医院临床知识培训部分.ppt

1,自 体 血 液 回 收 机 临床应用注意事项和常见问题探讨及未来发展趋势,2,自体输血的优点,1、避免血液浪费，解决血源紧张问题。 2、无输异体输血反应，并发症少。 3、避免血传染疾病发生。 4、解决特殊血型（RH-）的供血问题。 5、不接受异体输血的宗教信仰者应用。,3,自体输血的优点,6、细胞活力好，携氧能力强。 7、对大出血抢救成功率高。 8、战伤急救，意外急救方便、迅速。 9、减少血液对环境的污染。 10、节省开支，经济合算。 11、操作简便，易于推广。,4,自体血液回收流程图,5,血液回收适应症,1、创伤外科手术：大血管损伤、肝、脾破裂、 骨创伤。 2、心血管外科手术。 3、骨科手术：全髋置换，脊柱手术。 4、脑外科手术：动脉瘤、脑膜瘤。 5、妇产科手术：宫外孕出血、子宫肌瘤切除。,6,血液回收适应症,6、普通外科手术：肝、脾手术，门脉高压分流等。 7、泌尿外科手术、肾、肾上腺、前列腺切除。 8、器官移植手术（心脏、肝）。 9、可回收手术后无污染的引流血液。 10、粘连重，渗血多，可术前分离血小板，减少血 小板损耗。,7,血液回收的禁忌症,1、有菌血症或败血症病人。 2、血液被细菌严重污染的病例（胃肠道内容物， 结核性手术，胆囊以下的胆汁）。 3、血液被恶性肿瘤严重污染的病例。 4、开放性创伤超过4小时。,8,自体血液回收合并症,1、凝血障碍：血液回收3000ml时，血小板减少， 纤维蛋白原降低，凝血因子丢失。 处理：应补充血小板或新鲜血。 2、低蛋白血症：大量清洗时，蛋白丢失过多。 处理：补充蛋白和胶体。 3、感染：大量吸入不洁空气，或回收受污染血， 故一般常规用广谱抗菌素。,9,自体血液回收机 临床应用注意事项,10,血液回收注意事项 肿瘤输血,由于恶性肿瘤患者机体慢性消耗，以及肿瘤的放疗和化疗后所致的外周血细胞减少，输血对于恶性肿瘤患者来说，仍然是临床治疗中必不可少的支持手段。 人类及动物实验发现，输血会抑制受血者的非特异性免疫，所以异体输血可能引起肿瘤复发。 目前研究发现，输血特别是肿瘤切除术中输血可能引起术后肿瘤复发。恶性血液系统肿瘤患者，化疗期间输血次数及量越多，缓解所需时间越长及缓解后复发的可能性也往往越高。,11,血液回收注意事项 肿瘤输血,许多研究结果证明，含有白细胞成分的血液及血浆对肿瘤生长的促进作用比无白细胞的血液及血浆明显，而接受不超过3单位浓缩红细胞的患者与不输血者肿瘤复发率相似。同时未输血或输洗涤红细胞和压积红细胞的肿瘤患者复发率较低，而输全血和血浆者较高。,12,血液回收注意事项 肿瘤输血,确实需要输血的恶性肿瘤患者，注意： 1、尽量避免输全血，尤其是含有白细胞的血制品。 2、对贫血病人，采取单纯红细胞或血小板成分输注，可减少肿瘤的复发机会。 3、需血者尽量在术前或术后输血，避免术中输血。,13,血液回收注意事项 肿瘤输血,自体输血降低输血传播疾病，节省异体血的费用。 适应于：没有血液转移的病人。 （无淋巴结肿大、骨髓中未见到肿瘤细胞等） 禁忌：病人肿瘤较大，周围淋巴结肿大，或骨髓 中可找到肿瘤细胞。血液系统肿瘤的患者。,14,血液回收时应注意的问题 肿瘤手术,对于恶性肿瘤手术 克利姆伯和哈特最先将血液回收用于肿瘤病人，他们对33例膀胱癌手术患者进行两年追踪，未发现血液回收导致癌细胞扩散，他们认为可以用。 由于输异体血使免疫功能下降，增加肿瘤扩散和复发机会。而自体血液回收可避免这一效应。有人认为合理应用血液回收，也将使癌症患者受益。,15,血液回收时应注意的问题 肿瘤手术,Donna取肿瘤手术区的血液回输，经血液回收处理后，62%肿瘤细胞形成致死性损伤，其余的有形态上的损害。有人认为其扩散转移可能性为0.010.000001%。 在大出血危及生命时，血液回收是抢救生命的首选方法。 有人报告恶性肿瘤手术用血液回收时易发生肿瘤细胞转移。,16,血液回收时应注意的问题 肿瘤手术,如肿瘤组织暴露或发生破裂时，应立即停止回收。 有人采用白细胞滤器过滤肿瘤细胞，用于恶性肿瘤病人的血液回收。 有人采用放射方法（照射回收血）来杀死肿瘤细胞。,17,血液回收时应注意的问题 肿瘤手术,一般来说：肿瘤手术时，应当在离肿瘤部位尽可能远的地方剥离和切断，是肿瘤手术的基本原则，许多恶性肿瘤周围有较多新生血管，手术时出血多，术中没有肿瘤细胞污染手术野，可以回收自体血。如发生肿瘤细胞污染血液时，必须立即终止回收。,18,血液回收时应注意的问题 抗凝剂的使用,常用的抗凝药为： 抗凝药一般配500毫升，常用配方有三种： 肝素生理盐水:500毫升生理盐水加肝素25000。 ACD保养液：ACD保养液500毫升。 ACD保养液500毫升加肝素12500。 抗凝药滴入量与吸入血的比率为1：5-1：7。均匀摇动，均匀抗凝。,19,血液回收时应注意的问题 抗凝剂的使用,抗凝剂的中和问题： 正常清洗情况下，抗凝剂97%以上被清除，无需中和。 未经清洗，大量输入肝素血时，用等量鱼精蛋白中和。 血液回收时，清洗量不要少于500ml 以确保有害物的清除（抗凝剂、FHb碎细胞脂肪滴、有害因子）。,20,血液回收时应注意的问题 其他,胆道手术：胆汁可以清洗 胆囊以下，因易有细菌，故不回收。 总胆管以上，如肝脏手术，可用。 尿道手术： 膀胱以上手术用 尿道手术怕有细菌污染，不用。,21,自体血液回收机 临床应用常见问题探讨,22,使用自体血液回输血患者术后是否常规应用广谱抗生素：,在血液回收回输过程中由于大量空气 吸入或手术野暴露时间长，很难保证回 收的血液绝对无菌，有可能造成术后感 染等并发症。使用自体回收血患者与一 般外科手术相仿术后可预防使用广谱抗 生素。同时注意在手术中减少空气吸入 量和避免血液受到不必要的污染。,23,如何提高操作过程中的血液回收率：,吸血时应避免吸引器的负压过大，有血即吸，无出血时要避免空吸，以免造成血泡过多，红细胞表面张力改变而出现溶血增多，从而影响回收率。 一般认为，在进行术中血液回收时，负压以控制在150托（torr）或-150mmHg(0.02Mpa)以下为宜。但目前多数医院采用中心负压，无法对其进行具体调节。有人采用开放吸引管侧孔方法来降低吸引管口的负压，但文献报道，如在吸血同时有空气混入，红细胞溶解率将明显升高，明显大于单纯增加负压时的溶血增加率，二者有协同作用。故当负压不可调时，应注意尽量避免吸血时混入空气。,24,进行血液回收时，使用何种抗凝剂最好：,各种抗凝剂均可使用，但以肝素枸橼酸（ACD）最佳（在血小板回收中，应用枸橼酸抗凝）。在抗凝问题上，最主要的不是抗凝剂的种类，而是抗凝剂与血液混合的比例和均匀度，在吸血前，必须对所用管路用100-150毫升抗凝液进行预冲。回收血吸入速度改变时应同时调整抗凝剂的滴速，使二者比例保持在 1：5-7（抗凝剂滴入量：吸入血量）。某些医院常用的滴速为40-50滴/分/500ml。,25,抗凝剂的用量对血液回收的影响有哪些：,抗凝剂过少会使血液形成过多的凝血块堵塞过滤膜，影响回收质量，降低血液回收率；抗凝剂过多，洗涤不彻底，残留过多的抗凝剂会进入患者体内，影响其凝血机制，造成患者术后引流液过多，故要严格掌握抗凝剂的用量。如果抗凝不足，回收的血液在储血罐中凝固，回输给病人可造成严重后果。抗凝剂过度没有太大的问题，因为抗凝剂在清洗的过程中绝大部分被清除。回收的血液虽经大量平衡液冲洗，但仍有少量的抗凝剂，大量输注后，可能影响血液的凝血机制，较为严谨的做法是术终检测凝血时间（ACT），并根据检测的结果来决定是否应用鱼精蛋白予以拮抗。在患者全身肝素化后，血液回收应停止肝素的使用。,26,运用何种清洗液对回收血进行洗涤：,理论上只要不引起溶血符合生理，可以使用各种液体进行清洗。使用林格氏液，因其在各方面（PH值、渗透压、各种离子浓度等）更符合生理情况。目前多数使用生理盐水作为清洗液，但在有条许时，或希望减少清洗时对红细胞形态、功能的影响时，尽量使用林格氏液。胶体渗透压较低时，最后200毫升用胶体液进行清洗达到置换作用。,27,是否要求回输给病人血液的红细胞压积越高越好：,28,判断何时回输应以血液是否洗涤干净为标准，而不应一味追求高血球压积。一般以HCT在40%-50%之间为宜，过高无意义。且回收血浓度过高（HCT55%）因血液粘度高而不宜输注。若在术中或术后，病人需要限制入量（如：心肺功能不好、老年等），可适当提高红细胞压积。,29,洗涤血存放要求有哪些：,洗涤血一般于术中或术后几小时内就 已经回输给患者本人。如暂时存放，应 在常温下不宜超过4小时，低温（1-6度) 放置不宜超过24小时，以避免感染和 细胞被破坏。,30,混有杂质的血液如何进行清洗：,对于含杂质较多的回收血（如：骨科手术等），需要大量液体进行彻底清洗，自动程序时可改成手动程序操作，延长清洗洗涤时间以提高有害物质和游离血红蛋白的去除率。一般使用1500毫升洗涤液即可使一罐血达到回输标准。超过2000毫升则意义不大，且易造成红细胞变形。,31,如何判断血液已经洗涤充分：,一般情况下，当从一次性使用血液回收罐排液管中流出的废液变为清亮时即表明血液已经洗涤充分。（但血液破坏极度轻微时例外。）,32,洗涤式血液回收是否能除去血液中细菌：,清洗能够除去血浆中的部分细菌，但不能够被彻底清洗掉（如附着于细胞膜）。故在血液被细菌污染时应慎用血液回收。,33,何种情况下可采用非洗涤式血液回收（1）,非洗涤式原则上只限于纯粹的血液流出，例如：大动脉破例、血管损伤、脾破例、子宫外妊娠破例等。如合并有其他组织损伤，混入杂质，如：胆汁、羊水或尿液时，就会引起许多副作用，给机体造成不良反应，如：血压下降，重要组织受损伤或DIC等。另外由于大量抗凝剂的输入，易造成术后出血等并发症。故一般都采用洗涤式血液回收法。,34,何种情况下可采用非洗涤式血液回收（2）,但在一些心脏或大血管破裂的大出血病例，由于情况紧急，洗涤速度赶不上出血速度时，或出血量太大，洗涤后将会造成血浆大量丢失，此种情况下用非洗涤式回收是抢救大出血病人非常有效的应急措施。血液中的抗凝剂（肝素）需用鱼精蛋白对抗（参考：100毫克n5%存留肝素的量11.5=鱼精蛋白的用量）。也可以两种方法同时使用，根据具体情况决定。,35,开放性外伤手术中是否可以使用血液回收：,对于开放性外伤手术，当污染较轻外伤在6小时之内的，可清创后进行血液回收，并同时预防性的应用抗生素；污染较重时尽量不用或慎用血液回收。,36,肝炎等传染病人，是否可以应用此设备：,血液回收及血液治疗对病人本身没有危害，但对操作者和设备有受污染的可能，应采取足够的防范措施防止感染。,37,急诊肝、脾破裂手术是否可以使用自体血液回收：,肝破裂，当破裂部位在胆管水平以上时可以进行血液回收，因为胆管水平以上的胆汁是无菌的。胆管水平以下的破裂应慎用（如胆囊手术、胆总管手术），以防止感染。 脾破裂时脾脏的血液比肝脏更加干净，可以进行血液回收。,38,腹腔内出血自体回输应注意什么（1）：,1、在回收自体血的整个过程中都必须严格无菌操作。 2、打开腹腔回收部分血后，如果积血不从刀口外溢，应先止血，再回收。 3、由于血液离开循环后，血细胞赖以生存的氧和营养物质难以得到，和其他组织接触后，即可发生血细胞及血红蛋白的变化。因此伤后血液流出至回收时间，原则上限于4-6小时。 4、腹腔内存留的自体血，超过2-3小时后，因腹腔的去纤维蛋白作用及凝血因子的消耗减少，其本身不易凝集，故回收血时抗凝剂应远比正常静脉内采血时少,39,腹腔内出血自体回输应注意什么（2）：,5、一般腹腔内积血存留2小时后，除肉眼可见的凝血块外，更多的是肉眼看不见的微团聚物，加之创伤组织也混杂其中，输人体后可堵塞毛细血管，团聚物裂解释放出来的血管活性物质可使血管收缩和通透性增加。因此回输血时必须充分过滤及其他处理并予以注意。 6、有下列情况应禁忌回输：恶性病变；病人有肝肾功能不全；胃肠道穿孔；粪便、胆汁严重污染血液。,40,多脏器破裂的手术和消化道手术中 进行自体血液回收是否安全：,在无污染的闭合性创伤中可以使用自体血液回收。在胃肠道破裂及伤口污染时则不能使用。胆总管、胰管等可能污染的部位暴露时也应慎用。,41,在消化道手术中是否可以进行血液回收:,在择期的消化道手术（如Whipple，食道手术等）中，切开消化道以前可以应用自体血液回收，该类手术的出血也多在此时。消化道开放以后则应停止血液回收。,42,开腹的前列腺增生切除手术中， 血液中含有尿液是否可以进行血液回收：,此类手术是可以进行血液回收的，因该手术是无菌手术且回收的尿液也可以被清洗（大于97.5%），不会对病人造成损害。,43,妇产科手术是否可以进行血液回收,剖腹产大出血手术中自体血液回收技术的应用目前国际上报道比较多。术中需注意将羊水等用普通吸引器吸走后再回收失血并用大量清洗液进行洗涤（1500毫升/罐）。如需可以提供查到的部分资料供参考。,44,血液回收时应注意的问题 妇产科剖腹产术中的应用,国外医疗机构联合研究报道（见资料汇编三）： 实验组：139例 用血液回收 对照组：89例 未用血液回收 对比项目：ARDS、羊水栓塞、DIC （术后） 呼吸支持、感染、产后住时间 结果：两组统计无显著差异 血液回收组未发生一例ARDS和羊水栓塞 结论：剖腹产手术可以用血液回收,45,妇产科异位妊娠破裂在使用自体血液回收机时注意事项：,患者没有发热感染迹象（白血球不高）的可以使用。患者没有或做过后穹隆穿刺诊断，时间在6小时以内的可以使用。 以上病例原则上是指破裂后72小时以内,可以使用。,46,小儿外科手术中是否可以进行血液回收：,小儿因全身血容量少，即使回收少量的血液（50-100毫升）也很有意义，能够明显减少异体血的用量。当血液较稀时，可以使用胶体液或林格氏液代替生理盐水进行洗涤，以减少红细胞的破坏，提高回收率。在小儿外科手术中，只要符合血液回收的要求，可以常规使用。一般认为小儿更加不宜异体输血。,47,体外循环转机时剩余机血 在什么情况下可不经洗涤直接回输:,根据目前部分医院的经验，一般转机时间少于2小时，红细胞破坏较少，可将剩余机血不经洗涤直接回输，如剩余机血过多，血球压积过低时，清洗浓缩后回输为宜。若转机时间超过2小时或血液破坏严重，尿液发红时部分血液最好经洗涤后再回输（特别是管路及氧合器等剩余部分血液），以避免红细胞碎片及游离血红蛋白及炎性因子造成的损害。国内外不少医院主张剩余机血一律清洗后回输。,48,应用术中自体血液回收的手术 是否还需要术前备血:,即使应用自体血液回收技术，术前仍需常规准备一定量的异体血，但备血量可相对减少。如：北京大学第一医院对心脏换瓣手术，以前常规备血1600ml，使用血液回收以后，改为常规备血800ml。对一些预计可能出血量大的手术，术前还应准备一定量的血小板、血浆或新鲜全血，亦可采用术前自体储血。,49,使用血液回收机， 是否手术中就不再需要仔细止血:,在外科手术中仔细止血，不仅可以减少出血对病人机体的不良影响，利于术后恢复，而且可以使手术野更清晰，利于手术操作，同时，使用血液回收机回收的只是其中的红细胞部分，必将造成相应的血浆蛋白和血小板等成分的丢失。因此，即使进行血液回收，也要认真止血，以便于手术操作，并减轻出血对病人的不利影响。,50,手术过程中采用自体血液回收机 术后渗血及引流血量增加等问题（1）：,1、即使应用自体血液回收技术，术前仍需常规准备一定量的异体血，但备血量可视手术种类而相对确定。（尽量少用或不用异体血） 2、对一些预计可能发生大出血的手术，术前还应准备一定量的血小板、血浆或新鲜全血，也可采用术前自体储血，术后回输，可补充自体血小板和凝血因子。 3、如患者在创伤、手术中出血量较大均可造成血小板、凝血因子的损耗，加之异体输血血中含有抗凝剂，使术后渗血及引流血量增加。,51,手术过程中采用自体血液回收机 术后渗血及引流血量增加等问题（2）：,4、患者术前无凝血功能障碍，血液回收小于3000ml，一般对凝血功能影响不大，无需处理。出血量大于3000ml，回收血液全部经过清洗时，凝血因子和血浆蛋白丢失量较多，一般需补充血浆、白蛋白和凝血因子。 5、患者在使用自体血液回收机后如果凝血功能不好，可测血小板，若血小板少于5109 /L则予以补充。 6、若血小板不低，则为其他原因（如凝血因子、纤维蛋白原的破坏减少）造成的凝血障碍，应予相应补充。,52,手术过程中采用自体血液回收机 术后渗血及引流血量增加等问题（3）：,7、在应用自体血液回收机时应严格掌握肝素的用量，回收血吸入的速度改变时，应调整肝素的滴速（控制肝素量），使吸入原血的量和肝素的比值在1：5。 8、为确保有害物质的清除，清洗液用量不应少于1000ml/罐，杂质较多时清洗液用量不应少于1500ml/罐并可追加至2000ml/罐。,53,手术过程中采用自体血液回收机 术后渗血及引流血量增加等问题（4）：,9、自体血液回收机清洗1000ml生理盐水的情况下，肝素清除率为97%。一般情况下不会因肝素造成渗血。只有少数情况下，未探到血层时，肝素进入过多时，清洗量不足时，可能会残留较多肝素。如考虑为清洗后血液中肝素较多，取病人静脉血测ACT的值，必要时以鱼精蛋白中和。 10、出血倾向使用以上手段均难以控制，可以补充新鲜（最长不超过采血后24小时-48小时，以24小时最佳）全血或血浆。,54,手术中应用自体血液回收技术并发症的预防处理（1）,常见的并发症是低蛋白血症和凝血障碍，一般见于一些回输洗涤血量超过3000毫升的大出血病例。如回输血超过3000毫升时，血小板计数小于5109/L时， 原则上每输给5单位的洗涤的红细胞，宜加1个单位的血小板并且密切注意凝血指标的监测。个别术中出血量大，经多次回收回输的病例，血液中蛋白含量明显减少，原则上每输2个单位的洗涤红细胞补充1个单位的血浆或白蛋白，以避免患者出现凝血功能障碍和组织水肿。,55,手术中应用自体血液回收技术并发症的预防处理（2）,在大量回输未洗涤血时，有可能出现游离血红蛋白血症和血红蛋白尿，但当游离血红蛋白水平在1.5g/L以下时一般为一过性的血红蛋白尿，可于一周内自行恢复，无需特殊处理。如果病人有肾功能损害，则应尽量采取洗涤血回输的方式，并注意观察尿色。在手术时间较长或吸入大量不洁空气时，还可能发生感染性并发症，应注意应用抗生素预防感染。,56,大出血病人应用血液回收后出现凝血障碍应如何处理:,大出血病人，不管是采用异体输血还是应用自体血液回收均会出现凝血障碍，此类病人应做凝血方面的检查，若血小板少于5109/L则予以补充；若血小板不低，则为其他原因（如凝血因子、纤维蛋白原的破坏减少）造成的凝血障碍，应予相应补充；如考虑为清洗后血液中肝素较多，可测ACT，必要时以鱼精蛋白中和。当出血倾向使用以上手段均难以控制时，可以补充新鲜（最长不超过采血后24-48小时，以24小时以内为佳）全血或血浆，多能在短时间内纠正出血倾向。,57,关于自体血液回收血液中脂肪问题：,洗涤过的血液比库血脂肪含量少的多。绝大多数脂肪颗粒黏附于血浆中，随着清洗而排除。 只有少数肥胖型或外伤脂肪挤压严重及骨科手术骨髓腔脂肪吸入血液的患者在回收自体血液时可以加大清洗液用量。回收自体血液时应尽量避免吸入组织和脂肪。回收的血液中如果可以看见血袋中上层有脂肪时，在回输时应将其存留血袋中。,58,神经外科手术的适应症:,首都医科大学北京天坛医院在此类手术全程均可回收，但如在取瘤期进行回收必须在输用时使用白细胞滤器：有脑膜瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤、垂体瘤（冠切）、听神经瘤、神经鞘瘤等。 首都医科大学北京天坛医院在此类手术全程均可回收，输用时不用使用白细胞滤器：有动脉瘤、血网、海绵状血管瘤、硬膜内（外）血肿、EP等。 首都医科大学北京天坛医院在以下手术可在开关颅期间使用，取瘤期禁用：有胶质瘤、星型细胞瘤、髓母细胞瘤等。 首都医科大学北京天坛医院在经蝶手术禁用。,59,血液回收病例补充胶体液的标准是什么:,在术中一般根据出血量、回收血量、临床及化验情况来判断是否需要补充胶体液。一般情况下，出血量小于2000ml，血液回收满意，则只补充血代、血丁胺等血浆代用品即可，可补充1000ml左右。出血量大于2000ml