产前检查与孕期保健.ppt

1,第十三章 产前检查与孕期保健,产前检查与孕期保健 对孕妇的定期产前检查、指导妊娠期营养和用药、及时发现和处理异常情况。 对胎儿宫内情况进行监护、保证孕妇和胎儿的健康直至安全分娩。,围产期 围产期是指从妊娠满28周，即胎儿体重1000g或身长35cm，至产后1周,4,第一节 产前检查,重点提示,各妊娠期孕妇与胎儿的变化不同，产前检查的次数与内容也不同 预产期按末次月经第一日推算 四步触诊法是检查子宫大小、胎产式、胎方位及胎先露最基本方法 坐骨结节间径和骶耻外径是骨盆外测量了解骨盆出口与入口的主要径线,产前检查（antenatal care）,监测胎儿发育和宫内生长环境 监护孕妇各系统变化 促进健康教育与咨询 提高妊娠质量 减少出生缺陷,产前检查的时间与次数,从确诊早孕时开始 首次检查时间应在68周为宜 妊娠2027周+6期间：每4周检查1次 妊娠2835周+6期间：每2周检查1次 妊娠36周后：每周检查1次 共行产前检查911次 高危孕妇酌情增加产前检查次数,EDC（月）=LMP（月）-3（或+9） EDC（日）=LMP（日）+7 实际分娩日期与推算的预产期可能相差12周 例1：LMP2017-5-20，月经周期28天，预产期？ 例2：体外受精胚胎移植（8细胞期and囊胚期）时间为2017-5-28，预产期？,推算预产期,产前检查的时间及内容,产前检查的时间及内容,产前检查的时间及内容,产前检查的时间及内容,健康教育,妊娠后阴道出血的认识和预防 营养和生活方式的指导 补充叶酸0.40.8 mg/d至妊娠3个月 避免接触有毒有害物质 慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物 改变不良的生活习惯及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力 保持心理健康，解除精神压力，预防妊娠期及产后心理问题的发生,腹部检查,视：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等 触：宫高、腹围、四步触诊法 听：胎心,四步触诊法,前三步面向孕妇 第四步面向孕妇足部，孕妇腿呈屈曲状,第一步,双手触摸子宫底部，检查宫底高度 根据宫底高度估计胎儿大小与妊娠周数是否相符 以两手指腹交替轻推分辨宫底处是胎体何部：胎头圆而硬，有浮球感；胎臀软而宽，不规则,第二步,双手置于腹部两侧，一手固定，另一手深按检查，两手交替，仔细分辨胎背（平坦而硬）和胎儿肢体（高低不平可变形）,第三步,右手四指并拢，拇指张开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步鉴别胎头或胎臀，左右推动，以确定是否已衔接 若先露部仍浮动，表示尚未入盆；若已衔接，则胎先露不能被推动,第四步,两手深按于先露部两侧，向骨盆入口方向深按，进一步明确胎先露及先露部入盆程度,胎心的听诊位置,胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚 正常胎心率110-160次/分,骨盆测量,骨盆外测量 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径（出口横径） 出口后矢状径 耻骨弓角度,骨盆内测量 对角径 坐骨棘间径 坐骨切迹宽度,髂棘间径 Interspinal diameter (IS),孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离，正常值为2326cm,髂嵴间径 Intercristal diameter (IC),孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为2528cm,骶耻外径 External conjugate (EC),取左侧卧位，左腿屈曲，右腿伸直 第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为182Ocm,坐骨结节间径（出口横径） Transverse outlet,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.59.5cm,出口后矢状径 Posterior sagital diameter of outlet,坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为89cm 出口后矢状径与坐骨结节间径之和15表示骨盆出口狭窄不明显,耻骨弓角度 Angle of pubic arch,正常值为90，小于80为不正常， 此角度反映骨盆出口横径的宽度,对角径 Diagonal conjugate,为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.513cm， 此值减去1.52m为骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值为11cm。,坐骨棘间径 Biischial diameter,两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm。,坐骨切迹宽度 incisura ischiadica,坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.56cm)为正常，否则属中骨盆狭窄,胎产式、胎方位,32,第二节 胎儿健康状况评估,重点提示,胎心电子监护仪可连续观察和记录胎心率的动态变化，了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。 无应激试验和缩宫素激惹试验是了解胎儿储备能力的一项指标。 无应激试验与超声联合检测胎儿生物物理监测，用以了解胎儿宫内缺氧和酸中毒情况。 胎盘功能检查可以间接了解胎儿宫内健康状况。,确定是否为高危儿,孕龄37周或42周 出生体重 2500g 巨大儿（4000g） 生后1分钟内Apgar评分4分 （8-10分正常；7-4分轻度窒息；4分重度窒息） 产时感染 高危孕产妇的胎儿 手术产儿 新生儿的兄姐有新生儿期死亡 双胎或多胎儿,胎儿宫内情况的监护,妊娠早期：B型超声检查 、超声多普勒法 妊娠中期：宫高、腹围、B型超声、胎心率、胎儿染色体 妊娠晚期：宫高、腹围、胎产式、胎方位、胎心率 胎动计数 胎儿影像学监测及血流动力学监测 电子胎儿监测,胎心率的监测,胎心率基线 一过性胎心率变化 加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续15秒，这是胎儿良好的表现。 减速:是指随宫缩时出现的暂时性胎心率减慢，可分为3种： 早期减速 变异减速 晚期减速,正常胎儿监护,基线：在无胎动和宫缩影响下，10分钟以上的胎心率平均值，正常110160bpm。 适当的宫缩强度下：10min，3次，5次。 变异：正常幅度6-25bpm，摆动频率6次/min 加速：宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续15s，是胎儿良好的表现。 减速：早期减速、变异减速、晚期减速,定义：FHR 基线:在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值； FHR 基线110 160 bpm 为正常,正常胎儿监护,心动过速：FHR160bpm 持续10min以上,心动过缓：FHR110bpm 持续10min以上,基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现,胎儿睡眠周期40分钟,(即无胎动、基线变异5bpm) 一般细变异消失24-48h无治疗-胎儿死亡,胎心率变化的原因,维持胎心率基线的中枢在延髓。交感神经兴奋使胎心加快，副交感神经兴奋使胎心减慢。两者共同维持胎心率平衡 胎动和胎儿躯干受宫缩压力的刺激，兴奋交感神经使胎心加快 胎头受压时颅内压增高，兴奋副交感神经使胎心率下降 宫缩时脐带和胎盘受压使血流暂时受阻，血压升高，刺激颈动脉窦压力感受器，放射性使胎心率下降,胎心加速,对于妊娠32 孕周，正常加速指FH 较基线最大上升15 bpm，持续时间大于15 s，小于2 min。 对于妊娠32 孕周，FH 较基线最大上升10 bpm，持续时间大于10 s，小于2 min。 持续时间在2 10 min 为延长加速，加速时间大于10 min 应考虑为FH 基线变异。,胎心加速,胎儿储备能力良好 与外界刺激、胎儿活动有关,早期减速ED,与宫缩有关 FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时 FHR曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致 持续时间短，恢复快 波峰对波谷 下降幅度50bpm,早期减速ED特点,一般发生在第一产程后期 为宫缩时胎头受压引起 不受孕妇体位或吸氧改变,变异减速VD,胎心率减速与宫缩无固定关系 下降迅速且下降幅度大（70bpm） 持续时间长短不一 恢复迅速,晚期减速LD,与宫缩有关 FHD减速多在宫缩高峰后开始出现 波谷落后于波峰，时间差多在30-60秒 下降幅度50bpm 胎心率恢复水平所需时间较长,晚期减速LD,胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现,宫缩频率,正常的宫缩频率是指在平均30 min 的观察窗中， 10 min 内宫缩不大于5 次。 若10 min 内宫缩大于5 次即为宫缩过频。,正弦波明显可见的平滑的，正弦波型摆动FHR基线图形，频率在每分钟3-5次周期，持续时间大于20 min。,正常型的FHR( 胎心率基线正常，正常的变异，存在加速而没有减速) 预示胎儿氧合很大程度上是正常的。 FHR变异减低伴有下列一种征象视为“不详之兆”。反复晚期减速变异减速严重心动过缓。预示胎儿氧合出现严重障碍，正在或将要发生严重呼吸困难，可能会导致胎儿神经损伤或其他损害甚至死亡。,NST,无应激实验，是指在无宫缩、无外界负荷刺激下对胎儿进行胎心率和宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备能力 根据胎心率基线、胎动时胎心率变化（变异、减速和加速）等分为有反应型NST、可疑型NST和无反应型NST,正常胎儿监护,NST的评估及处理（SOGC指南，2007年）,预测胎儿宫内储备能力,胎儿生物物理监测（Manning评分法）,胎心监护报告单,2008 版NICHD 指南中提出分析胎心监护图形，应综合考虑其体现的基线、变异、加速、减速的情况，将不同的胎心曲线分为3 类，即正常( 类) 、中间型( 类) 、异常( 类) 3 种,报告出来怎么做,如果监护结果符合纳入标准的类，视为正常，对于这类胎心监护 只需后续常规的监测即可 如果类胎心监护图形在后续监测中出现类或类监护图形，则需要相应的临床处理 如果出现的类图形短期内依然无法改善，则必须尽快结束分娩,动脑时间,病历1,病史：24，G2P1 既往史：无 妊娠期：正常，38w 孕期检查，行胎儿监护,病历1,1.基线是多少？ 2.基线的变异如何？ 3.曲线是否有周期性变化？如果有，是何种变化？,分析： 1.胎心率基线为100-110次/分 2.变异为5-15次/分 3.无减速，有一些加速,结局： 定期产前检查,病历二 27 ,G1P0,既往史：无 妊娠期：正常 1周入院，胎动减少3天 轻微宫缩2小时 行CTG,病历2,分析： 1.基线160-165次/分 2.变异-外部监护，因此不够准确，看起来有所减少 3.晚期减速 4.宫缩10分钟1-2次 5.胎儿缺氧 注意胎动减少病史 6.变换孕妇体位 阴道检查了解宫颈扩张程度 如果宫颈条件良好，人工破膜观察羊水情况，并取胎儿血分析 在进行上述操作时做好分娩准备 如果宫颈条件不成熟，剖宫产终止妊娠,结局： 24:00 子宫颈口开大5 人工破膜-羊水有新鲜胎粪污染 应用胎儿头皮电极-结局显示 CTG图像质量受影响 胎儿血取样分析：pH7.09 碱剩余-10 01:48 剖宫产 活产男婴 Apgar评分4/1 8/5 出生体重 3.330kg,胎盘功能测定,胎动 孕妇尿雌三醇值测定 孕妇血清人胎盘生乳素测定,胎盘功能评判,1.胎动 ：12小时10次为正常 2.测定孕妇尿中雌三醇值 正常值:24h尿15mg 警戒值:10-15mg 危险值:10mg