2019脑卒中规范化培训课件.蛛网膜下腔出血诊治规范

蛛网膜下腔出血诊治规范,1,衡阳市脑卒中医疗质量控制中心,概念: 何为蛛网膜下腔出血,颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血。(Subarachnoid hemorrhage,SAH) 临床上分为外伤性与自发性两大类。,2,一、病因及发病机制,1.颅内动脉瘤 75%-80% 2.血管畸形 10% 3.其他包括： 中脑周围非动脉瘤性出血 硬脑膜动静脉瘘 凝血功能障碍 吸食可卡因 垂体卒中等,其他 10%,3,二、病理生理,刺激痛敏结构,颅内压（）,血凝块阻塞脑脊液循环通路,头 痛,加重头痛,视网膜出血,脑 疝,意识障碍,CSF循环障碍,急性阻塞性脑积水,交通性 脑积水,血液进入 蛛网膜下腔,炎症介质,颅内压（）,化学性脑膜炎,4,血液及分解产物,丘脑下部,功能紊乱,发 热,血糖升高,急性心肌缺血,心 律 失 常,二、病理生理,5,二、病理生理,血管活性物质,5-HT,血栓烷A2,组织胺,脑膜、血管,血管痉挛,脑梗死,6,第一周,动脉瘤再破裂,27%,病死率,45%49%,22%,33%,3%,起病,第一周,第二周,第一月,第三月,每年,存活者中50%留有残疾,2次出血的病死率可达70%,三、病死率,每年,第三月,第一月,第二周,第一周,起病,7,年龄,性别,吸烟,酗酒,高血压,家族史,年龄增长会增加未破裂动脉瘤出血的风险,女性发生颅内动脉瘤的比例高于男性患者,吸烟是aSAH的独立危险因素，戒烟可降低风险,酗酒可增加aSAH的风险,可能与动脉瘤的形成破裂有关,被认为是aSAH的独立危险因素,中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范,不可干预,可干预,四、危险因素,8,五、不同位置动脉瘤出血CT特点,9,五、不同位置动脉瘤出血CT特点,左侧大脑中M1分叉部动脉瘤,右侧后交通动脉动脉瘤,10,五、不同位置动脉瘤出血CT特点,前交通动脉瘤,基底动脉动脉瘤,11,六、临床表现,常在体力劳动或激动时发病 主要表现为突发剧烈头痛，描述为 “一生中经历的最严重的头痛” 可伴一过性意识障碍和恶心、呕吐、癫痫 严重者可有意识障碍甚至很快死亡 脑膜刺激征（+） 一部分有前驱症状，轻微头痛 少数表现不典型且头痛不严重的病例，容易导致延误诊断,12,七、影像学检查,1头颅CT平扫： CT是SAH诊断的首选。在SAH发病后12 h内，CT的敏感度高达98%100%，24 h内逐渐降至93%, 6 d内降至57%85%。,2CTA： CTA诊断动脉瘤的敏感度为77%100%，特异度为79%100%。当动脉瘤直径5 mm时，CTA的敏感度可达95%100%，若动脉瘤直径5 mm，则敏感度仅为64%83%。80%83%的病例中CTA与DSA效果相同。,13,3MRI和MRA： MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术，但随着病程的发展，其敏感度优于CT，发病24 h后，出血处T1WI高信号、T2WI低或高信号、FLAIR、DWI均为高信号，而梯度回波或磁敏感加权成像(SWI)为低信号。 MRA尚不能在动脉瘤定位、定性方面替代DSA。动脉瘤的大小决定了敏感度的高低，若动脉瘤直径5 mm，敏感度可达85%100%；而若5 mm，则敏感度降至56%。适用于孕妇，可用于SAH的病因筛查。,七、影像学检查,14,4DSA： DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准“。首次DSA阴性的患者大约占20%25%，1周后再行DSA，约有1%2%患者发现之前未发现的动脉瘤。但是因为DSA有一定风险且费用偏高，是否一定行二次检查应因人而异。,七、影像学检查,15,症状,体征,辅助检查,确 诊,+,+,（一）诊断流程,八、诊断-中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015,16,临床拟诊SAH,头部CT检查,腰椎穿刺,治疗+血管造影 CTA/MRA/DSA,排除SAH,介入或夹闭,2周后复查,随访,阴性,阳性,阴性,造影阳性,造影阴性,阳性,阳性,中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015,八、诊断-蛛网膜下腔出血的诊断和处理流程图,17,GCS评分,格拉斯哥昏迷评分法 最高分为15分 表示意识清楚； 12-14分为轻度意识障碍； 9-11分为中度意识障碍； 8分以下为昏迷； 分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。,18,动脉瘤性SAH患者Hunt和Hess临床分级,19,WFNS和PAASH量表,20,注意监测血压，保持在收缩压90mmHg (I，B）,1,5,4,3,2,6,重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能(II，B）,注意诊治低钠血症(I，B）,空腹血糖控制在10mmol/L以下,治疗发热,中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015,（一）一般治疗,九、治疗推荐意见-中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015,21,推荐意见： (1)针对病因治疗是预防再出血的根本措施(I，A)。 (2)卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施(，B)。 (3)早期、短疗程（72小时）抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生(，B)。,（二）预防再出血,九、治疗推荐意见-中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015,22,1,4,3,2,对大部分破裂动脉瘤患者，血管内治疗或开颅手术应尽早进行，以降低aSAH后再出血的风险,建议由神经介入医师和神经外科医师共同讨论，制定治疗方案,对于同时适合血管内治疗和开颅夹闭手术的破裂动脉瘤患者，首选血管内介入治疗,中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范2015,对于高龄患者（大于70岁）、aSAH病情重、后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者优先考虑血管内治疗；对于伴有脑内大量血肿（大于50ml）和大脑中动脉动脉瘤可优先考虑开颅手术,（三）动脉瘤处理,九、治疗推荐意见-中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015,23,颅内动脉瘤栓塞术,24,颅内动脉瘤栓塞术,25,大脑中动脉动脉瘤开颅夹闭术,26,常规口服或静脉滴注尼莫地平可有效防止动脉痉挛（I，A）,维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血（I，B）,动脉瘤治疗后如发生脑血管痉挛，心脏情况允许的情况下可诱导血压升高（I，B）,如动脉痉挛对高血压治疗无反应，可酌情脑血管成形术和（或）动脉内注射血管扩张剂（III，B）,中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015,九、治疗推荐意见-中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015,（四）血管痉挛处理,27,伴第三、四脑室积血的急性脑积水患者可考虑行脑室引流（I，B）,伴有症状的慢性脑积水患者可行临时或永久的脑脊液引流术（I，C）,中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015,九、治疗推荐意见-中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015,（五）脑积水处理,28,九、治疗推荐意见-中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015,（六）癫痫处理,有明确癫痫发作的患者必须用药治疗，但不 主张预防性应用（II级推荐，B级证据）,不推荐长期使用抗癫痫药物（III级推荐，B级证 据）但对癫痫发作的高风险人群，可考虑长期 使用抗癫痫药物（II级推荐，B级证据）,中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015,29,十、预后,SAH总体预后较差，其病死