临床医学实验室管理之精益管理.ppt

第十章 精益管理,温州医科大学附属台州医院 沈 波,目 录,第一节 精益管理概述 一、精益管理的起源和定义 二、精益管理在临床实验室中的作用 第二节、精益管理常用工具 一、可视化管理 二、价值流程图 三、均衡工作量 四、节拍时间,五、单件流 六、差错预防 七、标准化操作 八、5S现场管理 第三节、精益管理在临床实验室质量改进中的实践 一、危急值、TAT管理 二、急诊检验耗材、试剂管理改进 三、临检室流程布局改进,1,1.临床实验室常见的浪费是什么？ 2.如何将常用质量管理工具在临床实验室质量管理、流程优化和效率、效益提高的应用？ 3.整理、整顿的实施要领是什么？ 4.如何推广实施5S现场管理？ 5.临床实验室实施精益管理的难点是什么？,重点提示,第一节 精益管理概述,一、精益管理的起源和定义,精益管理源于精益生产，精益生产方式的基本思想可以用一句话来概括，即： JIT（Just In Time，JIT），译为中文是“在需要的时候，按需要的量，生产所需的产品” ，对于生产而言也意味着在正确的时间、生产正确的数量和正确质量的产品。 跨越21世纪后，精益思想逐步延伸至企业经营活动的全过程，并且扩展到服务型企业、医疗机构和临床实验室等，发展成为“精益管理”，其核心是在医疗机构中最大限度地降低和消除各种形式的浪费、提高流程效率、减少和避免差错的发生，对患者需求的快速反应，提高患者的满意度。,二、精益管理在临床实验室中的作用,精益管理的核心是最大限度地减少和消除浪费。浪费的定义不仅仅是物质的浪费、人力的浪费、也包括时间的浪费、医疗缺陷导致返工的浪费等，对于那些反复出现的、干扰医务人员日常工作和患者需求的问题都算是浪费；精益管理的作用是减少或消除临床实验室中存在的浪费。实验室常见的浪费： 1由于医疗缺陷引起的浪费：医疗缺陷是指在日常医疗工作中所发生的医疗事故、医疗护理差错，统称为医疗缺陷。临床实验室常见的医疗缺陷是指对设备的错误操作、标本的张冠李戴和检测结果的错误等缺陷，导致纠正错误所耗费的时间、人力和物力，称医疗缺陷引起的浪费。,二、精益管理在临床实验室中的作用,2不必要的诊疗浪费：做患者不需要或暂时不需要的事情。如不必要的诊疗程序、辅助检查等。 3运输浪费：临床实验室中非必要的移动，由于不合理的布局造成患者、样本和大量耗材的运输造成的人力、物力的浪费。如标本采集区与检测区的距离很远，标本需要分很多批次从采集区运输到检测区。 4等待浪费：临床实验室员工在等待下一批标本或下一个工作程序。由于工作量不均造成的员工、标本和设备的等待，患者在不同部门排队等待等。,二、精益管理在临床实验室中的作用,5库存浪费：由于临床实验室过量的试剂、耗材等库存导致财务成本、储存和搬运成本、失效和损耗造成的成本增加的浪费。检验试剂、耗材在储存过程中占用了稀缺的空间、储存环境温度控制所需的能源等是常被人们忽略了的成本。 6行动浪费：不能快速地找到物品、反复来回走动；实验室布局不合理导致工作人员每天大量的走动。 7流程过剩浪费：也称过程浪费。做患者认为没有价值的或偏离患者需求的质量标准规定的工作。如有时实验室工作人员离心分离血液标本的时间会长于标准操作规程规定的需要时间，这个过程就存在浪费。,二、精益管理在临床实验室中的作用,8人力资源及不匹配的技能浪费：不鼓励员工提建议、不采纳员工建议、不支持员工发展而造成的浪费和损失。员工身心疲惫，不再为改进献计献策；高学历的人员从事简单工作等。,第二节 精益管理常用工具,一、可视化管理,可视化管理是一眼就看得懂的管理。采用形象、直观而又色彩适宜的各种视觉感知信息来组织工作现场，也是标准化操作的另一种形式。可视化管理的目标是使浪费、问题以及异常情况毫无障碍地清晰可视。可视化管理在临床实验室应用广泛，如已检测、未检测标本明确标示、上墙的仪器故障及处理、零配件备货量的记录表格、危急值、TAT可视化语音视频，排队叫号系统等。,价值流程图（Value Stream Mapping，VSM）是画出完成某项工作所需的步骤流程图，明确各步骤所需的时间，更重要的是从患者的需求考虑，记录各步骤的时间，包括对患者来说有价值和没有价值的步骤，没有价值的步骤就是浪费的流程，也就是需要改进的流程。如急诊检验价值流程图改进前后如下：,二、价值流程图,改善前从标本接收、分送各岗位、编号录入LIS、离心、设备维护、室内质控、上机等，每个红色三角代表实验室内等待环节，对患者没有价值，见上图,通过流程改善，减少了1、2、3、5的等待，见上图，整个流程得以改善，报告时间明显缩短，医患满意度提高。,二、价值流程图,三、均衡工作量,医院中很多的等待浪费是由于工作量的不均衡造成。例如急诊检验每天的工作量高峰期夏令时在上午9点到12点、下午3点到晚上6点，造成这段时间的患者或标本等待时间延长，精益改进尽可能地均衡高峰和低谷的工作量和资源，达到减少等待所造成的浪费。根据急诊检验各时间段接收、审核标本数来配置工作人员。早上7:30开始配置3人，做所有设备保养、备足耗材、项目校准和室内质控等，避免在高峰期被设备故障、耗材准备不当、结果有误等干扰。,早上7:30开始配置3人，中午12点到14点2人，15点到21点3人，21点到24点2人，24点到第二天7:30配置1人，人员数量按照工作量配置见上图,四、节拍时间,节拍时间（T/N）常用在排队等待时间改进，合理配置工作人员和患者需求。节拍时间是总有效时间（T）与患者需求数量（N）的比值，如医院门诊检验抽血排队，早上6:307:30有效总时间（T）为3600秒，抽血病人数（N）是115人，节拍时间T/N为31.3秒，每完成一个患者抽血需要时间（抽血周期）为100秒，节拍时间小于抽血周期，需要增加窗口数、或增加总有效时间。该案例根据节拍时间和抽血周期需要窗口数3.2个（抽血周期/节拍时间，100/31.3），也可以缩短抽血周期（提高采血人员技能和积极性，优化采血流程，使每完成一个患者抽血时间小于100秒），才能使抽血周期等于节拍时间，满足患者需求。当节拍时间大于抽血周期时，服务能力过剩；节拍时间小于抽血周期，服务能力不能满足患者需要，因此，精益改善就是组织相关资源尽可能地缩小抽血周期和节拍时间的差距。,四、节拍时间,门诊抽血排队节拍时间见（表10-1），表中列出了根据节拍时间计算需要窗口数，早上6:307:30将原来开启2个窗口调整为3个窗口，减少了在6:30-7:30时间段剩余的患者数量，将明显缩短了7:30以后所有患者的等待时间，提高了患者满意度,五、单件流（one piece flow，OPF）,单件流是一种理想的状态，以最小批次为目标，达到连续工作并实现零等待。在临床实验室工作中常常见到批量处理标本，并希望能够一次处理更多的标本，然后送到下一步骤，标本和上下游的操作人员都在互相等待中渡过。从减少等待的理想状态去考虑每个步骤每次只处理或运送一个标本，每个标本操作的上下工序间刚好衔接起来，使标本在工作流程中尽可能地连续流动起来，操作人员也在流程中不停地工作，但在实际工作中，单件流仅仅是一种理念，也绝非是让实验室操作人员每次只处理一个标本，而应当合理地减少每批次标本数，使标本在实验室中尽可能地流动起来，最重要的是以最少的延误和等待来实现流程的不间断，尤其是急诊标本，尽可能地增加检测批次，以提高效率。,五、单件流（one piece flow，OPF）,例如3个工作人员，每人负责1个工作步骤，每个病例每步骤用时1分钟，步骤间移动时间为0，假如10个病例，单件流处理的话，第一个病例完成时间是3分钟（3个步骤，每步骤1分钟），最后一个是12分钟，而10个病例批量处理的话，完成第一个病例的时间是21分钟（前2个步骤等待10个病例各需要10分钟，第3个步骤1分钟），最后一个是30分钟，批量处理和单件流的效率比较见上图，本案例单件流和批量处理最后一个病例和第一个病例的效率比是2.57（30/1221/3）倍。,六、差错预防,差错预防就是一种能使任何人在任何时候能够避免出错的一种巧妙有效的方法。在临床实验室日常工作中经常看到要求员工小心谨慎、悬挂警示牌、增加检查步骤等做法，其实这些措施都并不一定能预防错误发生，实验室应该寻找和使用在根本上能预防错误发生的方法。例如临床实验室在使用纸质申请单并将其转换成电子报告的过程中就存在很多出错的可能，如姓名、性别、检验项目输入错误等，当医院和临床实验室引入信息系统后，这些错误几乎可以避免，只要患者在挂号时提供准确的信息，就能避免检验申请、检测和报告时患者信息的错误，利用信息技术是较有效和常用的差错预防的手段之一。,七、标准化操作,标准化操作是指能够安全地完成某项活动、输出正确结果和最优质量的、现有的最佳方式。例如临床实验室仪器、项目标准操作规程，标本、耗材管理的程序等。标准化操作重点反应的是质量和安全，也不是为了标准化而标准化，标准化也不是将员工变成机器人，标准化操作也不是一个一次性的文稿运用，也会随着时间而不断改进提高，更重要的是要关注标准化操作的执行情况。,八、5S现场管理,（一）5S现场管理的起源 5S现场管理是精益改进的一种最有效工具，是指对工作现场中人员、设备、耗材和流程等要素进行有效的管理。最初起源于日本，日本企业求生存、求发展的迫切愿望以及严谨务实甚至有些刻板的民族特性令其重视规范、落实细节，推动了5S管理方法的出现。因此，越来越多的人开始学习、研究和实践5S现场管理，同样也在医疗行业逐步推广和传播，尤其在台湾、香港等大型医院均有很多成功的案例，在国内也有一些医疗机构陆续开展5S实践。,八、5S现场管理,（二）5S现场管理经典步骤 1. 整理（SEIRI）：可以翻译成英文，归类（SORT）， 就是在工作现场区分出必要和非必要物品，将非必要的物品尽快处理。 2. 整顿（SEITON）：可以翻译成英文，存放（STORE），如何使整理后物品摆放更加合理、有序，工作更加高效。 3. 清扫（SEISO）：可以翻译成英文，擦亮（SHINE），清除工作场所各个区域的脏乱，保持环境、物品处于整洁、有序，设备设施处于正常运行状态。 4. 清洁（SEIKETSU）：可以翻译成英文，标准化（STANDARDIZE），将前面的3S制度化、规范化，并贯彻执行及维持结果。 5. 素养（SHITSUKE）：可以翻译成英文，保持（SUSTAIN），建立一个为前面4S提供持续支持的系统。,八、5S现场管理,（三）5S现场管理经典步骤实施要领 1. 整理实施要领： （1）工作场所全面检查，包括看得到和看不到的区域。 （2）制定必要和非必要物品的判别标准，其标准是根据物品在工作现场使用的频率来确定，现场物品有随时、每天、每周、每月甚至每年要用的，建议将每月、每年要用的物品放置到仓库储存，切不能放在工作现场。也可根据工作现场的空间来确定，空间小的工作现场每周要用的物品也可放到仓库储存，这样更有利于工作现场物品的的整理、整顿；必要物和非必要物判别和储存见（表10-2）。,八、5S现场管理,（3）经相关人员协商制定非必要物品处理方法，并清除出工作场所，有些保存仓库，有些可以调剂，有些需要废弃和相关部门回收，千万不能自作主张随意废弃，避免造成不必要的损失。常见的设备设施根据情况进行报废、修理、调剂；办公用品可以进行修理、调剂，文字材料可以用碎纸机粉碎；单面打印纸可以二次利用、不应直接当废纸处理；辅助用品如扫把、簸箕、拖把等，可以放置在较为隐蔽但通风整洁的地方；生活和医用垃圾应该分类放置和处理；必要的私人物品应该安排合适位置。 （4）及时补充原先工作现场没有而工作中又常用的物品。 （5）做到每日自我检查。,八、5S现场管理,2. 整顿实施要领： （1）“三定”原则：定位、定容、定量，“零”时间找到所需要物品。 1）定位：就是给现场的物品定位。当取用物品都在相同的位置，就不用花时间思考上次用完放到什么地方了，也不用花时间在众多的物品中把它挑出来，只要直接到“约定俗成”的位置去取就可以了。常有定位图、画线定位、标签定位、编号定位和约定定位等方法，如未检测、已检测样本的定位，能快速取用、不混淆未检测、已检测样本，保证标本安全。未检测、已检测样本定位见下图。,八、5S现场管理,编号定位文件并附索引，保证文件的快速取用，及时发现文件有否遗失，文件编号定位和索引见上图。,八、5S现场管理,2）定容：给物品存放选择合适的容器。当小件物品种类较多或者不特别庞大的物品，尽可能地用合适的容器将其放置，便于物品更好地定位、更明确地分类和快速取用。选择什么样的容器是关键。根据物品大小、用量多少以及摆放物品的空间来选择容器，容器尽可能选择透明可视，经常用的物品的容器最好不要加盖或柜子加门（符合实验要求）。较大物品选择划线或划区定位，不需要容器存放。,品种多的小物品可以选择一些小容器按类别分开摆放。如生化校准品、质控品品种多，体积小，使用频繁，要求高，用透明容器，按物品种类清楚标识，分隔摆放，快速、准确使用，保证质量，见上图。,八、5S现场管理,3）定量：根据使用量和使用频率来计算总用量，现场物品够用就好。尽可能平衡运送次数、现场物品存放量和使用量关系，如连续的工作不应由于物品不够而中断，用量大体积大物品最好每天运送到工作现场，体积小又常用的物品现场可以适当多存放。常用方法有经验法、数据法等。明确库存和现场的最大量与最小量的标准，用标签、颜色比数字更容易看得懂，如绿色表示够用，黄色表示提醒，红色表示立刻补货，如急诊检验试剂、质控品准备数量和类别明确标识，使工作更有效，见下图。,八、5S现场管理,（2）“三要素”原则：场所、方法、标识，使物品摆放更符合工作流程要求。 1）场所：场所是指较大的区域，譬如物品放置在哪个房间、或者房间中哪个区域，而定点是指某区域的某个点。根据实验室工作流程来确定放置场所，实验室分污染区、半污染区和清洁区，其相关物品放置应该就近、取用方便同时也要考虑符合物品存放要求为原则，如口罩等物品，需要放置在清洁区的某个区域的某个点，假如放在半污染区甚至污染区就是违背了院感和就近原则，增加了污染的风险和人员的来回走动。工作现场的所有物品都应设置放置的场所，工作现场只能放置随时需要的物品。尽可能将经常用的物品放在随手可及的地方，操作台下面尽可能少做柜子，柜子放置物品不易分类，拿取也不方便，还影响工作时员工坐的舒适度，多做些不用移动位置、不用弯腰，坐着就能取到物品的抽屉，尤其是操作台下上面几层的抽屉，眼睛能看到、坐着抬手能够着的高低合适的壁厨、搁板等都是放置物品的最佳场所。,八、5S现场管理,2）标识：将容器、货架和场所区域等做分类标识。标识有固定的、可活动的，用文字或照片均可。根据容器大小、物品类别、设备、人员状态等做成不同类型的标识。标识和物品一一对应，一个部门甚至一个单位标识风格尽可能一致， 标识并不是越多越好。建议开始先用临时标识，待使用习惯后再做长期标识，临时标识注意粘贴方法，防止破坏物品表面，如墙面不要用透明胶带及双面胶，以免撕出时毁坏墙面，可以使用活动式标识和实物标识。服务标识温馨、明显，而管理标识仅用于管理人员，不要过于明显、影响客户感知。,根据不同类别标本使用不同颜色的标识，按索引规定的位置放置，方便找寻标本。见左图。,八、5S现场管理,3）方法：物品怎么放才能保证效期、数量和取用方便呢？在做好定位、定容和标识的前提下，放置物品时要有近效期、远效期顺序，如前出后进、左出右进、或者两个容器（双仓系统），标出先后，一个先用一个后用，或者设计专门的补充和拿取物品的设施，在补充的地方无法取用，在取用处无法补充；物品数量直观明确，明确数量的方法有点数法、刻度线、容器和称量法等，根据不同物品、不同用量来确定明确数量的方法；物品数量够用就好，切不宜过多，也不能在使用中因不足而工作中断；随时、每天、每周和每月要用的东西根据工作现场空间大小由近及远放置，以减少工作人员的来回走动。放置物品的方法尽可能一致，如前出后进等规定，不超出所规定的范围。临床实验室试剂保存应根据不同类型决定放置方法。,生化试剂体积、用量大，定制不锈钢容器，补充和取用时拉出整个不锈钢架子方便、高效，进出有序，如上图。,八、5S现场管理,3）方法：,如化学发光试剂外包装非常相似，包装盒上名称标识不醒目，选择所需试剂非常费神并容易出错，因此，需要在冰箱中细分试剂名称，强化标识清晰度，冰箱用隔板细分，使试剂取用方便，不易出错，提高工作效率和保证质量；见上图,八、5S现场管理,3清扫实施要领 （1）建立责任区和清扫标准，营造全员参与的氛围，不留死角，每个人都有责任区，明确标准。 （2）各区域全面的大清扫，包括地面、墙壁、天花板、台面、设备设施、电脑和货架等，尤其注意清洁隐蔽的地方，不留死角。 （3）损坏的仪器要注意维修好。 （4）注意个人清洁和形象。 4清洁实施要领 （1）推行小组人员定期带头巡查，给予指导并以身作则。 （2）公示亮点、提醒存在问题。 （3）制订奖惩制度，加强执行与监督，培养评审员、参观学习、相互交流等。 （4）将前面3S制度化、标准化。,八、5S现场管理,5素养实施要领 （1）组织架构：成立推进小组、执行小组。推行小组主要由部门领导（科主任）、医院5S项目组相关领导、各班组组长和科室5S评审员组成；执行小组根据专业组、专项整改和工作性质分工来分，大的组可以分成几个小组便于管理、交流，各执行小组设立组长。推行小组负责制订目标、标准和计划，组织实施和监督，带头现场指导和培训；执行小组负责现场整改实施、交叉检查交流等。 （2）制定目标和标准：高效、整洁是目标，制订工作现场配备必要物品标准，“零”时间取用所需物品，尽可能少的走动，保证物品质量和效期等标准。,八、5S现场管理,（3）落实岗位职责：由推行小组、各执行小组定期交叉督查，存在问题不同途径反馈，与责任区域负责人、班组长和5S执行小组组长反馈存在问题和整改建议并追踪落实。 （4）制定具体计划： （5）总结：月、季、半年度和年度等阶段性总结和分享，持续改进,周计划见上表,八、5S现场管理,（四）5S现场管理注意点 1. 常见误区有 （1）我们已经做过5S了。不是的，5S现场管理应该是持续改进过程； （2）我们的工作空间这么小，做5S没什么用。不是的，通过5S管理的整理整顿能使空间利用更加有效； （3）5S不仅仅是保持现场整洁，更应该考虑优化流程和规范操作； （4）5S活动看不到经济效益。不是的，通过5S活动能减少库存，提高工作效率，减少由于缺陷造成的返工等； （5）工作太忙，没有时间开展5S活动。不是的，通过5S现场管理，工作效率明显提高； （6）我们是搞技术的，做5S是浪费时间。不是的，5S现场管理是质量保证的基础，也是落实质量体系要求的有效工具。 2. 5S现场管理有经典步骤和实施要领，但没有固定的方法和标准，要根据实验室客观条件和实际情况来实施。,第三节 精益管理在临床实验室质量改进中的实践,精益管理在临床实验室质量改进中的实践,临床实验室的质量指标如危急值、报告周转时间(turnaround time，TAT)、现场试剂效期、库房的超量和断供的平衡、标本管理、实验室流程布局的合理性都与工作效率、效益、质量和安全、医患和员工的满意度关系密切，也是临床实验室管理层工作的核心。实验室管理层通过与员工达成共识，培训和授权员工，遵循精益核心理念和原则，应用精益改善工具来实施临床实验室质量持续改进。本节通过以下案例来实施质量管理体系中的要求。,一、危急值、TAT管理,临床实验室危急值、TAT管理是两项比较重要的质量指标，与每位员工的日常工作关系密切，稍有疏漏，如危急值迟报、漏报，导致临床无法及时处理，随时会给患者带来生命危险；TAT是一项能较全面反映临床实验室检验流程、工作效率、管理水平等多方面状况的综合性指标，集效率、质量、管理于一体，因此对这两项指标管理尤为重要。 传统的危急值管理是靠操作人员人为发现、电话报告和手工记录，漏报告、迟报告、记录不全、职责不清常有发生；经过多年改进，在LIS中设置危急值项目和危急值范围，当危急值出现时，LIS能及时发现，但报告及时性仅靠报告审核人是否能及时在操作电脑中发现、及时确认和及时报告，尽管较人工方法有较大进步，还是达不到100%报告率、接收率。,一、危急值、TAT管理,引进可视化、语音视频管理后一旦检测完成，数据传输到LIS就能在视频中显示和发出语音预警，相关操作人员及时复核危急值，一经确认，审核人员尽可能快地将危急值发送临床，LIS自动、完整记录每一步骤相关信息和时间点，如完整的记录病人信息、危急值项目和结果、发送人、接收人、处理人和各节点的时间，可视化、语音视频使危急值的发现和处理不局限于某一人，而是一批人协同、高效和准确地完成危急值发现、确认和报告，并监督临床接收和处理，处理完成后视频信息消失，使危急值处理更加完善，患者安全得以保证。 TAT可视化、语音视频预警管理使临床实验室实现了对所有患者和临床医生的报告时间承诺，同时在标本全程监控中也发挥了非常大的作用。将标本每一环节的时效监控体现到可视化上，做到在承诺时间前提前预警，报告完成后视频信息消失，真正达到了标本、TAT全程监控的预期目标。危急值、TAT可视化语音视频管理见下页。,一、危急值、TAT管理,危急值、TAT可视化语音视频和LIS标本全程管理,二、急诊检验耗材、试剂管理改进,急诊检验是临床实验室较难管理的区域，报告时间急、工作量大、人员流动频繁、不可预测等突发事件多，耗材、试剂管理难度大，缺货、过期时有发生，经常要花时间找所需物品。自从引进5S现场管理以来，没有发现过期物品，缺货现象很少发生，工作现场整洁、有序，能“零”时间找到所需物品，工作效率、工作质量提高，员工工作热情高涨，员工、医患满意度提高。改进前耗材、试剂乱、无序，找所需物品费时，数量和效期无法保证，经过整理、整顿，整理出必要物，废弃非必要物，再实施“三定”、“三要素”，物品品种齐全、进出有序、数量合适、取用补充方便，效率、质量得以保证。急诊检验耗材、试剂持续改进见下页。,二、急诊检验耗材、试剂管理改进,一边拿取，乱,三边拿取、整理、整顿,新货架,5S管理,持续改进后，耗材、试剂品种齐全、进出有序、数量合适、取用补充方便，