晚期可出现肾积水和肾功能不全病象； 非尿路症状：腹股沟疝、脱肛或内痔。,59,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,诊断： 1.病史和体检： 凡50岁以上有进行性排尿困难，考虑BPH。 老年患者有膀胱炎、膀胱结石或肾功能不全时，虽无明显排尿困难，注意有BPH。,60,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,体检： 注意有无膨胀的膀胱。 直肠指诊可发现前列腺增生，若腺体突入膀胱，肛指前列腺增大不明显。 常规用B超测量前列腺体积和其内部结构。,61,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,2.其他检查： （1）尿流率检查： PBH早期既可发生排尿的功能改变，最大尿流率15ml/s，说明排尿不畅， 10ml/s则梗阻严重，必需治疗，需反复检查。 排尿困难如果主要由于逼尿肌功能失常引起，应进行尿动力学检查，测定排尿时膀胱内压。,62,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,(2)超生检查： 可测定膀胱残余尿量。 直接测定前列腺大小，内部结构、是否突入膀胱，经直肠超生扫描更为精确。 （3）PSA：以排除合并前列腺癌的可能性。,63,泌尿 男性生殖系外科检查和诊断,鉴别诊断： BPH应于其他膀胱颈梗阻性病变相鉴别。 1.膀胱颈痉挛，由慢性炎症引起，发病年龄轻，4050岁出现症状。与BPH临床表现相似，但前列腺不增大。 2.前列腺