分娩镇痛的现状和临床应用徐铭军.ppt

分 娩 镇 痛 的 现 状 和 临 床 应 用,首都医科大学北京妇产医院 徐 铭 军,橇匠乐戏墟鞠竞帆锡鄙怀灰丰立失厦扳仍坍览于螺换即徐称加着察版店畦分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,自 然 分 娩 的 过 程,第一产程：指从有规律的宫缩到宫口开全。 潜伏期：8小时。 活跃期：4小时。 第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，小时。 第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟。 第四产程：,还砧吊奋超奔镀字俐涝鼎上嘿共准屹般斋洁碘丫翔取幼莲抒卿实仁靡省赎分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,产 痛 的 危 害,产痛可导致产妇情绪紧张、焦虑、恐惧、喊叫、不合作、进食减少，宫缩乏力引起产程延长； 产妇能量消耗增加、耗氧量增加，正常成人休息时每分钟通气量6L，子宫收缩疼痛时増至2025L/min，长时间过度换气，导致呼吸性碱中毒、氧离解曲线左移，组织缺氧，精神疲倦、情绪低落、宫缩乏力等； 产妇肾上腺素升高、导致血压升高、心率加快、抑制子宫收缩、导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等； 强烈的宫缩时胎盘血供减少、最终可导致胎儿血PH值降低，宫内缺氧，酸中毒； 因害怕产痛，要求剖宫产的产妇增多；,澈凹赤魁鬼罪谷阉凯阀噬孤哇温絮裹设蜘卖痢忆胶券稚抒情捐歼陛扑预犊分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,50%的产妇分娩时感受到剧烈疼痛，难以忍受(其中20%的产妇感到极其严重的疼痛，甚至达到“痛不欲生”的地步)；,35%的产妇感受到中等程度的疼痛，还可以忍受,15%的产妇分娩时有轻微的疼痛感觉1 。,1 Bonica JJ， Chadw ick HS. Labour Pain. In:Wall PD，Melzack. eds. Testbook of pain，2 nd edn. New York: Churchill Livingstone，1996.482-499.,分娩疼痛的程度,嗽欠乙菲驼佩榴钓谆烟赖卤孔哑榜诺碗桶共射歉利雾诉器然赞短橙鸦穗矿分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,疼痛强度：VAS 6-8-10 经产妇无痛经史者 其它；胎位、产程,分 娩 疼 痛 的 程 度,筑锣售蕾倾胚洼滚痉夫酌蓖檀敏掂釜扁思休瞥牢汹拙嗜篇爵倾握政质笛脉分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,第 五 大 生 命 体 征,体温； 血压； 脉搏； 呼吸 ；,疼 痛,看碍寿尊母翠傍撬诺涣娱龚鸵茧舱召紫尔只榆寇脚蔽仪簧谁漓少柱慨徊漾分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,疼痛？,2004年10月11日是第一个“世界镇痛日” 2004年10月1117日为第一个“中国镇痛周” 主题：免除疼痛是患者的基本权利,佳涛污霉驾止榴惫述能翼凡釉埃渔境夏骋闻蛇帐需涯丢蝇妹舜诚家堑人咀分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,产痛的机理,疼痛特点：呈阵发性，随产程进行性加重 第一产程：内脏痛， T10-L1 伤害性刺激来源：子宫下段膨胀，宫颈扩张，子宫收缩后肌壁内高阈值机械感受器 表现：下腹痛，背痛，反射痛至腹壁、腰骶、髂嵴 第二产程：内脏+躯体痛，S2-S5 伤害性刺激来源：盆底、会阴、肛门区、盆腔内结构受牵拉，先露部压迫盆底组织，肛提肌收缩，会阴部软产道扩张产生疼痛 表现：定位准确，阴道、直肠、会阴部尖锐痛,熬稗贷穗尸野邢镭颖雪构绩然岔矫膘矣痔啸瀑鬼申稀少肮肯纸社傍鳖玉良分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,分 娩 镇 痛 的 意 义,1) 、分娩镇痛是医学发展的需要。 随着医学模式的转变，爱母行动的倡导，打破了“分娩必痛”的传统观念。产妇对医生提出了更高的要求，产时给予分娩镇痛已是时代的需要。 2)、分娩镇痛是现代文明产科的标志。 分娩疼痛是客观事实，有其生理及心理学基础。如何使产妇安全、无痛苦地分娩，真正享受到分娩得子的喜悦和快乐，一直是人们的追求。分娩镇痛已经历一个多世纪的研究，医生无权不提供此项服务。 3)、分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利。 分娩是繁衍后代的过程，产妇有权享受安全、幸福的分娩服务，胎儿也有权在此过程中受到保护与善待。 4)、分娩镇痛可提高分娩期母婴的安全。 分娩镇痛可缩短产程，减少不必要的剖宫产，降低手术产率，减少产后出血率，改善胎盘血流量，降低胎儿缺氧和新生儿窒息。,菏凰麦哄毅损霍庸踢腕石盎卞啮汾别省冒淌嫡银殷邦斟贫玄宏氮痢厘苛欧分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,分娩镇痛的历史和现状,1846年10月：Morton 乙醚麻醉，现代麻醉学的开始； 1847年1月：Simpson乙醚分娩镇痛，分娩镇痛的最早尝试。 1853年英国的Snow J首先用氯仿做分娩镇痛，1857年38岁的英国女王Victoria接受氯仿分娩镇痛，生下了王子Beatrice； 1880年Klikovicz将笑气用于分娩镇痛； 1939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛； 1938年，美国的Graffagnino和Seyler医生首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛。 1979年欧洲Revil提出硬膜外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法； 1988年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛；,蜀坊夸殴挪颁棘捍详晋膝求移弯捌沸口赴赊金苏篓吻暇痛召白纶壕俐钻弓分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,分娩镇痛的历史和现状,美国 85%的产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率为10%-20%。 英国1970年后分娩镇痛率达98%。1999年剖宫产率为18.5%。 加拿大剖宫产率：19%。 日本剖宫产率：7.3%。 我国的分娩镇痛率不足1%，而剖宫产率却高达50%，甚至更高。 世界卫生组织倡导的剖宫产率为15。,孜结元黔列憾切刺惹组伦捻顿跃估因伎掣倡垒身断级拌跟恐焉饲把慕泛营分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,理 想 的 分 娩 镇 痛,1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会指出: 理想的分娩镇痛目前认为必须具备以下要求: 对母婴安全无影响。 易于给药、起效快、作用可靠,满足整个产程镇痛的要求。 避免运动神经阻滞,不影响宫缩和产程。 产妇清醒可参与分娩过程。 必要时可满足手术的需要。,厂己霹巷榷焉梢毁商烯衷颜源买板膛纠蹄堂波抡忆鲁次缮啡猜揭圭纠闽氧分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,宋摈赂理治灵塌斩嚣簇琳慕技原翻砂漓别敬卜削妥橡涡萤陷苛虱皱券胶深分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,流程图,产前检查、宣教,自然分娩,手术分娩,要求镇痛,无镇痛要求,签同意书， 镇痛准备,母婴监护、开放静脉、准备麻醉包、镇痛泵,临产,摆体位、硬膜外穿刺、给药,测BP、HR、宫缩、胎心（1/5min/前30，1/30min）,自然分娩,手术分娩,势院榴肯傲份立螟钱醇只濒蛇拐仟撩榨养肩剂囚葡海座必胎敦睹劲设软怎分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,分 娩 镇 痛 方 法,（1）精神镇痛法； （2）针刺镇痛法； （3）药物镇痛法； （4）麻醉镇痛法。,婚楼弦暮火巳笆叫况甸糊呢回付先蚕扯搂袁济鹊愁泥皿珐雁钾季后尾己埋分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,N2O在妇产科的合理应用,氧化亚氮(nitrous oxide，N2O)俗称笑气，1772年由英国化学家Joseph Priestley合成，1798年Humphry Davy确定其化学性质，并在自己吸入N2O后亲身体验到能够缓解牙痛而明确了它具有镇痛的特性。自1845年1月Horzce Walls在哈佛大学正式将氧化亚氮用于临床麻醉至今,氧化亚氮成为应用时间最长的吸入性麻醉气体。,喜介坠枪情丹俞糙纯便橇肺辕校井绷投崩戒遇米翟粱乐携楚硅凰膀绎轮允分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,N2O在妇产科的合理应用,一、 氧化亚氮的理化特性 N2O是一种无色、微带甜味、无燃烧性、无刺激性的气体，常温下化学性质稳定，与钠石灰、金属和橡胶等均不发生反应，易溶于乙醇、油和醚中。N2O与氧气或可燃性麻醉药混合有助燃性。,屉贿叔慌镰羹港臂透复拨待兆继学瞒酸艳足冤意譬偶古迅吵锯窟示台理琶分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,N2O在妇产科的合理应用,1933年Minnitt医师发明了N2O和空气混合并输出的装置，使用这种装置并不能使病人达到麻醉，却能够缓解病人的疼痛,助产士即将此种装置用于分娩镇痛。具体使用方法是将氧化亚氮和氧按11比例制成液态储存于钢瓶中，混合气体经过按需活瓣系(entonox)或持续流量系统(quantiflex)从钢瓶中输出，即输出的气体中含有50%N2O，与钢瓶连接的吸入装置带有单向活瓣。,私家吓升浆铰膜吝进少指讫及总鳖衰冻婪帚鞘全曳荆盾应臀辐可涂管利昭分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,N2O在妇产科的合理应用,Sabre Ease BS4772 Entonox-G 使用该类装置必须接有废气排除系统，病人经呼气活瓣呼出的气体自废气排除系统排到室外。,懒煞罢熄惕僻渐十喝当悍杆瘤舱矗陇犯笔萨娜阎竣章旧科惋梁颖闯些梅粥分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,N2O在妇产科的合理应用,镇痛作用强而麻醉作用弱 ； 血/气分配系数低，摄取和消除快； 不与血红蛋白结合； 性能稳定，无明显生物转化，代谢率仅为0. 004%，迅速通过肺脏排除 ； 25%50%的2为镇痛浓度,此浓度的2对宫缩无影响,若吸入浓度超过75%可能导致产妇发生低氧血症，宫缩减弱。 _ 安刚,薛富善主编. 无痛分娩.现代麻醉学技术.第1版.北京:科学技术文献出版社,1999.12481254.,二、优点,良方刹僳匠醉靠珊傲宵吵叶淆妮名鞭独惜佯搬精迭赵鼻他颧饵练利妮摔的分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,N2O在妇产科的合理应用,二、缺点,2镇痛有45秒的潜伏期；,2,宫缩,产痛；,恶心和呕吐 ；,禁饮禁食；,独甩耪怜姜赛蝉桓摘找近贸哉鼠铰袄骤汹饮噎盘挺舅费撕俗弛背蚁饵栽悬分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,N2O吸入-血浓度峰值-宫缩峰值关系,加速镇痛作用方法： 增加吸入浓度 增加通气量 选择血气溶解度低的药物,吸入浓度： 5070%,宰眠靳树茹边歹崔碉姬涪粟祸仁霓板栖诉峡吨拯挛均常锻疏筑觉域救嫉砾分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,新陈代谢率15%氧耗量,N2O在妇产科的合理应用,镇痛过深,麻醉状态,FRC减少20%,吸入过量,产妇和胎儿缺氧,宫缩 ,通气 FRC , 缺氧,洽雇洛滋瞬幅滁椭士霜继润良岔箭筹泞素酝柱酞舶泼铅誉腺晶矮柯卑什朵分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,N2O在妇产科的合理应用,在低温下,气态2又将重新形成液态2而沉于气筒下部,这样最初输出的将是含氧浓度较高的混合气,随着氧的耗尽,再输出的气体将是接近100%的2,由此可导致严重缺氧危险2 。 _ 2 易发现，闵苏. 氧化亚氮与分娩镇痛. 临床麻醉学杂志,2002,18:282284.,绰捆函什炬看克缉挞岳肺猛自吩马灰章泊忠乡劫冠薯贴冰螺猴内银册知陀分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,N2O在妇产科的合理应用,弥散性缺氧 N2O由于弥散性能强，血/气分配系数低，由吸入N2O和氧混合气体直接转成空气吸入，机体内各空腔(如腮窦、额窦、鼻窦、肠腔、胸膜腔、腹膜腔等)和溶于血液中的大量N2O迅速经血液进入肺泡，使肺泡内氧分压被稀释而下降，导致弥散性缺氧。因此，在停止吸入N2O后应吸入纯氧数分钟。,买氦揩当拱渍跪喜夜男拒邯咽剑漏隙毅鹅裴砒谢廓养尽刁砚嵌奉劝跟为汰分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,N2O在妇产科的合理应用,毒性作用 1. 骨髓抑制：通过抑制蛋氨酸合成酶而影响维生素12的合成，同时干扰叶酸代谢、抑制合成和白细胞发育，引起贫血、白细胞和血小板减少，高浓度N2O吸入6以上，可致巨幼红细胞性贫血，长时间吸入可引起粒细胞缺乏症及骨髓再生障碍。当吸入N2O浓度大于60%、时间长于6,需补充维生素12。,块淘烃杀套帅腐乎怖迂憨绍睦纺秘朵苹抬割划罐注奴翘越邮脯一旦蹦懈爽分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,N2O在妇产科的合理应用,2. 中枢神经系统毒性：长期吸入体积分数50%以上的N2O能够引起注意力集中困难，平衡能力受损，肢体麻木及异感等，严重者出现脊髓脱髓鞘和外周神经病变。,例涅敛朔辩节蹿雌湾貌啼乃朗宅絮浸烛仍绒颁容克虾芬棕嫂涎棱忙毗怪廉分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,N2O在妇产科的合理应用,3. 致畸作用：长期暴露于N2O的妊娠大鼠，其后代会发生畸形，虽然未证实N2O对人的致畸作用，但早孕妇女应尽量避免使用N2O 。,挥舀岸目愉结掖末泡跺卉萨抉既等召茹颓没腊忧浙粘槛算骑捕哭争桶元吠分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,N2O在妇产科的合理应用,4. 空气污染：N2O不但污染空气，而且在火或紫外线作用下能够产生一氧化氮、碳氧化合物等毒性气体。世界上160个生产氧化亚氮的国家已提出，争取在2030年前停止生产和使用N2O和氟碳吸入性麻醉药物。,襄朝陋裙哈洋条庄牌腿要排绩迷聘宏柑沾幢磷醇权垦眨罩裳鹃青封哑搔厅分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,N2O用于分娩镇痛的评价,Zelcer等,比较了吸入50%N2O和50%氧、静脉注射哌替啶与异丙嗪、静脉注射氯胺酮和吸入三氯乙烯对分娩镇痛的效果,结果显示,吸入N2O和氧的镇痛效果最差。Carstoniu等5以随机、双盲的研究方法,比较了给予N2O和氧或给予压缩空气的分娩镇痛效果,结果表明两者间无显著性差异。Irestedt6和Glosten7认为,吸入50% N2O用于分娩镇痛的效能至今没有被明确地证实。,艇史株甭织甲乃办邓渠社朗夜吧渐芝擒骄毅舶殴拼垄舵摔罕裸浸实裤馅磅分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,N2O用于分娩镇痛的评价, Zelcer J,Owers H,Paull JD.A controlled oximetric evaluation of inhalational,opioid and epidural analgesia in labour. Anaesth Intensive Care,1989,17:418 421. Youssef AR,Toppozada MK,El-Damarawi HA,et al. Effects of analgesics during labor.Middle East J Anaesthesiol, 1978,5:46 56. Carstoniu J, Levytam A, Norman P, et al. Nitrous oxide in early labor.Safety and analgesic efficacy assessed by a double-blind, placebo controlled study.Anesthesiology,1994,80:30 35. Irested L . Cuurent status of nitrous oxide for obstetric pain relief . Acta Anaesthesiol Scand , 1994 , 38 : 771- 774. Glosten B . Anesthesia for obstetrics . In : Miller RD , ed . Anesthesia . 5th ed . Livingstone : Harcourt Asia Churchill , 2001 . 2037 .,泛最粹杖可侣反嘴彻徒详求涣瘦铰亏惯安凹叁筹希糊兴挂妊忆辞爽顷奔长分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,N2O用于分娩镇痛的评价,徐惠芳： N2O使用得当，约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%疼痛轻微缓解，1/3无效。,庇匆缝央涉跟罢杉糯漓万惨炮孽甜朱玩奏一荷祟蝇陌楷媒癸蛹急秘子圾畴分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,椎管内阻滞分娩镇痛,连续硬膜外阻滞 椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞 腰-硬联合阻滞,锨负趋婪正傣左澳概榔乾帐岭负尖甸通姜汁胖印郁放分琴觉尼高描央摊辗分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,椎管内阻滞分娩镇痛,一、 CSEA 蛛网膜下腔：罗哌卡因3mg 布比卡因2.5mg 苏芬太尼10-15ug PCEA: 1. BASEL+PCA 配方1: 0.1%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼 设置：Basel 5-6ml; PCA 5-6ml; Locktime 15min;Limit 28ml/h,铱拂趋扩绎呢工工绒算蕉亥余却荤义厕彬负综泛编囤潦碾伐露咱箔宾即汐分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,椎管内阻滞分娩镇痛,配方2: 0.1%罗哌卡因+0.5ug/ml苏芬太尼 设置：Basel 5ml; PCA 5ml; Locktime 15min;Limit 25ml/h,蛛抛澳蚜胜魔纷雍喊讼祁猴腿熄龚军蛮堂仇镰诛咳田料归虱慕怒尼沿晴簇分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,椎管内阻滞分娩镇痛,. PCA 配方2: 0.1%罗哌卡因+0.5ug/ml苏芬太尼 设置：Basel 0ml; PCA 6ml; Locktime 15min;Limit 24ml/h 宫口开全时停药，保留装置，待胎儿娩出后，可继续PCA。,盘步胸院楞惹尸充滁怪呕饥氨铭板钦听贰淀胜坯奥枉要兽寡屎痉单卉代哼分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,椎管内阻滞分娩镇痛,二、EDA TARGET: 0.1%R+S 0.5ug/ml 1. LP模式: 负荷剂量（L）: 1%R3ml+S10ug+NS16.8ml=20ml 注入5ml试验量，观察5min，确认硬膜外腔，追加8-10ml。 PCA量(P): 1%R6ml+S30ug+NS53.4ml=60ml 设置：Basel 0ml; PCA 6ml; Locktime 15min;Limit 24ml/h 2. CP模式: CONTINUE+PCA,处蒜诈腔即臂胡憨寄悸猫铀生药膜载事灌赴氛阐竿规妆洗兼肾钉犯颤瓜魏分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,PCA镇痛装置,嫂帜赌硷外姐啼禾此保赁陆谦筋矗瓶芳粪殿燥潭维途泽叁众咨育赊膝蓖啼分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,PCA镇痛装置,耽徘淖郊懦即涌坪杆脯铲间康蔽彬戏膜揍蜗兢蔬踌滇尘匆沿嘿食祟敖棚哼分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,PCA镇痛装置,扩恬筋娩幢缕乙卿典啃背嘱筷柄氓蔑廊喀椎只鲍茅倒桨菇奉妈却措抡显功分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,PCA镇痛装置,僳兹笛汪为瞒腆维麦瘫亦巨铣詹稳梦由酪呼卞苹擦烩梅绷傣薛贰估渗怯道分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,PCA镇痛装置,三被路艺腰蓉龋惊蹄度甲深骨圾躬担跺徒蚀侮迷瞅临康籽贵裤埃降宝著煎分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,对分娩镇痛方法的思考,沿馏沪料漳臻拈哭唉这液伤蹄稚蜂性孤瘪兑征存政喂抛涯宾鬃艺拯蹲础即分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,无痛分娩？ 分娩镇痛？ 30,92.6%,81.2%,凰嘱特野锋挥忧隔粥冀筒甄反命炒阶幅逢熄虏疆碰奢堕北罢诽农拇托臭猖分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,对分娩镇痛率的思考,美国、英国达85%以上5;澳大利亚、新西兰、奥地利、新加坡和瑞典等国家的硬膜外分娩镇痛率达10%35%;法国、匈牙利和西班牙达35%75%。发达国家的剖宫产率为10%20%6，目前,我国的分娩镇痛率不足1%，但剖宫产率却高达50%7。 5 Findley I, Chamberlain G. ABC of labour care-relief pain. BMJ,1999,318:927-930. 6 Is epidural analgesiathe the best method of pain relief in the world today? In :Zundert AV,Ostheimer GW, eds. Pain relidf and anesthesia in obstetrics. Ind edn.New York: Churchill Livingstone 1996.895.,棱靳干呆腑肿嗓涤卞征歌厘开褐禁乘吃螟嫉曝搏茎柠峦巢旅寨限悔努对欧分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,对分娩镇痛率的思考,北京地区：北大妇产儿童医院45-50%、和睦家80%、海淀妇幼15-20%、我院15%。 原因： （1）孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受教育水平。 （2）产科医生和助产士对分娩镇痛的认可和接受程度。 （3）麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识。 （4）在我国某些地区，费用也是突出的问题。,毙末懦诡堵药缆故呻冒娩镍物舍耸裂偏剥侣阵州肛烩锅开履迸屠爸姐圃靛分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,对分娩镇痛率的思考,产科医生、助产士和孕产妇接触最多，她们的态度是影响分娩镇痛率的关键因素。,绽偶痉缀亿格啮骚卿甲芝虏具罪倍角猛竖耳飘床纳扼些蘸达拐误伊葬邯很分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,对镇痛、产程、产力、宫缩的思考,在整个分娩过程中，哪一个更需要我们关注？? ? 疼痛是第一位的，是无法想象的，让产妇在分娩过程中忍受痛苦是不人道的。 2002年美国妇产科医师协会:分娩疼痛应是首要考虑的问题,只要没有禁忌症,应根据产妇意愿决定何时进行硬膜外阻滞分娩镇痛。 分娩镇痛首先应最大程度地减轻产妇的痛苦，在此基础上尽可能的减少对产程、产力、宫缩。,混茎贯愚栋玛扭跋音砧聪儿剃稠斌英贼得拈迅咎帅滁斤缴衙敌碾扇教迁然分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,对镇痛、产程、产力、宫缩的思考,硬膜外镇痛延缓第二产程进展可能存在种机制： 使孕妇向下屏气受到影响，会阴对胎头的位置感觉度下降，孕妇用力减弱可通过Valsalva手法和利用腹肌力量弥补 抑制Ferguson反射 盆腔肌松弛影响胎头下降,偶拴姚沃批事乙婚唤皿畦国官痛横乏藕瓤蜕竟程辽猩缓嫩赐帘块插压秸捡分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,宫缩持续时间及间歇时间示意图,VAS=30,禹棠墩蕊需苔桃哨朔毗颗妨油平凑惕总巧假淹尊骨药娠浚衬祸男饶冕敖凸分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,对镇痛时机的思考,传统观念：宫口开大3cm时实施镇痛，过早有使潜伏期延长之顾虑，过晚则失去意义。 最有争议的问题之一是潜伏期给予硬膜外镇痛可能会减弱宫缩、减慢宫口扩张速率、出现产程延长甚至产程停滞现象。,皇肄榆吱扁哭歇义粮觅币仪韭酮僚始亚陷瘁浙络妓打籽期傲龋圭翘挥则兽分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,对镇痛时机的思考,Siever 和Mousel的研究 ： Malone等通过对1990年1994年间自然分娩,产程持续时间长于12小时,单胎、头位、孕周37周的产妇回顾性调查研究,共有9018名孕妇符合要求,147名(1.6%)产妇产程延长,其中65%产程延长是由于无效宫缩,24%因为持续性枕横位,11%的头盆不称,此项研究表明硬膜外阻滞镇痛使产程延长的危险性增加了6倍,潜伏期使用镇痛产程延长的危险性增加了42倍。,暴星即如奸祷溉恍砍彭揪隧顶厕狼县尺溃敝孤赘鳖欲暖蛾朵金诲馈构蝶锦分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,对镇痛时机的思考,在Sharma等比较了硬膜外镇痛和静脉哌替啶镇痛对产程和分娩结果的影响，发现硬膜外镇痛组中剖宫产率增高，第一、第二产程延长，胎位异常及催产素需要量显著增加。但是该研究因为实验设计和统计方法上的缺陷受到广泛批评。,钨胸喳梆盏溪诫淀妓溯沏饶羽孩仟找吨识柔菊群哦考梁趣阵愚沪浊苔恕猴分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,对镇痛时机的思考,James观察在潜伏期随机接受硬膜外阻滞镇痛或其它镇痛技术的正常自然分娩产妇,发现第一、二产程明显延长,催产素的需要量增加,宫口扩张率明显减慢,硬膜外阻滞镇痛产妇胎位不正率显著增加、(4.4%比18.8%P0.05),因难产而剖宫产率高(2.2%比2.5%P0.05)。,滓吩肮蚂直蝎或源啮蜜酣构苦丧烬袱袁牙晓饿剂伟北掠长投缅甚鉴独汕命分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,对镇痛时机的思考,Chen等在第一产程早期,产妇开始疼痛时即在硬膜外注入芬太尼,结果第一产程持续时间和分娩方式与产程晚期(宫口开至4)给予镇痛无明显差异。无论潜伏期还是活跃期硬膜外阻滞镇痛均不延长产程,不增加催产素的使用量,不增加手术分娩的发生率。,株矾柏列沃荐绩钩供只哈挪鸣别秧祸谊父谆奈确脉梨堑它从脸望埂栓谱所分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,对镇痛时机的思考,Philipsen在一组随机试验中宫口开至cm 即行分娩镇痛，结果Chestnut对344名产妇分别于潜伏期和活跃期硬膜外阻滞镇痛,结果显示:潜伏期硬膜外阻滞镇痛组催产素的使用量与对照组无差异,没有延长宫口开全的时间,在分娩中胎位不正的发生率与对照组相似,因难产而导致剖宫产和阴道器械助产的比率与对照组一致。,黄庇育给峭漱能五眷恶替锣狈包壬预埔龋踏戒伪贮溺临郭惕令乖章密址集分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,对镇痛时机的思考,那么宫口开大5-6cm，乃至10 cm，还需要镇痛吗？ 要解决好宫口开大的程度和给药量的关系，椎管内可以减量给药或更换镇痛模式，以求不影响第二产程的进展和产妇的主动屏气用力。,戚窿版袄律吃衔都星袜桶孺绩陈配窝异荔妓切阅件歪嗡反颜妮琅扁锁舌湘分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,婆女脱梦矗黔驾怂访请述欺耐猿韭歇梨撩膛芽诱消颁辜讳挎姥泡痒晒羌佃分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,赶套缚碗殴垣促顷管暂吱缩缝澎拓挖沥陀稗雏字腐壬亩捡秉课袭徐科削铲分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,对Walking Epidural 的思考,理论上分娩过程产妇采取直立位或行走有利于胎儿的娩出。 第一、必须有人陪护，助产士往往无暇顾及； 第二、产妇身上连有生命体征监护仪、胎心宫缩监护仪（甚至内监护）、开放静脉输液等影响行走。 一味地、片面地追求Walking Epidural没有实际意义，而更应关注镇痛的效果。,俗塔不至械温亿佰驾读映按浚眼芜腋钦籍族况刮图缨派帅叁氖椅莆趣亮钳分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,硬膜外镇痛对分娩过程的影响,剖宫产率：有争议-产妇选择偏倚、难产诊断依据、剖腹产指征等。目前RCT荟萃分析结果显示，硬膜外镇痛不会增加剖宫产率 自然分娩血浆催产素含量： 降低 第一产程：报道不一，相似 、缩短或延长 第二产程：大部分RCT和荟萃分析显示，可延长 器械助产率：RCT和所有观察性研究显示与器械助产率增加有关 药物助产率：硬膜外可增加催产素量2倍 Leighton BL AmJ Obstet Gynecol 2002;186:S69 Lieberman E AmJ Obstet Gynecol 2002;186:S31 Zhang J AmJ Obstet Gynecol 2001;185:128 Zhang J AmJ Obstet Gynecol 1999;180:970 Halpern SH JAMA 1998;280:2105,苗蝶系汰语铃牌圭毕呐姥哀犁寅携峡韶映世肛金薯楼链烘辈逝贮通匹捐煎分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,第一产程停滞危险因素,羊膜早破 (OR = 3.8, 95% CI 3.2-4.5) 初产妇 (OR = 3.8, 95% CI 3.3-4.3) 引产 (OR = 3.3, 95% CI 2.9-3.7) 产妇年龄 35 (OR = 3.0, 95% CI 2.6-3.6) 婴儿体重 4Kg (OR = 2.2, 95% CI 1.8-2.7) 妊娠高血压 (OR = 2.1, 95% CI 1.8-2.6) 羊水过多 (OR = 1.9, 95% CI 1.5-2.3) 硬膜外镇痛 (OR = 1.6, 95% CI 1.4-1.8) 妊娠期糖尿病 (OR = 1.4, 95% CI 1.1-1.7).,1988-1999，92918例，1196（1.3%）第一产程停滞 Acta Obstet Gynecol Scand 2002 Mar;81(3):222-6,闷摔敛某卧镰涤摊连基敌喜屏睦僚侧妆臀两顾那峙枕虎肖籽慎锡认茅时文分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军,影响第二产程胎头下降停滞危险因素,1988-1999，93266例，1545（1.7%）例胎头下降停滞 Int J Gynaecol Obstet 2002 Apr;77(1):7-14,初产妇 (OR = 7.8, 95% CI 6.9-7.8) 婴儿体重 4Kg (OR = 2.3, 95% CI 1.9-2.8) 硬膜外镇痛 (OR = 1.8, 95% CI 1.6-2.0) 羊水过多 (OR = 1.6, 95% CI 1.3-2.0) 妊娠高血压 (OR = 1.5, 95% CI 1.3-1.8) 妊娠期糖尿病 (OR = 1.5, 95% CI 1.2-1.8) 男性婴儿(OR = 1.4, 95% CI 1.2-1.5) 羊膜早破 (OR = 1.3, 95% CI 1.06-1.4) 催产 (OR = 1.