诊断学常用肾功能实验室检测.ppt

1,2,3,肾脏的基本功能：,（1）生成尿液、排泄代谢产物：机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分废物通过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体外。 （2）维持体液平衡及体内酸碱平衡：肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。 （3）内分泌功能 分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素血管紧张素醛固酮系统，和激肽缓激肽前列腺素系统来调节血压。 促红细胞生成素，刺激骨髓造血。 活性VitD3 。调节钙磷代谢。 许多内分泌激素降解场所如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不全时，这些激素T1/2明显延长，从而引起代谢紊乱。,4,肾脏的解剖和生理功能,肾小球 滤过血浆，生成原尿 肾小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等 排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等 浓缩稀释功能 肾血管 充分的血流量，保证肾脏的正常功能,5,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学） 肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇,6,肾功能检查的目的, 了解肾脏是否有广泛性损害，判断肾脏疾病的严重程度，以作为制定治疗方案的参考。 动态观察肾功能变化，以帮助了解病情、确定疗效、调整药物剂量和评估预后。,7,第一节 肾小球功能检测 肾小球的功能主要是滤过,评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)。单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量,称为肾小球滤过率。为测定肾小球滤过率,临床上设计了各种物质的肾血浆清除率(clearance)试验。,8,肾清除率系指双肾于单位时间(min)内,能将若干毫升血浆中所含的某物质全部清除,结果以毫升/分(ml/min)或升/24小时(L/24h)表示： 某物质每分钟在尿中排出的总量 清除率= 某物质在血浆中的浓度 C=(V)/P C为清除率(ml/min);U为尿中某物质的浓度;V为每分钟尿量(ml/min);P为血浆中某物质的浓度。,9,各种物质经肾排出的方式大致分四种:,1.全部由肾小球滤出,肾小管不吸收、不排泌, 如菊粉, 可作为肾小球滤过率测定的理想试剂,能完全反映肾小球滤过率(GFR)。Ccr替代。 2.全部由肾小球滤过,不被肾小管重吸收,很少被肾小管排泌,如肌酐等,可基本代表GFR。,10,3.全部由肾小球滤过后，又被肾小管全部吸收,如葡萄糖,可作为肾小管最大吸收率测定。 4.除肾小球滤出外,大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出,如对氨马尿酸、腆锐特可作为肾血流量测定试剂。,11,各种物质经肾排泄的方式,12,【原理】 血清肌酐(serum creatinine,Scr)由外源性和内生性两类组成。血中的肌酐主要由肾小球滤过排出体外,肾小管基本不重吸收且排泌量也较少,在外源性肌酐摄入量稳定的情况下,血中的浓度取决于肾小球滤过能力,当肾实质损害, 血中肌酐浓度就会急剧上升,故测定血中肌酐浓度可作为GFR受损的指标。敏感性较BUN好,但并非早期诊断指标。,一、血清肌酐测定,13,【参考值】 全血肌酐：88.4176.8mol/L 血清或血浆肌酐： 男性：53106mol/L 女性：4497mol/L。,14,1.血肌酐增高 见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退: 急性肾衰竭,血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标,可伴少尿或无少尿; 慢性肾衰竭:血肌酐升高程度与病变严重性一致, 肾衰竭代偿期,血肌酐178mol/L; 肾衰竭期,血肌酐明显升高445mol/L。,【临床意义】,15,2.鉴别肾前性和肾实质性少尿 器质性肾衰竭血肌酐常超过200mol/L; 肾前性少尿如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降,使肾血流量减少,血肌酐浓度上升多不超过200mol/L。,3.BUN/Cr(单位为mg/dl)的意义 器质性肾衰竭,BUN与Cr同时增高,因此BUN/Cr10:1; 肾前性少尿,肾外因素所致的氮质症,BUN可较快上升,但血Cr不相应上升,此时BUN/Cr常10:1。,16,4.老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低, 一旦血Cr上升,要警惕肾功能减退,应进一步作Ccr检测。 5.当血肌酐明显升高时,肾小管肌酐排泌增加,致Ccr越过真正的GFR。此时可用甲氰咪胍抑制肾小管对肌酐分泌。,17,肌酐是肌酸的代谢产物，血液中肌酐的生成可有内、外源性, 在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况,血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定,其含量的变化主要受内源性肌酐的影响,而且肌酐分子量为113,大部分从肾小球滤过,不被肾小管重吸收,排泌量很少。,二、内生肌酐清除率（Ccr）测定,【原理】,肾单位时间内,把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去,称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)。,18,1.标准24小时留尿计算法 病人连续3天进低蛋白饮食,避免剧烈运动和利尿剂的使用 于第4天晨8时将尿液排净,然后收集记录24小时尿量(次日晨8点尿必须留下),并加入甲苯45ml防腐。取血23ml(抗凝或不抗凝均可),与24小时尿同时送检; 测定尿及血中肌酐浓度,【方法】,19,应用下列公式计算Ccr: 尿肌酐浓度(mol/L) 每分钟尿量(ml/min) Ccr (ml/min) = 血浆肌酐浓度(mol/L),20,2. 4小时留尿改良法 因留24小时尿不方便,易导致留不准(少)且高温时需冷藏,影响肌酐检测,因此常引起误差(偏低)。在严格控制条件下, 24小时内血浆和尿液肌酐含量较恒定,为临床应用方便,可用4小时尿及空腹一次性取血进行肌酐测定,先计算每分钟尿量(ml/min),再按上述公式计算清除率。,21,3.血肌酐计算法 是一种简便的方法,根据血肌酐，体重，年龄，性别计算，计算公式为: (140一年龄)体重(kg) Ccr(ml/min)=(男性) 72血肌酐浓度(mg/ml) (140一年龄)体重(kg) Ccr(ml/min)=(女性) 85血肌酐浓度(mg/ml),22,【参考值】 成人80120ml/min, 老年人随年龄增长,有自然下降趋势。 西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使Ccr下降。,23,1.判断肾小球损害的敏感指标 当GFR低到正常值的50%, Ccr测定值可低至50ml/min, 但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围,因肾脏有强大的储备能力,故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。,【临床意义】,24,2.评估肾功能损害程度及指导治疗,0,25,【原理】 血尿素氮（blood urea nitrogen BUN） AANH3+CO2肝脏BUN肾小球滤过肾小管吸收（30-40%）尿中排泄。 粗略观察肾小球的滤过功能：当肾实质受损害时,肾小球滤过率降低, 致使血浓度增加,目前临床上多测定血尿素氮, 粗略观察肾小球的滤过功能。 【参考值】 成人3.27.1mmol/L, 婴儿、儿童1.86.5mmo1/L。,三、血清尿素氮测定,26,1.器质性肾功能损害 各种原发性肾小球肾炎、肾孟肾炎、间质性肾炎等所致的慢性肾衰竭。 急性肾衰竭肾功能轻度受损时, 尿素氮可无变化, 但GFR降至50%以下, BUN才见升高。因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标。但尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致: 肾衰竭代偿期GFR下降至50ml/min, 血BUN9mmol/L；肾衰竭期, 血BUN20mmol/L。,【临床意义】,27, 2.肾前性少尿： 如严重脱水、大量腹水、心衰、肝肾综合征等所致的血容量不足、肾血流量减少致少尿。此时BUN升高,但肌酐升高不明显, BUN/Cr(mg/dl)10:1,称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加, BUN可自行下降。,28,3.蛋白质分解或摄入过多： 如急性传染病、高热、上消化道大出血、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等,但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后,血BUN可以下降。 4、血BUN作为肾衰竭透析充分性指标,29,临床常用GFR测定方法,30,【原理】 血2 -微球蛋白（ 2 - MG）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白。广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收、分解。 【参考值】 正常成人血清：1-2mg/L,四、血2 -微球蛋白的测定,31,【临床意义】 当肾小球滤过功能下降时，血2 -微球蛋白水平上升。血2 -微球蛋白作为肾小球滤过功能减退的一个指标。与年龄、性别、肌肉组织的多少等无关。当体内有炎症或肿瘤时，血中2 -微球蛋白增高。,32,肾衰竭代偿期,肾衰竭失代偿期,肾衰竭期,Ccr Scr BUN,5180 178 9,5020 178 9,1019 445 20,Ccr、血2 - M: 反映GFR损害早期诊断指标 BUN、Scr: 反映GFR损害晚期诊断指标,33,肾小管功能试验分： 近端肾小管 远端肾小管两大部分。,第二节 肾小管功能检测,34,一、近端小管功能测定,对小分子蛋白的重吸收功能测定 尿氨基酸测定 肾小管葡萄糖最大重吸收试验 肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,35,【原理】 2-微球蛋白(2-microglobulin, 2-MG)是一种分子量仅为11800的低分子量蛋白质,为人类白细胞膜抗原(human leukocyte antigen, HLA)I类抗原的轻链。 每日生成150-200mg/d，经肾小球滤入原尿中但99.9%由近曲小管吸收，尿中含量极微小。反应肾小管功能。 2-MG在酸性尿中极易分解破坏。,(一)尿2-微球蛋白,36,【参考值】 成人尿液中浓度0.3mg/L 【临床意义】 肾小管炎症,中毒引起肾小管病变时,肾小管对2-MG重吸收功能不良,故尿液内2-MG增高。相反在肾小球病变为主时,虽然肾小球滤膜孔径增宽, 2-MG大量滤过,但肾小管重吸收功能良好,尿液内2-MG仍正常或轻度增加;但是因为肾小管重吸收2-MG 的阈值是5mg/L。只有当血液中2-MG 5mg/L时，尿2-MG升高才反映肾小管损伤 。,37,预示某些药物对肾小管的中毒损害 如氨基甙类抗生素、重金属、造影剂使用后如尿液2-MG明显增高时,应及时停药 鉴别上或下尿路感染 在急、慢性肾孟肾炎时,因肾小管受损,尿2-MG可增高,而在单纯性膀胱炎时尿2-MG不高 协助诊断恶性疾病 癌细胞、肉瘤细胞可产生2-MG,故恶性肿瘤时血液及尿液中2-MG含量常增高。,38,【原理】 1-微球蛋白（1-microglobulin, 1-MG）：为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量：26000。 由肾小球滤过，99%在近曲小管上皮细胞吸收，反应肾小管功能。 正常情况下,尿中1-MG含量甚微;当肾小管受损时,尿中1-MG 排泌增高。在酸性尿中1-MG 较2-M G稳定。,（二）尿1-微球蛋白,39,【参考值】 成人尿液中浓度为015mg/。 【临床意义】 (1)近端肾小管功能损害：尿1-MG是判断肾近曲小管损害的早期诊断指标,尿1-MG可用来替代2-MG作为肾小管功能不全的指标（不受肿瘤和酸性尿的影响）。,40,（2）评估肾小球滤过率： 比Ccr及2-MG更灵敏 当Ccr100ml/min时，血清1-MG就出现增高。血清和尿中的1-MG均增高，表明肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能均受损。 （3）血清1-MG降低见于严重肝实质性病变。,41,近曲小管细胞膜上的载体蛋白与Na及葡萄糖三者结合在一起，使葡萄糖重新吸收人血，因载体蛋白有一定的数量，对葡萄糖的转运有一定的限度。随血中葡萄糖浓度增加，原尿中葡萄糖浓度超过近曲小管对葡萄糖的最大重吸收极限时，尿中有葡萄糖排出。 检测方法麻烦，临床少用。,(三)肾小管葡萄糖最大吸收量试验,42,(一)肾脏浓缩和稀释功能试验 【原理】远端肾单位包括髓袢、远端小管、集合管,在复杂的神经体液因素调节下(主要是抗利尿激素(ADH),实现肾对水平衡的调节作用。这是由肾的浓缩和稀释功能来完成的。正常人缺水、禁水16小时后,出汗多或脱水时,血容量不足,肾小管和集合管对水的重吸收明显增多,尿液浓缩,比重可上升至1.020以上。相反在大量饮水或应用利尿药后,肾小管和集合管对水的重吸收减少,尿液稀释,比重降至1.010以下,夜尿增多。,二、远端肾单位功能试验,43,因此在日常或特定的饮食条件下,观察病人的尿量和尿比重的变化,用以判断肾浓缩与稀释功能的方法,称为浓缩稀释试验(concentration dilution test)。,44,又称莫氏浓缩和稀释功能试验(Mosenthal test):试验时正常进食,每餐含水量不宜超过500600ml,除正常进餐外不再饮任何液体,上午8时排尿弃去,10时、12时、下午2、4、6、8时及次晨8时各留尿1次,分别准确测定尿量及比重,要注意排尿间隔时间必须准确,尿须排净。,1、昼夜尿比重试验,45,【参考值】 正常人24小时尿量为10002000ml 昼尿量与夜尿量之比为34:1 12小时夜尿量不应超过750ml 尿液最高比重应在1.020以上 最高比重与最低比重之差,不应少于0.009。,46,夜尿750ml或昼夜尿量比值降低，而尿比重值及变化率正常，为浓缩功能受损的早期表现。见于间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、痛风肾早期。 若夜尿增多同时尿比重一直1.018，提示浓缩-稀释功能严重受损。 若尿比重固定在1.010-1.012，称低渗尿，表明肾脏只有滤过功能，而浓缩-稀释功能完全丧失 。,【临床意义】,47,尿量少而比重高，固定在1.018左右，多见于急性肾小球肾炎。 尿量明显增多而尿比重低于1.006，为尿崩症的典型表现。,48,渗量指溶液中具有渗透活性的各种溶质微粒的总浓度。尿渗量和比重都与尿液的溶质总浓度相关，反映肾小管的浓缩稀释功能，然而尿渗量不像比重那样受尿内大分子物质（葡萄糖和蛋白质）的显著影响，故能更准确地反映肾小管的浓缩稀释功能。,2、尿液及血浆渗量测定,49,【方法】 禁饮尿渗量测定：禁水8h，次晨空腹收集尿液，并采静脉血，肝素抗凝，用冰点测定尿液和血浆渗量。 少尿时的一次性尿渗量测定：少尿情况下，只需取一次尿样检测就有意义,50,【参考值】 尿液6001000 mOsm/kgH2O （800） 血浆渗量：275305 mOsm/kgH2O（300） 尿渗量与血渗量之比34.5：1,51,判断肾浓缩功能 禁饮尿渗量在300 mOsm/kgH2O 左右时，与正常渗量相等，称为等渗尿 若 300 mOsm/kgH2O，称低渗尿 正常人禁水8小时后尿渗量600 mOsm/kgH2O，尿/血浆渗量比值等于或小于1，表示肾浓缩功能障碍，见于慢性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾等，这些疾病可出现肾间质损害，累及远曲肾小管，浓缩功能障碍，尿渗量降低，尿渗量/血浆渗量比值显著降低。,【临床意义】,52,一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿： 肾前性少尿时，肾小管浓缩功能完好，尿渗量较高，常大于450 mOsm/kgH2O 肾小管坏死致肾性少尿时，尿渗量较低，常小于350 mOsm/kgH2O,53,尿酸（uric acid UA）：为嘌呤的代谢产物，来自体内(约占80%)或食物中嘌呤(约占20%)的分解代谢。嘌呤核苷和嘌呤经过水解、脱氨和氧化作用生成尿酸,血清尿酸一部分与清蛋白结合,其余部分以游离形式存在。,第三节 血清尿酸测定,【原理】,肝脏中生成，由肾小球滤过，肾小管90%重吸收。 反应肾小球滤过和肾小管重吸收功能,血尿酸过多见于:尿酸代谢酶缺陷, 肾小管转运障碍;富含嘌呤的食物摄入过多。,54,【参考值】 男性150-416umol/L 女性89357umol/L,55,血中尿酸增高见于: 1.原发性高尿酸血症 主要见于原发性