肾小球肾炎.ppt

流行病学,解剖、生化、生理,病理、病生,诊断学,病因和发病机理,正常,临床表现,见习-诊断和鉴别诊断 实习-治疗原则,疾病全貌,临床各科学,原发肾小球疾病,概论-基础：病理生理、机制 临床：诊断学 分论-急性肾炎 急进性肾炎 慢性肾炎 隐匿性肾炎,Biopsy 活检,皮质,髓质,Schematic Representation of a Glomerular Lobe,Home Page,入球动脉 Afferent arteriole,Efferent arteriole 出球动脉,肾小球基本结构,肾小球的作用象一个滤器（filter） 真正的滤过膜是毛细血管袢的基底膜,这是肾小球最重要的结构,被基底膜截留？,毛细血管内- 水、电解质和小分子物质-基底膜滤出,1. Cells (red cells, white cells and platelets) 2. Large plasma proteins (albumin and larger),滤出液：（水、电解质和小分子物质） 出现在基底膜的外侧,收集到 Bowmans space,Bowmans space（鲍曼氏囊）,肾小球成分：疏松、起支持作用的结 缔组织 mesangium（系膜）,光镜下正常肾小球,正常肾小球内有三种细胞,基底膜不同位置 来区分三种细胞,正常肾小球内的三种细胞,红细胞：毛细血管襻内,电镜下看三种细胞,正常人肾小球三种细胞之一,躺在基底膜内侧 内皮细胞 endothelial cells,躺在基底膜外侧 epithelial cell 上皮细胞,人肾小球正常细胞之二,躺在系膜基质（柄）内 (= mesangium) mesangial cells 系膜细胞,人肾小球正常细胞之三,肾脏结构-功能-疾病联系,肾小球=滤器：正常工作的条件 1. 足够压力足够血供 2. 没有渗漏（leak）,1.足够压力足够血供 停止滤过：肾衰（renal failure, acute or chronic) 2.没有渗漏（leak） 漏过红细胞：血尿（haematuria blood in the urine) 漏过蛋白：蛋白尿（proteinuria protein in the urine),肾小球疾病的临床表现,1. Haematuria （血尿） 2. Proteinuria（蛋白尿） 3. Renal failure（肾功能损害） 4. Any combination of these（以上任意组合）,肾小球疾病的临床表现-诊断学,高血压、浮肿,原发性肾小球疾病分类 （诊断的不同层次）,临床分类-临床综合征 病理分类-病理诊断 功能分类-功能诊断 并发症与合并症,原发性肾小球疾病分类,临床分类-临床综合征 病理分类-病理诊断 功能分类-功能诊断 并发症与合并症,原发性肾小球疾病的临床分类,急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis) 急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis) 慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis) 隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis) 肾病综合症(nephrotic syndrome),原发性肾小球疾病分类,临床分类-临床综合征 病理分类-病理诊断 功能分类-功能诊断 并发症与合并症,肾脏病理损害1-局部/弥漫（肾脏整体）,肾脏病理损害2 节段/全球（单个肾小球）,Cells,内皮细胞,正常出现,Stuff (= non-cellular material),系膜细胞,上皮细胞,毛细血管基底膜,What can change in disease ?,细胞太多= 增殖 （proliferation）,基底膜增厚,系膜 = stalk,正常出现,异常时出现,原发性肾小球肾炎的组织学名称,Membranous glomerulonephritis 膜性肾病,Proliferative glomerulonephritis 增殖性肾炎,Membrano-proliferative glomerulonephritis膜增生性肾炎,Minimal Change glomerulonephritis 微小病变肾病,Focal Glomerulosclerosis 局灶肾小球硬化,细胞数增多 =,基底膜增厚 =,细胞数增多+基底膜增厚 =,肾小球胶原瘢痕=,肾病综合征，没有基底膜增厚 =,SECONDARY GLOMERULONEPHRITIS 继发性肾小球肾炎,上皮细胞 (像新月在 Bowmans 囊内),弥漫增生g/n,增生性肾小球肾炎 (细胞数增多),快速进展 g/n,炎症细胞,内皮细胞,系膜细胞,系膜增生g/n 特殊：IgA肾病,原发性肾小球疾病的病理分类,一、轻微病变性肾小球肾炎-（包括微小病变肾病） 二、局灶性节段性肾小球病变 三、弥漫性肾小球肾炎 （一）膜性肾病 （二）增生性肾炎 1、系膜增生性肾小球肾炎：IgA 肾病和非IgA 沉积为主的 MesPGN 2、毛细血管内增生性肾小球肾炎 3、系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎，、型） 4、致密沉积物性肾小球肾炎（膜增生性肾炎型） 5、新月体性肾小球肾炎（毛细血管外增生性肾炎） （三）硬化性肾小球肾炎 四、不易分类的肾小球病,肾小球疾病概述-发病机制,免疫反应 体液免疫： 循环免疫复合物沉积；系膜区内皮下 原位免疫复合物形成：上皮侧 细胞免疫： 炎症反应：炎症细胞；炎症介质 非免疫因素：高血压 蛋白尿 高血脂,Epithelial cell injury and destruction of the basement membrane as a result of immune complex in the glomerulus. Normally, the basement cell membrane does not filter large molecules such as albumin (70,000 kD), which is present in urine if the membrane is damaged.,Home Page,Albumin,1. Haematuria （血尿） 2. Proteinuria（蛋白尿） 3. Renal failure（肾功能损害） 4. Any combination of these（以上任意组合）,肾小球疾病的临床表现-诊断学,高血压、水肿,血尿,镜下血尿: 尿沉渣 3/HPF 肉眼血尿：1ml/L 血尿来源：沉渣镜检 尿红细胞容积分布,相差显微镜检查红细胞形态,均一性,不均一性,扫描电镜下红细胞形态,肾小球性蛋白尿,尿蛋白：150mg/d 原因：分子屏障（机械屏障）：非选择性蛋白尿 电子屏障：微小病变,浮肿,肾病性水肿：低白蛋白 下肢开始 容量低-RAS-ADH 肾内因素 肾炎性水肿：球管失衡 容量高- 高血压、毛细血管通透性 颜面、眼睑,高血压,容量依赖-水钠潴留 肾素依赖-缺血RAS 肾内降压物质减少-,肾功能,广义：肾小球、肾小管、内分泌 狭义：肾小球滤过功能GFR 经典实验：菊酚清除率 临床：Ccr 核素肾小球滤过率：粗、细 Scr BUN Cockroft-Gault MDRD,原发性肾小球疾病的临床分类,急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 肾病综合症,定 义急性肾炎（AGN）, 双侧肾脏非化脓性的免疫性疾病 2个多数：链球菌感染后肾小球肾炎; 病理：毛细血管内增生性肾小球肾炎 (内皮细胞) 人群：儿童多，成人少 3. 临床表现：急性起病的肾小球疾病 （血尿、蛋白尿、高血压、浮肿、 少尿和一过性肾功能下降） 4. 预后好,病 因,链球菌感染（90） 链球菌感染后肾炎 甲族乙型溶血性链球菌 呼吸道、皮肤感染 其他： 细菌：葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌等 病毒：肝炎、麻疹等 寄生虫：疟原虫、血吸虫,急性感染后肾小球肾炎,流行病学,1、任何年龄均可发病，学龄儿童多见（80） 2、男:女2:1 3、冬春季: 上呼吸道感染好发 猩红热流行期,发病机理,抗原抗体 免疫复合物在肾脏沉积 证据： 无链球菌直接侵犯肾脏的证据 不发生于链球菌感染的高峰 常伴有低补体血症 免疫病理学:免疫球蛋白和补体成份 肾小球内沉积,肾活检病理,病理改变光镜,肾小球弥漫性内皮细胞和系膜细胞增生 中性粒细胞、单核细胞浸润 毛细血管袢受压，管腔狭窄、闭塞,免疫荧光,IgG、C3 沿肾小球毛细血管 或系膜区 颗粒样沉积,电镜,肾小球基底膜上皮侧 大块驼峰样 电子致密物沉积,临床表现,一、潜伏期：13周(10天) 皮肤感染：1828日 二、临床表现：起病急、肾小球疾病 蛋白尿 血尿 水肿 高血压 尿少和肾功能不全,抗链“O”滴度-链感 血清补体-免疫反应（8w恢复） 肾功能：半数病人，一过性 血BUN，Cr，Ccr,实验室检查,急性充血性心力衰竭少尿 高血压脑病 急性肾功能衰竭肾功能,严重合并症,诊断和鉴别诊断,诊断要点 年龄 前驱感染史 临床表现 抗链“O”滴度；血清补体 病程 鉴别诊断,治疗原则,自限性疾病-无针对肾小球免疫性炎症的特异治疗 对症-中心环节: 纠正水钠潴留 防治：急性期并发症，保护肾功能,对症、等待,一、休息 二、饮食 三、感染灶的治疗 四、对症：利尿降压 五、处理严重合并症：必要时透析,治疗,病程和预后,24周：利尿、消肿， 血压逐渐正常 血BUN、Cr降低 血尿和蛋白尿：半年-1年 儿童90%,成人70可完全恢复 死亡率1%。,原发性肾小球疾病的临床分类,急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 肾病综合症,定义-急进性肾炎（RPGN）,病情发展急剧（3个进行性：少尿、肾功能衰竭、贫血） 急性肾炎综合征+肾功能急剧恶化（少尿） （蛋白尿、血尿迅速发展为少尿或无尿 进行性肾功能损害伴较严重水肿和高血压 病理：新月体肾炎（上皮细胞） 预后恶劣,急进性肾炎病因及发病机理分类1,继发于其它系统性疾病 Goodpasture综合征(Goodpasture Syndrome) 系统性红斑狼疮 过敏性紫癜性肾炎 冷球蛋白血症肾炎(原发性、混合性) 弥漫性小血管炎(韦格内氏肉芽肿,显微镜下多血管炎等) 继发于感染性疾病 感染性心内膜炎后肾炎,继发于其它原发性肾小球疾病 IgA肾病 膜增殖性肾炎 膜性肾病 链球菌感染后肾炎 继发于药物 别嘌呤醇 利福平 青酶胺 肼苯达嗪等,急进性肾炎:病因/发病机理分类2,急进性肾炎-免疫病理分类,型 抗肾小球基底膜型RPGN 型 免疫复合物型RPGN 型 ANCA相关型RPGN IV 型 I型+III型 V型 ANCA(-)III型,临床特点,可有上呼吸道感染前驱症状 急进性肾炎综合征 血尿、蛋白尿、浮肿、高血压、少尿、无尿 肾功能进行性减退，数周至数月内-尿毒症 贫血 肾外表现,实验室检查,型：血清抗肾抗体阳性抗GBM抗体 型：CIC 型：ANCA阳性 B超：双侧肾脏正常大小急性,RPGN比较,合并肺出血：Goodpasture syndrom,多继发于：LN, IgAN, HSPN,发热、关节、咯血,诊 断,急进性肾炎综合征 肾活检 血清学检查： 抗GBM抗体 ANCA ANA dsDNA,鉴别诊断病理,慢性肾脏疾病急性加重 急性肾小管坏死-缺血、毒性、阻塞 急性过敏性间质性肾炎-药过敏、嗜酸 梗阻性肾病 血栓性微血管病,治 疗,强调早期发现和确诊，及时治疗 治疗窗口期 强化治疗 大剂量糖皮质激素冲击治疗 细胞毒药物： CTX 血浆置换： I 型；II型；III型 替代治疗,预后,影响预后因素 疾病类型 IIIIII 确诊时的血肌酐水平 病理改变： 纤维性新月体 细胞-纤维性新月体 细胞性新月体 老年,原发性肾小球疾病的临床分类,急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 肾病综合症,定义-慢性肾小球肾炎（CGN）,病程迁延，可相当长-无症状尿异常 蛋白尿、血尿、浮肿、高血压、肾功能损害 我国慢性肾衰首位病因,病 理,任何病理类型的肾小球肾炎 常见病理类型有： 系膜增殖性肾炎（最常见） IgA肾病 非IgA沉积为主的 MesPGN 局灶性节段性肾小球硬化症 膜性肾病 膜增生性肾炎,临床表现,青壮年男性多见 慢性：起病隐匿，发展缓慢，病程长 肾炎：蛋白尿、血尿、水肿、高血压 后期贫血+ 尿毒症症状 少数：无明显症状 以贫血和尿毒症症状为首发症状 可急性加重-ARF/RPGN,诊 断,临床表现（肾炎） 蛋白尿、血尿 不同程度的肾功能不全 -水肿、高血压 除外继发 肾活检：确定诊断（病理类型，病理分级） 治疗方案 判断预后,鉴别诊断,隐匿性肾小球肾炎AGN 代谢性疾病-高血压肾损害 遗传性肾病-Alport综合症 （眼耳肾） 继发性肾炎-狼疮性肾炎,与原发性高血压肾损害鉴别,治 疗,一、一般治疗 避免过劳、受凉，预防感染 勿使用肾毒性药物 积极控制血压：130/80(1g/d) 饮食注意 明显浮肿、高血压限盐（23g/日） 出现氮质血症时，应限制蛋白摄入（0.6g/kg/日）,二、病因治疗,糖皮质激素 细胞毒药物 ACEI和ARB: 降压、减少尿蛋白、延缓肾功能损害,隐匿性肾小球肾炎,无症状蛋白尿和（或）血尿 (asymptomatic hematuria and/or proteinuria) 无临床症状（无浮肿、高血压、肾功能不全） 体检或肉眼血尿发作而偶然发现 预后好、需随访、不需特殊处理,隐匿性肾炎,慢性肾炎,隐匿性肾小球肾炎,诊断：肾活检？ 鉴别诊断 生理性蛋白尿(功能性、体位性) 胡桃夹现象,病理上常对应的类型 IgA肾病 薄基底膜肾病（遗传性良性家族性血尿）,胡桃夹子现象,左肾静脉压迫综合征 腹主动脉 多发：瘦长体型儿童,肠系膜上动脉,左肾静脉,薄基底膜肾病,IgA肾病（Berger氏病，1969年）,免疫病理学诊断-确诊需肾活检 肾小球系膜区颗粒性IgA沉积 流行病学 典型临床表现 预后：良性 ？ 恶性？,定 义,免疫病理学分类名称 典型病理表现： IgA C3,隐匿性肾炎型. 无症状蛋白尿 反复发作肉眼血尿型 肾病综合症型 慢性肾炎型 恶性高血压型； 高血压、肾功能不全、血尿和蛋白