疼痛敏化与记忆,.ppt

疼痛敏化与疼痛记忆 张建忠 南开大学附属医院 疼痛科主任 天津市疼痛学会副主任委员， 天津市疼痛医师学会副主任委员 天津市抗衰老学会疼痛专委会副主任委员,主要开展颈腰椎间盘 脱出症、颈源性头疼 与失眠、带状疱疹后遗痛、三叉神经疼痛的介入治疗等,2,疼痛性疾病的病程,Sandkhler, J.: Preventing Pain Memory. MMW 2002; Special edition 2,中枢敏感化,疼痛,躯体疼痛防御,疼痛,中枢敏感化,躯体疼痛防御,二级传入纤维,三级传入纤维,脑干下行性抑制/易化纤维,一级传入纤维,大脑皮层,丘脑,脑干,伤害性感受器,疼 痛的形成,脊髓抑制性中间神经元,刺激,痛觉转导,痛觉传导/传递 （ 痛觉调控 ）,疼痛产生 （痛觉整合）,Ji & Woolf, 2003,闸门控制学说 中枢敏感化,疼痛记忆,疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验 2016（ IASP）,钙离子通道是中枢敏化和记忆的重要环节,1.谷氨酸释放增加. 2.神经突触可塑性变化. 3. 中间神经元抑制性作用减弱 4脊髓上下行通路作用改变 5.大脑皮层兴奋性增加.,持续中枢敏化导致神经可塑性变化,可逆,长期持续的病理改变,1. Woolf and Salter, Science 288: 1765-1768, 2000,可逆,外部刺激,阶段1,阶段2,阶段3,中枢敏化,神经可塑性变化的三个阶段,神经元系统重构与突触可塑性固化是疼痛记亿形成基础,神经元与神经元之间，或神经元与效应器之间，及感受器细胞与神经细胞之间特化的接触区域。大部分突触依靠化学物质-神经递质进行冲动的传递 神经影像学显示：持续中枢敏化后神经递质耗竭、神经组织形态发生结构异常，大脑皮层重新组织并固化，疼痛记忆形成并难以消除，是慢性疼痛难以消除的主要原因。,疼痛敏化： （1）外周敏感化：指伤害性感觉神经元对传入的刺激敏感性增加。 （2）中枢敏感化：脊髓背角伤害性感觉神经元兴奋性增强。 主要临床表现：自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏 外周敏化和中枢敏化是神经病里性产生和发展的基础； 疼痛记忆： 疼痛信息一旦进入脊髓，就会激活众多脑区。慢性疼痛与脑区情绪、认知和记忆等结构发生重构，形成“疼痛记忆”。,疼痛的敏感化与疼痛中枢记忆,坎德尔发现，短期记忆和长期记忆都与突触和神经递质有关。神经递质释放得越多，学习和记忆保护能力就越强，而突触释放较多递质的最重要的原因是由于离子通道的蛋白质磷酸化所致。,坎德尔 生于1929年 在美国纽约哥伦比亚大学神经生物学和行为学中心,疼痛记忆的形式,短时中枢敏感化（神经可塑性变化）： 中间神经元释放5-HT，通过cAMP-PKA途径，使感觉神经元递质释放增加，导致神经活动可塑性，正进行着活动的神经元将信息储存下来，是形成疼痛短时记忆的基础 。 长时中枢敏感化（脑内系统重构）： 中间神经元反复释放5-HT，PKA持续激活，入核后活化多种转录因子，启动基因转录，导致新蛋白形合成，长时敏感化，导致脑内功能结构的变化，是形成长时记忆的基础。,记忆时程及其特点的比较,疼痛记忆的相关影响,额叶前皮层：是疼痛和疼痛记忆的主要结构，影响工作执行与判断力。 海马是产生记忆和情绪的器官，疼痛、记忆与情绪之间连接紧密，杏仁核是开启和关闭疼痛的中继站，在与情感事件记忆形成及储存中发挥重要作用，海马与杏仁核承担着调控HPA轴的重要作用 边缘神经系网落与疼痛和记忆网络重叠，主要参与疼痛记忆相关的情感处理，前扣带回是疼痛记忆情感感受的重要器官，具有心境重调功能，扣带回损坏，影响情感维度，增加抑郁程度。 疼痛记忆固化是慢性疼痛难以治愈的原因。,“Select appropriate treatments for different pain conditions based on the pathophysiology of the pain and the mechanisms of action of the therapies” 指南推荐：根据疼痛的病理生理机制及药物作用机制选择合理的治疗方法,治疗思路 （外周敏化 中枢敏化 疼痛记忆）,1. 背角神经元敏化:； 2.背角抑制性中间神经元活动减弱。 3.下行调制通路功能失调 4.神经元结构重组,镇痛药物的早期联合应用,NSAID作用机制： - 抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递 阿片类药物作用机制： 作用于外周神经的阿片受体 与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内 作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用 曲马多作用机制： - 弱的阿片受体 三环类药物作用作用机制： - 抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取,自主神经的平衡调节,鞘内药物输注治疗,Boas RA. Reg Anesth Pain Med. 1998;23(3):292-306. OConnor AB, Dworkin Am J Med. 2009 Oct;122(10 Suppl):S22-32. Paice JA, Magolan JM. Nurs Clin North Am, 1991; 26(2): 477-498. Ghafoor VL, Epshteyn M, Carlson GH, et al. Am J Health Syst Pharm, 2007; 64(23): 2447-2461. Farrow-Gillespie A, Kaplan KM. Curr Pain Headache Rep, 2006; 10(1): 26-33.,神经电刺激技术,神经调控技术主要包括电（磁）刺激技术，是神经病理性疼痛推荐治疗技术,Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L,et al. Eur J Neurol. 2007 Sep;14(9):952-970.,边缘系统是自主神经调节的高级整合中枢，持续疼痛可导致海马损伤，从而HPA轴更加持续兴奋。疼痛敏化与疼痛记忆的程度与海马萎缩的程度明显相关.,疼痛敏化与疼痛记忆形成的调控,针灸调控,